5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / galankin_narkologicheskaia_profilaktika

В первой части книги представлены основные понятия о наркологической профилактике,

ЧАСТЬ I дан анализ состояния проблемы и указаны пути их решения, а также приведены рекомендации по домедицинской и первой

медицинской помощи во время рейса

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Информационная надёжность головного мозга

Окружающий мир чрезвычайно изменчив и требует своевременных поведенческих реакций человека. Эту функцию обеспечивает головной мозг. Он должен одновременно отражать происходящее в окружающем мире, учитывать прошлый опыт и создавать прогноз на будущее, чтобы быстро и целенаправленно приспособить поведение человека. Кроме внешнего поведения мозг регулирует многие внутренние процессы (например, частоту сердцебиения, работу желез внутренней секреции, обменные процессы, сокращение мышц и пр.).

Самое большое преимущество человеку дает возможность предвидения ситуации, чтобы реагировать на нее с упреждением. Заблаговременное предвидение позволяет подготовить необходимые средства, силы и информационное обеспечение, чтобы применить их в нужное время, в нужном месте и справиться даже с такими обстоятельствами, которые иначе были бы непреодолимы. Принцип опережающего отражения действительности описал ученик И.П. Павлова физиолог Петр Кузьмич Анохин в созданной им «теории функциональных систем»1. Согласно данной теории центральная нервная система (ЦНС) приспособилась выявлять самые ранние предвестники пока ещё не наступившего, только приближающегося события. Даже самые слабые, порой едва различимые сигналы о надвигающемся событии часто намного полезнее для своевременного принятия мер, чем борьба с неожиданно налетевшей стихией. Так, чуть различимые на горизонте облака могут быть сигналом приближающегося шторма, хотя он еще не скоро достигнет корабля. Преимущество будет

9

иметь тот человек, головной мозг которого сможет лучше распознавать самые ранние, а, чаще всего, и самые тонкие, порой, казалось бы, неуловимые связи между прошлым, настоящим и будущим. Чем точнее оперирует информацией человек, тем больше ему представляется выгодных путей и времени для приспособления грядущих изменений окружающего мира к своим нуждам.

Чтобы человек чутко, безошибочно и без неожиданных сбоев отражал окружающий мир, эволюция надежно изолировала деятельность головного мозга от огромного количества случайных помех, которые могли бы мешать его нейронам оперировать слабыми, но часто самыми полезными сигналами. Природа превратила головной мозг в наиболее защищенный и «привилегированный» орган. Он помещен в прочной, закрытой со всех сторон черепно-мозговой коробке, где в постоянной среде в полувзвешенном состоянии «плавает» в специально продуцируемой спинно-мозго- вой жидкости, заполняющей все свободные пространства.

Следующим важным приспособлением головного мозга, обеспечивающим информационную деятельность, является использование знаковости. Центральная нервная система способна легко распознавать и сравнивать между собой огромное количество свойств предметов и явлений, потому что она превращает все отраженные свойства в знаки. Известно, что знаком является не само свойство предмета, а любой другой материальный предмет, который воспроизводит в себе первый, и таким образом передает с его помощью сведения. Самыми распространенными знаками для центральной нервной системы являются электрические сигналы. Они формируются, начиная с нервных рецепторов.

Воспринимая действия раздражителя, например звуковой волны, рецепторы возбуждаются и передают возбуждение дальше в центральную нервную систему в форме сложных электрических импульсов. Эволюция изобрела разнообразные специализированные рецепторы, воспринимающие самую разную информацию. Рецепторы, подобно особым фильтрам, отбирают лишь специфические для них раздражители (например, реагируя только на световой, вкусовой или звуковой раздражители). Поэтому удар по глазу человек может воспринимать как вспышку света. Некоторые рецепторы объединены в отдельные органы чувств, где сигналы подвергаются обработке по специально заданной программе (например, орган слуха из звукового сигнала выделяет низкие и высокие звуковые частоты). После того, как все воспринимаемые сигналы превращены в знаки (перекодированы), они становятся электрическими импульсами различной частоты и конфигурации. Подготовленные таким образом сведения, попадают по нервным проводящим путям на нейроны головного мозга, ко-

10

торые работают согласованно друг с другом и проводят окончательный анализ сигналов. Знаковость унифицирует работу анализаторов, что позволяет легко сопоставлять друг с другом самые различные и казалось бы далекие явления.

