5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf8.8. Диагностика и дифференциальная диагностика |
141 |
|
|
|
|
По.данным.лонгитюдного.исследования,.проведенного.в.Швеции. с. 1950. по. 1990. годы,. после. наступления. 40-летнего. возраста. более.чем.80.%.пациентов.отмечают.улучшение.состояния..Среди. них. почти. половина. полностью. или. практически. полностью. выздоравливает.
Предикторы.неблагоприятного.исхода:
•. раннее.начало;
•. быстрая.хронизация;
•. длительное.течение.расстройства;
•. низкий.уровень.социального.функционирования;
•. наличие.как.обсессий,.так.и.компульсий;
•. высокая.частота.компульсий;
•. шизотипические. проявления,. «магические». симптомы. при. недостаточном.инсайте;
•. ритуалы.в.виде.мытья;
•. предыдущие.госпитализации;
•. избегающее.поведение;
•. пограничный.тип.личности;
•. смешанное.расстройство.личности;
•. неполноценный.инсайт. Наличие.симптомов.накопительства.обусловливает.резистент-
ность. к. фармакологическому. лечению. и. когнитивно-бихевио.- ральной.психотерапии.
8.8. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика
Диагностика. ОКР. основана. на. оценке. наличия. обсессивных. и. компульсивных. симптомов,. которые. вызывают. выраженный. дистресс,. наблюдаются. достаточно. длительное. время,. негативно. влияют.на.социальное.функционирование.и.трудоспособность.
Коморбидность. возможна. со. всеми. психическими. расстройствами..В.коморбидных.случаях.для.постановки.диагноза.ОКР.необходимо,. чтобы. обсессивно-компульсивные. симптомы. носили.
142 Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство
первичный характер и не были вторичными по отношению к другим расстройствам.
Дифференциальная диагностика
Чаще всего ОКР приходится дифференцировать со следующими психическими расстройствами:
•• шизофренией;
•• депрессией;
•• фобиями;
•• паническим расстройством.
Рассмотрим принципы дифференциальной диагностики с перечисленными расстройствами.
Шизофрения
В ряде случаев ОКР приходится дифференцировать с клиническими проявлениями шизофрении. Сходные признаки обусловлены наличием хронического выраженного снижения психосоциального функционирования и трудоспособности.
Трудности может вызывать дифференцировка обсессий загрязнения с бредовыми идеями отравления. В отличие от бредовых идей обсессии переживаются как чуждые (эго-дистоничны), но возникающие внутри ума субъекта, к тому же они вызывают выраженное сопротивление. Бредовые идеи индивид не стремится подавить, они воспринимаются как привнесенные извне. Сходство с бредовыми идеями обсессиям придает еще неполноценность инсайта. Установлено, что в 12 % случаев обсессии могут трансформироваться в бредовые идеи.
Лонгитюдные исследования показывают, что при ОКР отсутствует повышенный риск развития шизофрении. Оба расстройства могут сочетаться друг с другом вне патогенетической зависимости.
Депрессия
Обсессивно-компульсивное расстройство часто сопровождается депрессивными переживаниями. Если депрессивные симптомы отличаются значительной выраженностью, то могут возникать трудности дифференцирования ОКР и депрессии со вторичными обсессивными симптомами. В ряде случаев при депрессии возни-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.8. Диагностика и дифференциальная диагностика |
143 |
|
|
|
|
кают.обсессивные.мысли.с.агрессивным.содержанием.и.обсессивные.пессимистические.размышления..Дифференциальная.диагностика. в. этих. случаях. должна. основываться. на. определении. первичности.симптомов.
В.случае.ОКР.обсессивные.симптомы.возникают.первично,.до. депрессивных.симптомов..Нередко.появление.обсессий.вызывает. не.подавленность,.а.удивление.и.эмоциональный.шок.вследствие. их.необычности.и.чуждости.
