5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

4) жизненные события воспринимаются диффузно, недостаточно дифференцируются;

5) в конечном счете формируется защитное избегание различных повседневных ситуаций.

Модель когнитивного избегания

Вигильная напряженность и озабоченность рассматриваются как умственная форма избегания. Пациенты таким образом избегают образных представлений и подавляют сопутствующие вегетативные реакции. Установлено, что больные ГТР в большей степени склонны к вербально-лингвистическим представлениям, чем к образным.

Конфронтация с образными представлениями угрожающего характера вызывает у них более выраженную психовегетативную активацию, чем конфронтация с их вербальным выражением. В результате такого когнитивного избегания встречи с угрожающими образными представлениями их угрожающий характер становится недоступным когнитивной переработке.

Таким образом, вигильное напряжение блокирует конструктивную обработку тревожных стимулов, обусловливает их избегание и тем самым подкрепляет хроническую озабоченность и тревожность.

Значение стрессовых жизненных событий

Установлено, что вероятность возникновения ГТР достоверно выше у мужчин, у которых в анамнезе в предшествующий расстройству год отмечалось четыре и более критических стрессовых события. Вероятность развития расстройства также высока при наличии одного негативного очень важного события.

Считается, что травматические события в анамнезе повышают уровень личностной тревожности и вигильности. При оценке психосоциальных стрессов у больных ГТР следует иметь в виду, что высокий уровень тревоги сам по себе облегчает воспоминания о травматических переживаниях.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

с более выраженным уровнем тревоги. При этом в анамнезе отмечаются более серьезные проблемы отношений, а во взрослом периоде чаще наступает социальная дезадаптация.

7.6.  Дифференциальная диагностика

Прежде всего дифференциальная диагностика должна проводиться с целью выделения ГТР как самостоятельного психиче­ ского расстройства. Диагноз ГТР не выставляется, если патоло­ гическая тревога имеет отношение к другому психическому расстройству. Здесь следует быть осторожным, поскольку, как уже указывалось выше, ГТР часто сочетается с другими тревожными и аффективными расстройствами. В процессе диагностики необходимо обращать внимание на начало расстройства, особенности динамики и вызываемые расстройством нарушения функцио­ нирования.

Трудности могут быть также связаны с определением степени патологичности тревоги и дифференцировки состояния пациента с «нормальной» тревогой, только более выраженной.

Отличительные особенности ГТР:

•• четко выраженное беспокойство;

•• генерализация тревоги;

•• трудности контроля и совладания;

•• выраженный дистресс и нарушения функционирования. Перечислим психические расстройства, с которыми часто при-

ходится дифференцировать генерализованное тревожное расстройство:

1. Тревожный синдром при депрессии. 2. Повторяющиеся панические атаки и тревога ожидания. 3. Социальная фобия.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство (симптомы вигильности).

5. Обсессивная тревожность. 6. Ипохондрическое расстройство.

7. Параноидная тревога, ассоциированная с психотическим расстройством или расстройством личности.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

116 Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство

Давно установлено, что пациенты с хроническим состоянием тревоги довольно хорошо реагируют практически на все препараты ряда бензодиазепинов. Существуют данные, что бензодиазепины лучше действуют на физические симптомы тревоги, тогда как антидепрессанты эффективно воздействуют на психические.

В целом бензодиазепины переносятся лучше антидепрессантов. Среди побочных эффектов отмечаются только сонливость и заторможенность. Однако длительный прием данных препаратов может вызывать нежелательные явления, которые могут усугубить хроническую тревогу: привыкание, зависимость. Вместе с тем обзоры литературы показывают, что в большинстве случаев пациенты с хронической генерализованной тревогой эффективно проходят терапию бензодиазепинами без указанных побочных эффектов. Проблемы могут возникать в процессе отмены транквилизаторов. В случае резкой или быстрой отмены даже после двухнедельного приема бензодиазепинов вероятно наступление ребаунд-эффекта (синдрома отмены), который проявляется возрастанием интенсивности симптомов тревоги.