Знаковая система в головном мозгу настолько унифицирована, что может легко перекодироваться из одной формы в другую, например, превращать в речь в изображения и буквы. Информационные знаки передаются не только с помощью слов или письма, но и с помощью мимики, выразительных движений, эмоционально насыщенных поз. Универсализация знаков позволяет устанавливать связи между людьми. Таким образом, за счет универсализации знаковой системы знания приобретают собственную жизнь. Например, яркие описания в литературном произведении чувственной стороны предметов и явлений вызывает ассоциации с уже имеющимися у человека знаниями и даже формирует фантастические образы (образ дракона, феи и пр.).

Кто-то переживает свои психические процессы очень ярко и насыщенно, переживания других даны в более спокойных тонах. Часто восприятие зависит от особенностей сложившихся знаний, от мировоззрения. Это позволяет открывать в рядовых предметах новое содержание, иной смысл (человек, отстаивающий честь страны, воспринимает национальный стяг иначе, чем штуку ткани того же цвета на прилавке продавца).

Таким образом головной мозг получает и накапливает огромное количество информации. На протяжении обучения он все точнее сопоставляет друг с другом различные сведения об одном и том же предмете.

Как записывается и запоминается в нейронах знаковая система, мы до конца не знаем, но известно, что извещения передаются на свои конечные точки отражения, которыми являются полинуклеотидные цепи, образующие, например, цепи хромосом, хранящие генетический код. Из множества знаков в голове у человека складываются знания, в которых зафиксирован огромный объем как осознаваемой, так и неосознаваемой информации. Поэтому знания можно рассматривать как фиксированную в знаках реальность.

Результатом работы одних из механизмов ЦНС является ощущение, то есть отражение рецепторами отдельного свойства предмета (например, этот предмет – твердый, оранжевый), другие механизмы устанавливают конкретные связи между этими свойствами, формируя целостный образ предмета (например, твердый и оранжевый – апельсин). Но на этом единство мировосприятия не оканчивается. Так как центральная нервная система работает постоянно (отключаясь лишь на сон), то информация хранит свою временную последовательность в памяти, устанавливая хро-

11

нологическую цепь событий (например, апельсины сначала росли на дереве, а потом их продали в магазине). Кроме того ЦНС устанавливает смысловое содержание предмета, то есть его причинно-следственные связи с другими предметами и явлениями (апельсин содержит питательные вещества, сок, витамины и семечки, это привлекает животных поедать плоды и рассеивать семена этого дерева, что в итоге создает смысл плода апельсина, а именно – продолжение существования данного вида растения). Таким образом высоко согласованная обработка сигнала, поступающего от предмета, проводит его многогранную оценку с помощью сравнения со знаковой системой, имеющейся у человека.

Часть знаковой системы в переживаниях человека воспринимается как чувственный компонент, свидетельствующий об отражении непосредственных свойств окружающего мира, а часть – как смысловой, при- чинно-следственный компонент, являющийся результатом сопоставления информационных связей.

Чувственный компонент не вызывает сомнений у человека и переживается как продукт прямой связи с окружающим миром. Чувственный компонент свидетельствует о том, что воспринимаемые сигналы прошли по естественным путям их поступления и обработки, начиная от рецептора и до анализаторов ЦНС. Например, больной человек, испытывающий чувственные галлюцинации, возникающие вследствие поражения головного мозга, воспринимает их в той или иной мере как данность, существующую независимо от его воли. Это можно сравнить с фантомными болями, когда у человека нет конечности, но боль от сдавливания и раздражения рубцом остатка нервного волокна, проходящего по культе, передается в головной мозг, создавая проекцию в области несуществующей конечности. Человек ощущает реальные боли в “пальцах” отсутствующей кисти руки. Подобно этому, наркотик, действуя непосредственно на клетки головного мозга, вызывает переживание повышенного настроения, тем самым создавая чувственный компонент опьянения. Для опьяневшего человека обычная обстановка становится неадекватно веселой. Кроме наркотика повышенное настроение можно создать, например, непосредственно раздражая отдельные участки головного мозга электрическими сигналами через вживленные электроды.