В. случае. наличия. первичной. депрессии. обсессивные. симптомы. присоединяются. на. пике. депрессивных. переживаний.. Еще. одно. отличие. состоит. в. том,. что. депрессивные. размышления. содержательно. относятся. к. прошлым. событиям,. которые. пациент. воспроизводит. в. своем. сознании. снова. и. снова,. вызывая. у. себя. чувство.вины..Обсессивные.мысли.при.ОКР.относятся.не.только. к.прошлым,.но.и.к.настоящим,.и.к.будущим.событиям.
Фобии
По.клинике.фобии.особенно.близки.обсессивным.проявлениям,. поскольку. они. тоже. носят. повторяющийся. характер.. Кроме. того,. фобические. страхи. могут. содержательно. напоминать. обсессивные.мысли..Сходство.касается.и.других.клинических.аспектов:
•. наличия.избегающего.поведения;
•. выраженной. тревожной. реактивности. по. отношению. к. отдельным.стимулам;
•. положительным.ответом.на.практически.одно.и.то.же.лечение;
•. чрезмерным.уровнем.тревоги.
Однако. на. диагноз. ОКР. может. указывать. меньшая. выраженность.избегающего.поведения.при.встрече.с.внешними.тревожными. стимулами.. В. случае. ОКР. избегание. заменяется. компульсивными.ритуалами..Также.при.ОКР.отмечаются.эмоции.отвращения,. смешанные. с. тревогой,. в. то. время. как. при. фобиях. наблюдается. чистый.страх.
Паническое расстройство
В. динамике. течения. ОКР. у. некоторых. пациентов. возникают. тревожные. состояния,. которые. они. могут. описывать. как. состоя- ния.паники..Такие.эпизоды.—.вовсе.не.панические.атаки..Они.раз-
144 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
виваются на пике наплыва обсессий и представляют собой состояния тревожной ажитации, когда пациент не может справиться
собсессивными симптомами и ему кажется, что он сходит с ума.
Вотличие от панического расстройства при ОКР дифференциальным признаком является вторичный характер тревожных приступов, отсутствие спонтанности на фоне обычного самочувствия. Следует отметить, что при ОКР имеется повышенная комор бидность с паническим расстройством. В этом случае панические атаки могут происходить вне зависимости от обсессивной симптоматики.
8.9. Лечение
Биологическая терапия
Терапия кломипрамином
Кломипрамин длительное время являлся препаратом номер один в лечении ОКР. Это антидепрессант двойного действия: высокопотентный ингибитор обратного захвата серотонина и слабый ингибитор обратного захвата норадреналина.
Эффекты кломипрамина более всего изучены при ОКР. В дозировках 200–250 мг/сут прием этого антидепрессанта способствует уменьшению обсессивно-компульсивной симптоматики в 40–60 % случаев. Актуальность клинического эффекта кломипрамина подчеркивается низкой подверженностью пациентов с ОКР действию эффекта плацебо.
Схема лечения кломипрамином включает следующие этапы и принципы:
•• назначение начальных доз — 25 мг/сут на ночь;
•• каждые четыре дня доза повышается на 25 мг, либо доза может повышаться еженедельно на 50 мг;
•• максимальная терапевтическая доза составляет 250 мг/сут;
•• если пациент вследствие побочных эффектов плохо переносит максимальную дозу, наращивание дозировки останавливается на уровне 150–200 мг/сут.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.9. Лечение |
145 |
|
|
|
|
Клинический. эффект. развивается. медленно.. Максимальная. эффективность. кломипрамина. отмечается. в. период. 5–12. недель. лечения..Наиболее.частые.побочные.эффекты:.сухость.во.рту,.тремор,.сонливость,.тошнота,.задержка.эякуляции.
Кломипрамин. эффективен. при. всех. формах. ОКР.. Он. уменьшает. интенсивность. в. равной. степени. как. обсессий,. так. и. компульсий..В.этом.контексте.следует.отметить,.что.психотерапевтическая.интервенция,.как.правило,.эффективна.только.в.отношении. обсессий.
