5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

в. его. жизни.. Например,. он. каждый. день. должен. идти. на. работу. через.какое-то.место,.при.прохождении.которого.у.него.неожидан- но.начинается.ПА..Ассоциировав.ее.с. паническим.приступом,.он. начинает.избегать.попадания.в.это.место..Чаще.фобический.страх. при.ПР.касается.таких.мест.и.ситуаций,.в.которых.пациент.боится,.что.он.не.сможет.из.них.свободно.выйти.в.случае.развития.ПА.

Присоединение.агорафобии.может.в.разной.степени.изменить.

дальнейшее.течение.ПР.

Спонтанные. ПА. могут. продолжать. повторяться. в. любых. ситуациях,.несмотря.на.избегающее.поведение.

Возможен.вариант,.когда.повторные.ПА.преимущественно.привязываются.к.фобическим.ситуациям,.а.спонтанно.возникают.редко.

Точно.так.же.как.и.при.первичной.агорафобии,.при.вторичном. ее. характере. пациент. с. ПР. способен. переносить. фобические. си- туации.в.присутствии.доверительно-близкого.лица.без.возникно- вения. ПА.. Точно. неизвестно,. как. присутствие. близкого. человека. помогает.пациенту.справиться.с.этими.ситуациями.

Присоединение. агорафобии. утяжеляет. течение. ПР. в. связи. с.рядом.факторов:

•. снижается.уровень.психосоциальной.адаптации.индивидуума;

•. повышается.вероятность.появления.других.расстройств,.таких.как.депрессия,.злоупотребление.ПАВ;

•. усиливается. фиксация. на. множественных. соматических. симптомах.

6.4. Эпидемиология и коморбидность

Эпидемиология панического расстройства

Распространенность.ПР.в.популяции.в.течение.одного.года.составляет. 2,1. %,. в. течение. всей. жизни. 2,5–3,2. %,. по. другим. данным. —. до. 5,1. %.. Существенно. выше. частота. в. популяции. приступов. паники. без. развития. полной. картины. панического. расстройства.—.9–15.%.

Женщины.болеют.в.2.раза.чаще,.чем.мужчины..Впервые.пани- ческие.приступы.появляются.в.период.детства.—.ранней.взросло- сти..У.мужчин.панические.атаки.могут.возникнуть.и.после.40.лет.

6.5. Этиология и патогенез

Биологические модели

Теория норадренергического гиперразряда и дисфункции голубого пятна

Одно.из.первых.и.ранних.объяснений.этиопатогенеза.паниче- ских.атак.состояло.в.аномальной.активности.бета-адренергической. системы..В.пользу.этой.теории.говорили.исследования,.в.которых. введение. эпинефрина. вызывало. физические. симптомы. тревоги.. Правда,.психических.симптомов.тревоги.не.наблюдалось.

Кроме.того,.в.пользу.бета-адренергической.дисфункции.свиде- тельствовали.эффекты.от.назначения.бета-блокатора.пропраноло- ла..Считалось,.что.прием.пропранолола.оказывал.позитивный.лечебный. эффект. в. виде. уменьшения. частоты. панических. атак. и.интенсивности.тревоги.

Доказательные.исследования.последних.лет.не.выявили.существенного. противопанического. и. анксиолитического. действия. пропранолола.. Введение. даже. блокадных. доз. пропранолола. не.смогло.экспериментально.остановить.углекислотно-индуциро- ванную. паническую. атаку.. Современные. исследования. показали. несостоятельность.теории.адренергического.перевозбуждения.вегетативной.нервной.системы..Эмпирические.клинические.наблюдения. также. подтверждают. тот. факт,. что. у. ряда. пациентов. в.течение.панической.атаки.вообще.отсутствует.повышенная.симпати.чес.кая. .активность.

Дальнейшие.исследования.выявили.нарушения.функции.голубого.пятна..Голубое.пятно.представляет.собой.ядро,.составляющее. часть. ретикулярной. формации,. находящееся. в. стволе. головного. мозга. на. уровне. моста. в. ромбовидной. ямке.. Данное. ядро. имеет. широкие.аксональные.связи.со.многими.отделами.головного.мозга.. Данная. область. содержит. более. 50. %. всех. норадренергических. нейронов.ЦНС..Электрическая.стимуляция.голубого.пятна.у.животных. вызывает. сильную. тревогу.. С. другой. стороны,. удаление. данной.области.приводит.к.значительному.снижению.тревожной. реакции.на.угрожающие.стимулы..В.других.исследованиях.обнаружено,.что.лекарства,.стимулирующие.голубое.пятно.у.животных,.

Теория гипервентиляции

В.этой.теории.предполагается,.что.гипервентиляция.является. основной.причиной.возникновения.панического.расстройства.

В.целом. с. паническими. атаками. ассоциированы. различные. дисфункции. дыхательной. системы. и. нерегулярные. дыхательные. паттерны.. Пациенты. с. ПР. имеют. тенденцию. к. гипервентиляции,.

у.них.выражена.разница.в.дыхательном.объеме.в.обычном.состоянии.и.во.время.ночного.сна.

Описанные. нарушения. подчеркивают. роль. дыхательных. центров. ствола. мозга. в. патогенезе. паники.. Различные. подпороговые. раздражители.могут.активизировать.эти.рецепторы.и.вызвать.гипервентиляционный.синдром.с.симптомами.паники.

Значительная.часть.пациентов.с.данным.расстройством.имеет. признаки.хронической.гипервентиляции..Известно.также,.что.ряд. препаратов,.использующихся.при.лечении.больных.ПР.(альпразо-

лам,.клоназепам),.снижает.чувствительность.эндогенных.СО2-ре- цепторов,. .тем.самым.препятствуя.появлению.панического.приступа.