С помощью смыслового компонента, устанавливающего причинно-следс- твенные связи, человек, принявший наркотик, чаще всего понимает, что состояние веселья связано с приемом одурманивающего вещества. Но понимание умом обманчивости пьяной эйфории не освобождает человека от ощущения, что восприятия очень приятны. Например, пациент, рассказывая об алкогольном опьянении, сообщает о хорошей, приятной компании, где

12

было весело. При наводящих вопросах пациент уточняет, пользуясь уже метафорическим оборотом речи, что было «как бы» хорошо и весело, но компанию приятной назвать нельзя, да и окружающая обстановка была скорее тревожной, требующей концентрации внимания, а не расслабления. Если вы продолжите опрос, то пациент сможет обратить внимание на то, что его действия и поступки компании были недостаточно правильными, но в тот момент они воспринимались иначе, чем того заслуживали.

Все необходимые вещества доставляют к головному мозгу кровеносные сосуды. Эти сосуды снабжены специальным барьером (гематоэнцефалическим), который избирательно пропускает свободно циркулирующие в общем кровотоке вещества. Так через кровь в головной мозг поступают биологически активные вещества, называемые гормонами (гормон < греч. hormonaō – привожу в движение, побуждаю). Гормоны настраивают деятельность нейронов, такой вид регулировки через кровь называется нейрогуморальным.2 Например, половые гормоны повышают восприимчивость человека к сексуальным знакам и стимулам, а недостаток половых гормонов патологически снижает половое влечение. Если в кровь с помощью системы внутривенного вливания вводить слабый раствор норадреналина, то данный человек почувствует безотчетную тревогу и страх. При острой потере крови объемом 1–2,5 л человек ощущает нарастание беспокойства, страха, чувство надвигающейся катастрофы, самой частой жалобой является: «Я чувствую себя ужасно».3 Тревогу и страх человек начинает испытывать при недостатке кислорода в крови. Поэтому поддержание точных пропорций как самой циркулирующей крови, так и биологически активных веществ, в ней крайне важно для создания постоянства внутренней среды, в которой нейрон должен наиболее точно выполнить свои специфические (в данном случае психические) функции. Гематоэнцефалический барьер легко преодолевается многими психоактивными веществами. Поэтому при их попадании в организм возникает изменение тонкой настройки работы нейронов.

Все механизмы, направленные на защиту анатомической и физиологической стабильности головного мозга от случайных помех, структурно закреплены эволюцией. Максимальная изоляция головной мозга от случайных помех, поддержание внутреннего постоянства (гомеостаза – < греч. homoios – подобный + греч. stasis – стоящий, неподвижный) в организме и в головном мозгу обеспечивает точную настройку нейронов, подобно идеальной настройке звучания струн сложного музыкального инструмента. Данную настройку нейронов можно сравнить также с гироскопом, сохраняющим заданную ось, относительно вращения собственного маховика, несмотря на всевозможные изменения в направле-

13

нии движения всего прибора. Так, благодаря гироскопу ракета приобретает в пространстве собственную, устойчивую систему координат, на которой чутко отражаются все векторы движения ракеты, для того чтобы своевременно реагировать на всевозможные изменения в направлении полета, не терять ориентировку и не сбиваться с цели. Так и деятельность нейронов протекает в стабильных окружающих головной мозг условиях. Но любое несанкционированное изменение эталонных условий существования нейрона в головном мозгу нарушает точность его специфической деятельности и может вызвать отклонения в психической сфере человека.