Другие антидепрессанты СИОЗС
Отмечена.клиническая.эффективность.других.антидепрессантов.СИОЗС.
Флуоксетин. эффективен. в. дозах. 20–60. мг/сут,. в. том. числе. у.детей.и.подростков.
Флувоксамин. эффективен. в. максимальной. дозе. 300. мг/сут.. У. детей. и. подростков. клинический. эффект. достигается. в. дозах. 50–200.мг/сут..Среди.побочных.эффектов.наблюдаются.слабость. и.бессонница.
Сертралин.эффективен.в.дозе.50–200.мг/сут..При.детских.ва- риантах.ОКР.результат.был.выражен.у.детей.и.подростков.в.воз- расте.6–17.лет.в.дозах.до.200.мг/сут.и.развивался.примерно.в.42.%. после.12.недель.терапии..Среди.побочных.эффектов.у.детей.и.подростков.наблюдаются.возбуждение,.бессоница,.тошнота.и.тремор.
Циталопрам.эффективен.в.дозировках.20,.40.и.60.мг/сут..Наиболее.выраженный.эффект.достигался.в.максимальной.дозе.
Пароксетин. эффективен. в. дозах. 40–60. мг/сут;. венлафаксин,. селективный.ингибитор.обратного.захвата.серотонина.и.норадре- налина,.—.в.дозе.225.мг/сут.
Выбор антидепрессанта
Среди. всех. перечисленных. антидепрессантов. как. у. взрослых,. так.и.у.детей.первое.место.по.эффективности.занимает.кломипра- мин..Недостаток.кломипрамина.—.худшая.по.сравнению.с.други- ми. СИОЗС. переносимость. из-за. холинергического. действия.. В.связи.с.этим.в.фармакотерапии.ОКР.существует.такое.правило:.
146 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
сначала следует проводить терапию по крайней мере двумя антидепрессантами СИОЗС, в случае если не будет получен терапевтический ответ при их приеме, можно планировать назначение кломипрамина.
Фармакологические комбинации и дополнительные препараты
Большинство пациентов в той или иной степени реагируют на назначение препаратов первого выбора. Однако для достижения оптимального эффекта часто необходимо назначение дополнительных препаратов. В качестве дополнительной фармакотерапии к антидепрессантам СИОЗС или кломипрамину назначается:
•• клоназепам;
•• атипичные нейролептики;
•• буспирон (за рубежом);
•• глутаматергические агенты.
Эффекты от приема дополнительных препаратов не обладают такой выраженностью, как результаты от препаратов первой линии лечения, за исключением клоназепама.
Клоназепам. Как дополнительный препарат эффективен в 40 % случаев. Его назначение рекомендуется в случае резистентности к монотерапии кломипрамином и при высоком уровне тревоги.
Нейролептики. Нередко применяются в терапии ОКР как вспомогательные средства. Еще в 1990-х гг. были отмечены эффекты нейролептиков в терапии коморбидных форм ОКР.
Пимозид был эффективен в комбинации с флувоксамином при терапии ОКР, коморбидного с шизотипическим или тикозными расстройствами. Также был отмечен положительный результат от назначения галоперидола.
В последние годы основные дополнительные препараты из группы антипсихотиков — это атипичные нейролептики. В настоящее время данные препараты участвуют в терапии ОКР независимо от коморбидных расстройств в связи с продемонстрированным клиническим эффектом в контролируемых исследованиях.
Атипичные нейролептики добавляются к лечению ОКР при наличии интенсивных образных обсессий.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.9. Лечение |
147 |
|
|
|
|
Отмечена. эффективность. рисперидона. в. дозе. 3. мг/сут. в. 40– 60.%.случаев.
