5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / galankin_narkologicheskaia_profilaktika

множение комаров – распространителей малярии. Конечно, медицина решила свои важнейшие вопросы: установила причину болезни (возбудителя малярии), указала на распространителя (особый вид комара), лечила больных, что они не становились резервуаром, из которого уцелевшие комары могли вновь распространить болезнь. Среда обитания человека стала безопасной, заболеваемость малярией была ликвидирована. При малярии, как и наркомании, нет вакцинации.

Объективные недостатки наркологической профилактики

Научный этап борьбы с наркологическими заболеваниями начался с середины XIX столетия, когда было показано, что употребление наркотика способно выйти за пределы дурной привычки и привести к возниконовению психических и физических проявлений болезни, развивающейся независимо от воли человека. Выявленные причинно-следственные связи между болезнью, свойствами наркотика и особенностями организма стали источником для санитарно-гигиенической информации.

Научный подход даёт точную информацию. Может предсказать событие. Ожидается, что научные предсказания должны выполнятся независимо от воли человека. Если научное предупреждение оказалось преувеличено, то возникает обвинение в его несоответствии истине, использовании тактики устрашения или умолчания. Так, найдется потребитель наркотиков, который может безуспешно прибегать к самым разным способам лечения, но может без помощи врача сам прекратить их прием и прожить счастливую, успешную жизнь. Или вопреки утверждениям профилактической пропаганды курильщик может прожить дольше средней продолжительности жизни, так и не заболев облитерирующим эндоартериитом или раком легких. Поэтому одной научной информации для профилактики недостаточно. Эффективность первичной профилактики наркомании продолжает во многом зависеть от нравственного запрета, поскольку для его обоснования достаточно поучительного примера, притчи или стойкого оборота речи, и не требуется овладения сложными специальными причинно-следственными знаниями.

Следующей объективной проблемой является то, что механизмы, приводящие к превращению биологических изменений головного мозга в психическое пристрастие, не установлены, поэтому невозможна диагностика предболезни, а, следовательно, и медицинская помощь при ней. Таким образом, страдает вторичная наркологическая профилактика, для проведения которой в настоящее время, по сути, нет позитивных научных оснований. Стоит появиться осложнениям от превентивного лечения, как вторичный этап профилактики оказывается дискредитированным.

199

Наиболее быстро развивается третичная профилактика на основе методов диагностики заболевания, успехов токсикологии и появления новых способов лечения. Например, опийную наркоманию можно лечить налтрексоном, который блокирует опийные рецепторы и при приеме наркоманом небольших доз опиума не даёт развиться наркотической эйфории. Однако методы лечения носят характер симптоматической или паллиативной (только облегчающей страдания, но не излечивающей, например, при применении метадона) терапии, не избавляющей больного от патологической зависимости. Хотя эффективность лечения наркомании невелика, но её успехи явились поводом, для того чтобы в описании методов профилактики большую часть места уделять изложению приемов уменьшения вреда наркотика, способам лечения и реабилитации наркоманов, то есть к описанию третичной, а не первичной или вторичной профилактики.

Наконец, в настоящее время не создано единого надёжного способа определения эффективности профилактики наркомании, поэтому оценка программ профилактики чрезвычайно трудна, а её выводы во многом зависят от методов интерпретации. Поэтому одни источники могут дать профилактической работе высокую оценку, а другие – низкую.

Субъективные недостатки наркологической профилактики

Любой наркотик опасен для человека. Но часто приходится встречаться с подменой общего понятия («опасность») на иное более узкое («вред»). Порой такая логическая подмена используется для «обвинения» сторонников запрета несанкционированного оборота и потребления наркотиков. Например, телеведущий общей российской программы, пересказывая мнение о необходимости разрешить свободную продажу наркотиков в аптеках, заявил, что сам принимал наркотики, но, как видно, до сих пор здоров. Если нет вреда, то запретительные меры ложны, следовательно, по его мнению, надо разрешить их свободную продажу и т. д.