По отношению к наркотикам головной мозг человека беззащитен. В организме человека нет специальных ферментов, разрушающих наркотики, они свободно проникают через защитный гематоэнцефалический барьер и быстро достигают непосредственно нейронов головного мозга. Поэтому достаточно долей грамма вещества, чтобы вызвать интоксикацию, то есть опьянение.

Бытующее у некоторых людей ожидание, что эволюционный отбор сделает человека неуязвимым для наркотиков, следует расценивать, как вредное заблуждение.

У некоторых людей даже небольшие дозы алкоголя вызывают психотические состояния с опасными действиями. Такие люди должны полностью отказаться от приема алкоголя. Например, молодой человек 21 года после демобилизации решил поступить на юридический факультет и летом приехал в Ленинград для подготовки к экзаменам. Случайно он встретил бывшего сослуживца, вместе выпили бутылку вина. Следующие события известны из материалов уголовного дела. Выпив, приятели решали, куда им дальше пойти, но вдруг наш абитуриент замолчал, затем молча ушёл, не реагируя на вопросы приятеля. Вскоре он был замечен в доме, где, поднимаясь по лестнице, стучал в двери, порой, кратко говоря: «Спасайтесь!». На обращения к нему не реагировал, продолжал идти дальше. Женщину, открывшую ему дверь, он внезапно схватил и, несмотря на сопротивление, насильно вытащил из квартиры. Тут же отпустил ее и пошел дальше. Был задержан и доставлен в милицию. Только там пришел в себя. О своих действиях во время опьянения ничего не мог вспомнить. Только при тщательном расспросе сообщил, что испытывал чувство «страшной опасности, от которой надо было спасать». Было диагностировано патологическое алкогольное опьянение, а пациент признан невменяемым на момент совершения инкриминируемых ему действий. Без употребления спиртных напитков такое бы состояние у пациента не возникло.

14

Хотя алкогольная интоксикация в абсолютном большинстве случаев характеризуется как обратимое состояние, это не всегда так. Например, 18-летний студент 2 курса института был на свадьбе у друга. Вместе со всеми он пил спиртное. Проснувшись утром, обнаружил двоение в глазах, что мешало ему ориентироваться. Передвигаясь, он наталкивался на предметы. Решил, что последствия выпивки должны пройти сами. Заметил, что с течением времени двоиться в глазах стало меньше. Только через 5 месяцев обратился к врачу окулисту. Диагностировано выраженное сходящееся косоглазие левого глаза, вызванное повреждением участка центральной нервной системы, который регулирует движение глаза. Пациент не знал, что уменьшение двоения произошло не из-за восстановления поврежденного участка центральной нервной системы, а за счет того, что головной мозг стал отключать изображение с одного глаза. Если не восстановить содружественное движение глаз, то скоро у больного сформируется физиологическая слепота глаза, хотя само глазное яблоко совершенно здорово.

Общее понятие о наркологических расстройствах психики

Психиатрия занимается изучением, лечением, профилактикой всех психических расстройств, в том числе вызванных химическими веществами. Есть химические вещества, преимущественно влияющие на психику. Их принято называть психотропными, или психоактивными (ПАВ).

Часть психоактивных веществ способна быстро или медленно формировать болезненную зависимость, понуждающую человека снова и снова вызывать у себя переживания опьянения. Эти вещества называются токсикоманическими (греч. toxikon – яд, mania – безумие, страсть, влечение). Список данных веществ быстро пополняется за счет синтеза новых соединений и выявления токсикоманических свойств у части уже известных веществ.

Врачи-психиатры предпочитают использовать те психоактивные вещества, которые не вызывают болезненной зависимости.

Наркология – наука, занимающаяся изучением, лечением и предупреждением психических расстройств, которые вызываются токсикоманическими веществами. С начала 70-х годов ХХ века в нашей стране наркологию административно отделили от психиатрии. Но пациенты с наркологическими проблемами могут лечиться и у психиатра.