Прогностические факторы (предикторы) прекращения приема бензодиазепинов без синдрома отмены:

•• низкие начальные дозировки;

•• нетяжелые симптомы тревоги;

•• менее выраженная хронизация тревоги.

Техника отмены бензодиазепинов при лечении ГТР состоит в том, что за месяц до предполагаемого снижения дозировок перевести пациента на прием антидепрессанта или небензодиазепинового транквилизатора (гидроксизин, буспирон). По истечении одного месяца следует начать ступенчатое снижение дозировок бензодиазепина в течение 4–6 недель до полной замены.

Буспирон

Данный препарат не зарегистрирован в Республике Беларусь, однако в других странах он активно применяется. Буспирон — агонист 5-НТ1А-рецепторов. Он не относится к группе бензодиазепинов, но в лечении ГТР обладает эффективностью, близкой к этой группе. По сравнению с бензодиазепинами буспирон не имеет по-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ности имипрамина. Однако вследствие худшей переносимости и побочных действий ТЦА-антидепрессанты практически не применяются в длительной терапии ГТР.

Другие препараты в лечении ГТР

Помимо бензодиазепиновых транквилизаторов и антидепрессантов, в ряде исследований в терапии пациентов, страдающих ГТР, применялись следующие препараты:

•• пропранолол (адренергический блокатор, может применяться при выраженном ощущении сердцебиения и дрожи);

•• атипичные нейролептики: оланзапин, рисперидон, зипрасидон обладают определенным эффектом у части пациентов с резистентностью к транквилизаторам и антидепрессантам;

•• антиглутаматэргический агент рилузола и селективного ингибитора обратного захвата ГАМК-тиагабина;

•• прегабалин — новый транквилизатор, кальций-связываю- щий аналог ГАМК (эффективен в дозе 150–600 мг/сут; терапевтический ответ наступает достаточно быстро и по выраженности сравним с эффектом от бензодиазепинов; хорошо переносится, побочные эффекты в виде головокружения и сонливости наблюдаются при высоких дозах).

Психотерапия

Цели психотерапевтического вмешательства при ГТР — пре­ имущественно когнитивные симптомы:

•• чрезмерная склонность к восприятию угрозы;

•• ожидание маловероятных катастрофических событий;

•• дефицит способности к принятию решения в ситуации не­ определенности и противоречивости;

•• вигильность;

•• симптомы вегетативного возбуждения.

Среди методов психотерапии наиболее часто применяются:

•• когнитивно-поведенческие техники;

•• релаксационные методы;

•• психодинамическая психотерапия.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство

8.1.  Общая характеристика и особенности ОКР

Основные клинические феномены обсессивно-компульсивно­ го расстройства (ОКР):

•• обсессии (навязчивые интрапсихические проявления);

•• компульсии (навязчивые действия).

Обсессивные проявления нередко встречаются и в популяции здоровых. Однако в отличие от «нормальных» навязчивостей обсессивные мысли при ОКР характеризуются следующими чертами:

•• значительно большей интенсивностью и длительностью;

•• негативным влиянием на общее психологическое и социальное функционирование;

•• выраженным сопротивлением этим обсессиям со стороны самого индивида.

Существуют клинические нарушения, которые по форме проявлений похожи на обсессии и компульсии. Такие нарушения наблюдаются при двух психических расстройствах:

•• аддиктивных расстройствах — зависимостях; симптоматология аддикций включает одни и те же повторяющиеся действия, поскольку посредством их субъект реализует патологическую потребность в зависимости (переедание, алкоголизация, компьютерные игры, игровые автоматы и т.д.), однако эти действия не являются обсессиями, так как для субъекта они носят желательный эго-синтонный характер;

•• аффективных расстройствах — депрессиях; депрессивный субъект фиксирован на пессимистических мыслях, часто думает об одном и том же; подобные состояния не относятся к обсессиям, потому что они наполнены переживаниями, носят личностно значимый характер.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/