Из-за важной роли субъективного фактора к делу наркологической профилактики следует привлекать людей одаренных, способных непосредственно видеть неравномерность знаний и своевременно восстанавливать гармонию практических средств и теоретических подходов. Здесь средняя норма творческих способностей была бы бесполезна.143

Основные социальные формы наркологической профилактики

Не каждый человек может сразу стать на путь отказа от употребления наркотиков. В таком случае может помочь социальное давление, сочетающее поощрение и наказание в нужном направлении. Санкции и поощрения, образуя тесное взаимное переплетение, работают как напряженная

200

арматура, создающая прочность социальной структуре, в том числе в деле наркологической профилактики.

Социальное давление на потребителя наркотика

У человека спонтанно проявляются самые разнообразные склонности. Один раз возникнув, они в дальнейшем ищут повод для своей реализации, часто прорываясь в поведении без какого-либо внешнего стимула. Например, у пациентки, зрелой женщины половое влечение длительное время оставалось скрытым, но вдруг оживилось при случайном давлении на половые органы тесной одеждой: «Во время пикника я побежала за мячом. Когда присела, чтобы его взять, то тесные брюки вдавились в половые органы, а я неожиданно почувствовала – о, что-то там интересное». Затем, с интересом наблюдая за ощущениями в половых органах при половом акте, смогла выделить целую гамму ощущений. Вскоре почувствовала, что теперь половая близость стала переживаться ею очень привлекательно: «Я поняла, что это теперь для меня стало как наркотик».

Понятно, почему многие больные наркоманией, которых мне приходилось лечить, при случайном приеме наркотика, даже не почувствовав эйфории, вдруг обнаруживали у себя внутреннее побуждение к наблюдению за результатами искусственного регулирования психического самочувствия. До начала приема наркотиков такого стремления у них не удавалось найти. Они успешно учились, получали удовольствие от успехов, печалились реальным неудачам. После употребления наркотика все больше внимания уделяли заинтересовавшим их ощущениям, пока появившееся патологическое пристрастие не лишало их возможности вести прежний образ жизни.

Пациенты часто замечают, что подавить внутреннее стремление к наркотику помогают внешние обстоятельства, не позволяющие отвлечься от какого-либо важного дела. Наркологи подтверждают, что императивное внешнее давление (например, родных), совпадая с желанием пациента, помогает ему в формировании трезвого образа жизни.

Социальное давление или принцип императивности в наркологической практике может проявляться в открытой форме, например под угрозой увольнения с работы или уголовного наказания. Часто это приводит к сокрытию потребления наркотиков, например путем перехода потребителя в криминальную среду. Но если человек сам согласен изменить свое поведение, то своевременное социальное давление в нужном направлении оказывает помощь. Так под давлением родных пациент идет к врачу.

В странах Западной Европы предпочитается иная форма социального давления, на одном полюсе его вектора ярко выступает реальная перспек-

201

тива доступа к источнику дохода, дающему обеспеченную жизнь в обществе потребления, на другом полюсе – конкуренция за источники индивидуального дохода. Желаемый уровень жизни для обычного европейца является не отвлеченным философским понятием, а наглядно выражается размером дохода, который можно легко превратить в потребление. Источником дохода может быть работа, собственность. Но чтобы получить хорошую работу, сохранить или приумножить собственность, необходимо здоровье, образовательная подготовка, систематические усилия на протяжении жизни. Чем продолжительнее жизнь, тем больше личных материальных накоплений. Таким образом человеку предлагаются «жизненные шансы».144

Напряженное желание занять лучшее место задаётся достаточно высоким уровнем дохода. В европейских государствах зарплата работающего человека достаточна для того, чтобы он мог на нее жить, поддерживать хороший уровень физического и психического здоровья, содержать семью, вырастить несколько детей (обычно столько, сколько он сам считает нужным), дать им образование (доступное их способностям и трудолюбию), иметь собственное увлечение, заниматься общественной деятельностью. При этом питание, жилье, средства передвижения, окружающая человека среда, качество жилья, дорог, конкурируют на глазах публики. Рекламная информация не мешает европейцу хорошо различать внешне одинаковые, но качественно разные товары и услуги, а также определять их цену, долговечность, надежность, дизайн и массу прочих необходимых показателей. Дополнительная или более сложная работа ощутимо приносит ещё большие доходы, которые легко реализуются в товары и услуги еще более высокого качества, что принято связывать с успехом жизни.