Общее представление о патологическом пристрастии

Патологическое пристрастие к токсикоманическому и наркотическому веществу проявляется в форме внутреннего понуждения к повторению

15

интоксикации. Человек обнаруживает, что он не может, как прежде, произвольно контролировать прием токсикоманического, наркотического вещества. Стремление к продолжению приема возникает помимо его воли. Например, из тех людей, кто однажды взатяжку выкурил сигарету или папиросу, около 80% продолжают всю жизнь курить или периодически бросать, хотя знают о вреде курения.

Если вы читаете лекцию или следите за ходом собрания, то через 20–30 минут можете заметить расслоение слушателей по характеру поведения. Кто-то устал и с трудом заставляет себя удерживать позу внимательного слушателя, кто-то тихо занимается посторонним делом. Но у некоторых проявляется внутреннее нетерпение, как бы что-то не дает им спокойно сидеть. Они то совершают мелкие ненаправленные движения руками, плечами, похлопывают себя по карману. Вся их экспрессия показывает, что их что-то влечет, они куда-то порываются. Они не похожи на утомленного или равнодушного к лекции человека, они деятельны и озабочены. На перерыве вы сразу увидите, что покоя им не давало желание покурить. Если ситуация не позволяет реализовать патологическое побуждение, то курильщики предпочитают нарушить правила поведения или обойти их иными путями.

Когда на улице промозгло и сыро, за ворот стремятся попасть срывающиеся с крыш капли воды, ветер порывами пронизывает легкую одежду человека, вышедшего на несколько минут из двери учреждения, то особо интересно узнать о причинах, заставивших его добровольно терпеть неприятности погоды, когда хороший хозяин собаку на улицу выгонять не станет. Почему мучается человек? Верните страдальца в помещение, в его уютное рабочее кресло и вы увидите, что какая-то неумолимая сила не дает ему покоя, его лицо и мелкие порывистые движения показывают, насколько дискомфортно чувствует себя объект ваших психологических наблюдений. Секрет в том, что хозяин, не считаясь с табакозависимостью работника, запретил курить в офисе. Теперь, мучимый понуждающими его приступами, курильщик периодически выбегает за дверь. Ему холодно и неуютно на пронизывающем ветру и под каплями дождя, но лишь заполняя легкие дымом с никотином, он может вернуть себе ощущение максимального психического комфорта. Это болезненное желание возникает, потому что никотинизм так повредил деятельность его мозговых структур, и только во время действия яда на головной мозг курильщик может ощущать максимальное чувство комфорта.

Слякотные, но не холодные дни вообще удобное время для наблюдений. Вот вы заметили, что в лужу упал приличного вида мужчина. Видите сострадание на лицах проходящих мимо русских женщин. Некоторые из

16

них стараются помочь банально пьяному человеку. Они жалеют его из убеждения, что человеку плохо и некомфортно лежать в грязной луже. Поднимите пьяного, вытрезвите, переоденьте, посадите его в уютное, начальственное кресло. Ваш опекаемый в хорошем положении. Но трезвый он лишится того максимального психического и физического комфорта, какое ему давало алкогольное опьянение. Лучше всего он чувствует себя в своем кресле только тогда, когда пьян. Даже если он в грязи, лежит падший в лужу перед своими подчиненными, но лежит пьяным, то он будет ощущать максимальный психический и физический комфорт, который ему дает только опьянение, несмотря на перечисленные неудобства. Простодушный самообман заставляет считать, что алкоголик, наркоман от опьянения испытывает страдания. Наоборот, в это время искаженная алкоголем, наркотиком психика больного переполнена пьяными счастливыми ощущениями, как бы ни были они сумбурны и неопределенны. Человек в таком состоянии нуждается не в простодушной жалости, а, скорее всего, в ситуативной помощи. Пьяному человеку, упавшему на дороге, свалившемуся в лужу, необходимо помочь, чтобы предупредить возможность его травматизации, угрозу его жизни! Но надо знать, что для наркомана, алкоголика чувство пьяного блаженства является не страданием, а желанной целью.