Оланзапин.оказался.менее.эффективным..В.исследованиях.его. дозировка.составляла.10.мг/сут,.и.около.15.%.пациентов.прекра- тили.прием.из-за.побочных.действий.
Кветиапин.показал.эффект.в.50–60.%.случаев.
В. отношении. назначения. клозапина. получены. противоречивые.данные.
В.целом.атипичные.нейролептики.характеризуются.умеренной. эффективностью. и. их. рекомендуется. добавлять. к. лечению. пациентов.с.ОКР.в.случае.резистентности.к.лечению.антидепрессантами.СИОЗС.
Другие препараты.. Бета-блокатор. пиндолол. в. дозе. 2,5. мг. 1.раз.в.сутки.обнаружил.достаточно.высокую.для.дополнительного.препарата.эффективность.в.уменьшении.симптомов.ОКР.
Предварительные.данные.показывают.перспективность.добавления. к. основной. терапии. антиглутаматергического. фактора. рилузола.в.дозе.50.мг.2.раза.в.день.
Комбинированная фармакотерапия
В.качестве.комбинированного.лечения.используются.комбинации.кломипрамина.с.другими.антидепрессантами.СИОЗС..Такая. комбинация.позволяет.уменьшить.дозировки.кломипрамина.и.тем. самым.обеспечить.его.лучшую.переносимость.
Также. кломипрамин. рекомендуется. добавлять. к. монотерапии. антидепрессантом.СИОЗС.в.терапии.резистентных.форм.ОКР.
Терапия резистентных форм ОКР
В. резистентных. случаях. применяются. следующие. способы. и.формы.терапии:
•. внутривенная. пульс-терапия. с. инъекционной. формой. кломипрамина;
•. плазмофорез. и. внутривенное. введение. иммуноглобулина. при.стрептококково-аутоиммунных.формах.ОКР.у.детей;
•. транскраниальная.магнитная.стимуляция;
•. нейрохирургическое.вмешательство.
148 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
Нейрохирургическое лечение
Оперативное лечение ОКР применяется в отдельных случаях с тяжелой симптоматикой и резистентностью к фармакотерапии.
Нейрохирургическое вмешательство включает рассечение поясной извилины, повреждение правого переднего края внутренней капсулы. Эффект от хирургического лечения составляет 20–40 %.
В последние годы в качестве замены нейрохирургического лечения резистентных случаев ОКР перспективное значение имеет стимуляция глубинных центров головного мозга.
Длительность фармакотерапии
Обсессивно-компульсивное расстройство относится к расстройствам, требующим длительного курса лечения. Рекомендованная длительность курса лечения антидепрессантами составляет не менее одного года. При этом дозировки препаратов должны быть эффективно терапевтическими для данного расстройства.
Психотерапия
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ)
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия отличается достаточно высокой эффективностью при ОКР. Психотерапия включает две основные группы техник:
1)экспозиционное процедуры, цель которых состоит в снижении тревоги, связанной с обсессиями;
2)техники предупреждения реакции, направленные на снижение частоты компульсивных ритуалов и обсессивных мыслей.
Экспозиция. Техники экспозиции варьируют в зависимости от
степени тяжести симптомов и состояния пациента. Применяется систематическая десенситизация. Длительность выдержки может быть от кратковременной, реализуемой в воображении пациента, до длительной с наводнением реальными стимулами. Цель экспозиционной психотерапии — обучение пациента выдерживать дискомфорт с последующим его затуханием при переживании обсессий. Даются домашние экспозиционные задания. Важным в этом
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.9. Лечение |
149 |
|
|
|
|
случае.является.регулярное.их.выполнение..Учитывая,.что.эти.задания. сопровождаются. дискомфортом,. пациент. может. выполнять. их. поверхностно,. нерегулярно. или. вообще. оставить. их.. Здесь. важная. роль. близких. из. семейного. окружения,. которые. могли. мотивировать.пациента.к.выполнению.упражнений.и.оказывать.поддержку.