Хотя источник хороших доходов автоматически не гарантирует счастья, но видимая тенденция к улучшению «жизненных шансов», жизненному успеху служит императивным стимулом для стремления к социально поощряемому поведению. В условиях изощрённой конкуренции можно потерять работу или собственность (из-за недостаточного присмотра за ней), если изза потребления наркотиков и тем более из-за наркологического пристрастия пострадает здоровье, ухудшится трудоспособность, возникнут затруднения с получением необходимого образования. При такой системе социального давления профилактические программы меньше проявляют себя в образе судьи, а больше в виде интереса к человеку, которому помогают советом, обучением, информацией на пути сохранения здоровья и эмоциональной приятной похвалой за рост личной конкурентоспособности.

Эта работа начинается в школе. Большое место уделяется санитарному просвещению, информирующему об угрозах, которые влечет несанкционированный прием наркотиков и их оборот. Но эти угрозы дети легко пе-

202

реводят в стоимость от потерь здоровья, времени, образования или от нежелательного риска. Можно наблюдать тщательность отработки европейцами у своих детей ряда простых, но житейски важных навыков. Так, даже телепрограммы для подростков демонстрируют способы быстрых расчетов. Например, показывают, как быстро в уме умножить 4167 евро на 23 предмета или на 27 предметов, что для этого надо умножить округленные числа, затем учесть то, что было выведено за скобки при округлении. При этом демонстрируют, что такие расчеты быстро создают представление об общей стоимости, которая незначительно отличается от точного результата. Так, четыре тысячи надо умножить на двадцать, к полученным восьмидесяти тысячам добавить приблизительную стоимость трех предметов (12 тысяч евро). Получится 92 тысячи, что очень близко к истинному результату равному 95 841 евро. А в случае с 27 предметами – умножить четыре тысячи на тридцать и высчитать из 120 тысяч евро приблизительную стоимость трех предметов. Звезд с неба, конечно, такие математики сорвать не смогут, но могут оперативно и уверенно оценить, например, бытовые расходы или доходы. Европейцы, с которыми пришлось сталкиваться, хорошо оценивают не только доходы и затраты на покупки, но экономию на расходах, которые они быстро высчитывают в уме. Можно сказать, что это не является методом наркологической профилактики. Но расчетливый взгляд на повседневную жизнь разве не является способом, указывающим направление к здоровому общественному укладу?

Предупреждение о потерях здоровья в процентах от наркотика или никотина воспринимаются не как нейтральная информация, а как вполне эмоциональная утрата кошелька. Это железная рука в мягкой перчатке, так как подростку известно, что некоторые люди могут не получать работу всю жизнь. Такой результат подросток в состоянии быстро перевести не в абстрактное здоровье, которого, обычно, в таком возрасте не чувствуют, а в сумму, которую рискует потерять. Сумма моментально высчитывается перемножением размера недельной зарплаты на количество недель за 23 года, если остаться без работы.

Подросткам говорят, если ты откажешься от сомнительного предложения, исходящего даже от твоих друзей, если у тебя не будет наркоманических проблем, если ты не приобретешь осложнения от действия наркотиков, то, приложив усердие, ты сможешь получить хороший источник доходов. По свидетельству очевидцев, в европейских школах порой говорят, что ты можешь курить, пить, принимать наркотики, но ты не получишь образование, работу, то есть источник дохода.

Одну и ту же информацию о событии можно преподносить равнодушно к данному явлению, поощрительно к нему или негативно. Как нам удалось

203

заметить, европейцы формально правильную информацию для своих детей излагают в такой форме, которая должна помочь сформировать негативное отношение к наркотику. Например, в журналах (несколько напоминающих наш прежний журнал «Здоровье») для подростков содержится фотография россыпи таблеток. К ним следует комментарий, что дозировки наркотика в них точно неизвестны. Такая форма предупреждения вызывает опасения у юного европейца, который на примере родителей видит, как они избегают некачественного товара. Даже автозаводы вынуждены отзывать свои автомобили на бесплатную замену деталей, когда выявляется её некачественность. Европейцы не отказываются от эмоционального воздействия, но не дают повода для обвинения во лжи.

Для подростков и молодых людей создаются кабинеты анонимной социальной помощи, например в крупном комплексе магазинов, посещение которых, естественно, не вызывает лишних подозрений у знакомых. Не требуя каких-либо документов, помогут найти жилье, работу, обратиться в учебное заведение, воспользоваться интернетом и пр. Если обращающийся испытывает сложную жизненную ситуацию, которая может стать фактором риска для потребления наркотика, то это первичная профилактика; если обратится в кабинет потребитель, то это вторичная и третичная профилактика.