Вместе.с.тем.теория.гипервентиляции.в.этиологическом.плане. не.получила.эмпирического.подтверждения..При.панических.атаках.гипервентиляция.проявляется.нерегулярно..В.настоящее.время. данная. теория. имеет. в. основном. не. объясняющее,. а. скорее,. терапевтическое.значение..Гипервентиляция.может.использоваться. для. вызывания. пугающих. физических. симптомов. для. их. последующей. когнитивной. переработки. в. рамках. когнитивно-пове- денческой.психотерапии.

Гипотеза гиперсенситивности эндогенных СО2-рецепторов

Контролируемая. гипервентиляция. и. респираторный. алкалоз. обычно. не. провоцируют. приступ. паники. при. ПР.. Однако. вдыхание. 5%-ного. СО2. в. комнатном. воздухе. провоцирует. панический. приступ. примерно. с. такой. же. частотой,. как. и. введение. лактата. натрия. ..В.связи.с.этим.у.пациентов.с.ПР.установлена.повышенная. чувствительность.эндогенных.СО2-рецепторов.

Механизм. индукции. 5%-ного. СО2,. провоцирующего. приступ. паники,.неоднозначный..При.добавлении.СО2.во.вдыхаемый.воздух. у. лабораторных. крыс. возникает. дозозависимое. возрастание.

ГАМК-бензодиазепиновая система

Еще. одна. система,. задействованная. в. этиопатогенезе. паники,. относится. к. ГАМК. (гамма-аминомасляная. кислота)-бензодиазе.- пиновому.рецепторному.комплексу.

Бензодиазепиновые.рецепторы.связаны.с.рецепторами.тормозного. нейротрансмиттера. ГАМК.. Связывание. бензодиазепином. своего. рецептора. способствует. действию. ГАМК,. эффективно. замедляя.нейрональную.передачу..Дисфункция.в.данном.комплексе. может. быть. обусловлена. нарушением. продукции. эндогенного. анксиолитического. лиганда. или. измененной. чувствительностью. ГАМК-рецепторов.

Исследования.последних.лет.основаны.на.использовании.фо- тонно-эмиссионной. компьютерной. томографии. и. позитронноэмиссионной. томографии.. Полученные. в. этих. исследованиях. результаты. показывают. сниженную. способность. к. связыванию. у.бензодиазепиновых.рецепторов.в.гиппокампе.и.префронтальной. коре. в. течение. панического. приступа.. В. других. исследованиях. было. обнаружено. значительное. снижение. уровня. ГАМК. в. коре. затылочных.долей.

Серотонинергическая система

Имеются.данные,.позволяющие.говорить.о.том,.что.серотонинергическая. система. непрямо. модулирует. дисфункциональные. реакции.при.ПР..Прежде.всего,.это.подтверждается.достаточно.высокой.эффективностью.антидепрессантов,.ингибиторов.обратного. захвата.серотонина.в.лечении.пациентов.с.ПР..Предположительно. данные.препараты.способствуют.десенситизации.«тревожной.нейросети». путем. влияния. через. ядра. шва. на. следующие. мозговые. структуры:

•. голубое.пятно.—.подавление.норадренергической.активации;

•. область. околоводопроводного. серого. вещества. —. подавление.фриз/флайт.ответов;

•. гипоталамус.—.подавление.выделения.кортикотропного.ре- лиз-фактора;

•. амигдалярную.область.(возможно).—.подавление.возбужда- ющих.импульсов.от.коры.и.таламуса.

Психофизиологические модели

Психофизиологическая этиопатогенетическая модель (Элерс, Марграф, Шнейдер)

Суть. данной. модели. состоит. в. том,. что. индивид. испытывает. действие.различных.пусковых.факторов,.к.которым.относятся:

•. кофеин;

•. духота;

•. жара;

•. эмоциональное.возбуждение;

•. интоксикация. Эти.пусковые.факторы.вызывают.вегетативные.изменения:

•. сердцебиение;

•. головокружение;

•. озноб. Присущи.и.когнитивные.изменения:

•. нарушения.концентрации.внимания;

•. ускоренное.мышление.

Данные.проявления.воспринимаются.как.угрожающие,.вследствие.чего.возникает.состояние.тревоги,.которая,.в.свою.очередь,. вызывает.другие.физические.и.когнитивные.изменения..Таким.образом,.через.механизм.положительной.обратной.связи.образуется. психофизиологический. замкнутый. круг,. приводящий. к. многократному.усилению.когнитивных.и.вегетативных.симптомов.и.росту.уровня.тревоги..В.конце.концов.многократное.прокручивание. тревожных.импульсов.приводит.к.панической.атаке.

Следует. отметить,. что. особую. значимость. в. формировании. выше. описанного. порочного. круга. имеют. не. столько. сами. внутренние.раздражители,.сколько.особенности.их.восприятия..Дело.

в.том,.что.не.существует.прямого.соответствия.между.этими.раздражителями. и. их. перцепцией.. Авторы. модели. указывают,. что.

в.горизонтальном.положении.человек.воспринимает.свое.сердцебиение.отчетливее,.чем.в.вертикальном..Именно.вследствие.этой. отчетливости.восприятия.нормальное.сердцебиение.может.интерпретироваться.как.угрожающий.симптом.

Знание. данной. модели. определяет. возможные. способы. прекращения.или.преодоления.панического.приступа.путем.включе-