Предупреждение реакции..Техники.предупреждения.реакции. ставят. своей. целью. отучить. пациента. следовать. ритуальным. и.компульсивным.паттернам..Сначала.работа.направлена.на.обучение.задержке.выполнения.ритуалов,.отсрочиванию.компульсий.. Далее.вырабатывается.способность.вообще.блокировать.компульсивные.и.ритуальные.действия.
ERPтерапия. Наибольшую. эффективность. имеет. комбина- ция.экспозиционных.и.предупреждающих.техник.(ERP-терапия).. В.этом.случае.терапевтическое.воздействие.осуществляется.на.все. клинические. звенья. расстройства:. тревогу,. обсессии,. компульсии. и.ритуалы..Эффективность.комбинированной.когнитивно-бихевио.-. ральной.психотерапии.превышает.эффективность.отдельно.техни- ки.экспозиции.и.техники.предупреждения.реакции.в.2–3.раза.
ERP-терапия.обнаруживает.эффективность.в.50.%.случаев.при. лечении.детей.и.подростков,.страдающих.ОКР.
После. редуцирования. симптомов. ОКР. пациенты. нуждаются. в.длительной.поддерживающей.КБТ.в.течение.нескольких.лет.
Предикторы. низкой. эффективности. КБТ. —. наличие. депрессии,.выраженная.тяжесть.симптомов,.длительное.течение,.низкая. мотивация.к.психотерапии.
Другие техники КБТ.. Кроме. техник. экспозиции. и. предупреждения.в.психотерапии.используются.другие.когнитивные.методики:
•. когнитивное.переформулирование;
•. парадоксальная.интенция.
Когнитивное переформулирование. касается. переосмысления. и. изменения. восприятия. патогенетически. важных. аспектов:. восприятия. опасности,. оценки. катастрофических. событий,. тревоги. ожидания,. чрезмерной. ответственности,. слияния. мысли. и. действия,.иррациональности.и.нелогичности.обсессивных.мыслей.
Парадоксальная интенция. (техника,. предложенная. экзистенциалистом,. основателем. логотерапии. В.. Франклом). с. успехом. применяется. в. КБТ.. При. ОКР. пациента. обучают. намеренно. вы-
150 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
зывать обсессивные симптомы. Особенно эффективна парадоксальная интенция в случае выраженного стремления пациента подавить возникающие обсессии.
Психообразовательные программы
Особую роль в психосоциальной помощи пациентам с ОКР играют психообразовательные мероприятия, проводимые с близкими и родственниками пациентов, которые могут вовлекаться в ритуалы и компульсии больных. Очень важно, чтобы их поведение было направлено не на подкрепление, а на угасание симптомов расстройства.
Психодинамическая психотерапия
Обсессивно-компульсивные симптомы довольно часто связаны с символическим содержанием и психодинамическими процессами. Однако подверженность пациентов психоаналитическому вмешательству достаточно низкая.
Психодинамическая психотерапия, как и другие эксплоративные направления психотерапии, могут быть полезными в лечении ОКР у мотивированных пациентов. Некоторые пациенты могут испытывать желание и стремление к исследованию и осознанию бессознательных конфликтов и комплексов, лежащих в основе симптомов и личностных обсессивно-компульсивных проявлений. Однако такая мотивация не типична для пациентов с ОКР. Связано это с тем, что психодинамическое или другое эксплоративное вмешательство так или иначе способствует деструктуризации внутренного опыта, что не согласуется с выраженной установкой на структурирование реальности и защитными механизмами при данном расстройстве.
Поддерживающая психотерапия
Поддерживающая психотерапия обязательно должна проводиться наряду с фармакотерапией и психотерапевтической интервенцией. Поддержка сопряжена с рациональной психотерапией, работой с инсайтом, убеждениями пациента, адаптацией его к тревожным и обсессивным переживаниям.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/