Профилактические меры по отношению к потребителям и наркоманам тоже имеют европейские особенности. Потребителя стараются перевести не в криминальную среду, а в менее опасную для окружающих маргинальную группу, например в разряд безработных, которые получают пособие, подкармливаются за казенный или благотворительный счет, обеспечиваются бесплатными презервативами для безопасного удовольствия, им обменивают использованные шприцы на чистые, делают прививки от гепатита. Вряд ли это дороже, чем содержать охранников тюрьмы, которые будут кормить наркомана, ставшего преступником (за кражи, мошенничество, грабежи). Безработных наркоманов не оставляют без активного присмотра. Часть потребителей наркотиков вербуют и они становятся информаторами, что позволяет заниматься профилактикой организованной криминальности в данной среде. Работники социальных структур отмечают, что некоторые потребители отказываются от предлагаемой помощи, считая, что тем самым попадают под нежелательный контроль.

В криминальных случаях европейцы используются открытые способы воздействия на индивидуума: задержание, арест, осуждение, принудительное лечение и др. В этом случае ссылаются на выражение Robin Room (2001), что обучение порой неэффективно, а ограничение часто не популярно, поэтому оба подхода следует сочетать.145

204

Использование принципа императивности в бывшем Советском Союзе

Незаконные операции с наркотиками преследовались еще в рамках УК РСФСР 1922 года.146 До перестройки Советский Союз активно проводил борьбу с незаконным оборотом наркотиков, являясь участником почти всех основных международных договоров по контролю за наркотическими средствами, в том числе Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 г., Конвенции о психотропных веществах 1971 г., и выполняя их положения.

Пограничная и таможенная служба страны почти исключала возможность проникновения наркотиков из-за границы путём контрабанды. Производство, хранение и отпуск наркотиков производился государственными учреждениями и находился под контролем уполномоченными на то структурами. Согласно ст. 17 Единой Конвенции 1961 г. был создан Постоянный Комитет по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения СССР, который выполнял все функции по контролю, указанные Единой Конвенцией 1961 г., а также Конвенцией о психотропных веществах 1971 г.

Членами Постоянного Комитета были крупные специалисты (медики, провизоры, фармакологи, химики) и ответственные работники министерств здравоохранения, внутренних дел, внешней торговли, медицинской промышленности, а также Таможенного управления. Постоянный комитет имел право на своих заседаниях заслушивать все министерства и ведомства по вопросам, связанным с производством, торговлей, ввозом, вывозом и применением наркотических средств, а также организацией помощи больным наркоманией. Он же издавал списки средств, отнесенных законом к наркотикам, осуществлял проверку учреждений перед тем, как они могли получить лицензию на свою деятельность, систематизировал и вел библиотеку всех конвенций, сессий ООН и законодательств разных стран. Решения Постоянного комитета по указанным вопросам были обязательны для всех.

«Законодательные акты СССР предусматривали строжайшую уголовную ответственность за нарушение правил хранения, продажи и применения наркотических средств. Предусматривалось уголовное наказание за вовлечение, особенно несовершеннолетних, в употребление наркотических средств».147 Например, по УК РСФСР (ст. 224) за изготовление и сбыт наркотика было установлено наказание в виде лишения свободы на срок до 10 лет с конфискацией имущества или без таковой. Уголовная ответственность наступала за посев без надлежащего разрешения опийного мака, индийской конопли, южной маньчжурской или южной чуйской конопли.