Насколько приятно в осенний вечер, когда ничто не отвлекает, сидеть в уютном, теплом кабинете и перечитывать любимую книгу или говорить с любимым человеком. Если больной трезв, то такое общение ему тоже приятно, но максимальный комфорт он ощутит, лишь когда будет пьян. Ни общение с любимой книгой, ни встреча с любимым человеком не могут ему заменить психическую и физическую радость опьянения. Патологическое пристрастие будет его отвлекать от дел.

У человека с токсикоманической или наркотической зависимостью изменение (деградация) личности наступает сразу. В психиатрии есть выражение, что когда человек заболевает хроническим душевным заболеванием, то из семьи уходит родной человек, а на его месте оказывается пришелец. Так и зависимость от токсикоманических веществ изменяет личность, уродуя поведение больного до неузнаваемости. Вы знали культурного человека, но что делается с его щепетильностью, когда патологическое пристрастие понуждает его говорить: «Милые дамы, вы не против, если я закурю?» Наркоман раскаивается в своих действиях, жалеет родных, но вот у него возникает чувство патологического влечения к наркотику, и он забирает из дома деньги или вещи и идет покупать очередную дозу отравы. Таких людей нельзя назвать слабоумными. Память и интеллект у них остаются в пределах нормы. В трезвом состоянии они испытывают теплые

17

чувства к родным, интерес к работе. Но в любое время может появиться или усилиться (если болезненное влечение не исчезало) тяга к опьянению, и все становится немило, даже раздражает его, как препятствие мешающее получить «тут и сейчас» максимальное ощущение психического и физического комфорта. Если больной длительно воздерживается от приема одурманивающего вещества, то изменения личности сглаживаются. Стоит ему снова начать принимать одурманивающее вещество, как вскоре болезнь возвращает его к прежнему или ещё более грубому расстройству поведения.

Но даже в трезвый период, иногда без видимых поводов, у больного возвращается понуждающее влечение к опьянению и изменяет направленность его мыслей и поведения. Он жалуется на сниженное настроение, плохой сон и аппетит, нарушение пищеварения, падение работоспособности и прочее. Беспричинно раздражается, движения его становятся неровные и порывистые, все и всё ему немило, плохо, он сам себе не рад. Как только появляется наркотик, табак – он становится энергичным, спеша быстрее его принять.

Если наркоман встречает другого наркомана, то их разговоры снова и снова возвращаются к теме наркотиков. Так они взаимно вызывают друг у друга мысли о наркотике, часто и желание его принять. Даже если до общения они временно не испытывали влечения, то своими разговорами или действиями они психологически индуцируют друг друга, провоцируя и усиливая влечение. Такое состояние наркоманы называют «нахлобучкой». Во время «нахлобучки» больной становится особенно беспокойным, грубым, крайне назойливым с просьбами и требованиями «помочь» ему, дать наркотик или деньги на наркотик, выдать вещество, заменяющее наркотик и т. д. Часто логические доводы не могут перебороть беспокойство пациента. Больные заранее знают, насколько трудно противостоять такому расстройству психики, как тяжело в таком состоянии удержаться от поиска и приёма наркотика. Например, в наркологической лечебнице приходится разбирать случаи, когда наркоманы, решившие избавиться от пристрастия, вдруг избивают и изгоняют из палаты другого наркомана. Выясняется, что изгнанный наркоман перед этим где-то добыл наркотик. Другие больные, видя наркотик и наблюдая, как нарушитель собирался его себе вводить, начинали испытывать сильнейшую тягу к опьянению. Поэтому они били соседа не в воспитательных целях, а скорее в целях профилактики собственного срыва, чтобы нарушитель режима трезвости не вызывал у них состояние крайне тягостной «нахлобучки», с которой, как правило, трудно бороться. Другой пример. Две больные наркоманией пожаловались врачу наркологической больницы на то, что у них сейчас

18