205

Если устанавливался факт немедицинского потребления наркотика, то с потребителем вели индивидуальную работу (это могли быть беседы, предупреждения, объяснения о вреде и опасных последствиях приема наркотиков). К данной работе, кроме медиков, привлекались родители, педагоги, работники милиции, юридических органов.148 Считалось, что данную работу не следует афишировать, чтобы не вызвать нездорового интереса у неустойчивых членов общества. Такого пациента брали на профилактическое наблюдение. Чтобы в дальнейшем избежать более строгого наказания, которое грозило при следующем задержании, следовало прекратить употребление наркотика. Порой потребителю удавалось скрывать употребление наркотика, но через какое-то время развивалось заболевание, которое хорошо диагностировалось, и он оказывался уже не на профилактическом, а на диспансерном наблюдении психиатра-нарколога. На него заводилась информационная карта, которая направлялась в Постоянный Комитет по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения СССР. Больному наркоманией гарантировалась медицинская помощь для добровольного прекращения употребления наркотика. Находящийся на диспансерном наблюдении наркоман должен был регулярно осматриваться наркологом, своевременно проходить стационарное и амбулаторное лечение. Диспансерное наблюдение приводило к ряду ограничений. Например, до тех пор, пока комиссией врачей наркоман не признавался выздоровевшим и не был снят с наркологического учета, он не мог получить право на вождение автомобиля. Если наркоман уклонялся от добровольного лечения или после лечения вскоре начинал принимать наркотики, то он направлялся на принудительное лечение в лечебно-тру- довой профилакторий сроком до двух лет. Материалы дела оформляла участковая служба милиции. Решение о принудительном лечении выносил суд. Принудительное лечение судимостью не считалось и гражданских прав больной не терял. В лечебно-трудовом профилактории обеспечивалась надежная изоляция больных от возможности получения наркотика. Все больные принимали лечение и работали. Труд считался важным условием возвращения пациента к здоровому образу жизни. Пациенту засчитывался трудовой стаж, начислялась заработная плата. Принудительное лечение считалось недостаточно эффективным, так как после освобождения многие больные сразу или через некоторое время начинали принимать наркотики.

Основанием для возбуждения санкций за незаконный оборот и потребление наркотиков могло быть задержание милицией, поступление жалобы со стороны любой организации либо гражданина, в том числе и по личному заявлению потребителя, а также по ходатайству наркологичес-

206

кой службы. Среди упорных потребителей наркотиков оставались те, кто жил по своим законам в субкультуре криминальных лиц или в круге богемы. Требование к полноте расследования всех выявленных случаев препятствовало выходу торговли, производства и потребления наркотиков за пределы криминального и богемного круга лиц.

Наркоманам, совершившим криминальные преступления, в местах лишения свободы назначалось принудительное лечение. Проводилось выявление и ликвидация мест производства наркотиков, путей их распространения.

При данной системе императивных мероприятий в 1987 г. на учете в

СССР было 46 тыс. наркоманов, что можно считать хорошим показателем.149

Следует отметить, что данная система императивного принципа профилактики соответствовала международным договорам, предусмотренным Единой Конвенцией о наркотических средствах 1961 г. и Конвенцией о психотропных веществах 1971 г.

Несомненным является контраст между успехами в профилактике наркомании в Советском Союзе и провалом осуществляемых теми же исполнителями, таких же методов профилактики пьянства и алкоголизма. Более того, ситуация с пьянством и алкоголизмом становилась всё хуже. Можно полагать, что данное различие было связано с традициями, заключающимися в нравственном запрете потребления наркотиков. Было достаточно подавить наркоманическую активность (потребление, незаконный оборот наркотиков) среди относительно небольшого числа мало организованных личностей, чтобы держать ситуацию наркомании под контролем.

Биологические периоды социализации учащихся и изменение социального давления

Профилактику необходимо начинать с детского возраста.

Пока не созрела психика, ребёнок не может выжить без широкой общественной кооперации, включающей бескорыстную помощь от взрослых.150 Взрослые не могут отказаться от ответственности по подготовке ребенка к вступлению на социальное место, которое будет его кормить, поить, давать независимость и уверенность в завтрашнем дне.151 Более 15 лет ребёнок существует в полной зависимости от родителей или опекунов.

Часто развитие идет неравномерно, одни психические способности развиваются быстрее (акселерация), другие задерживаются (ретардация). Порой психическое развитие ребёнка искажается из-за уродующих условий жизни (так называемая, педагогическая запущенность). Нарушения развития могут быть вызваны заболеваниями ребёнка, в том числе

207

психическими. Всё это нарушает у ребенка критичное (критичное – значить максимально соответствующее реальности) понимание социальных событий, препятствует четкой дифференциации личных и общественных интересов, нарушает присвоение себе общественных взглядов, снижает способность к терпеливому ожиданию отставленных во времени социальных результатов.

На этом фоне происходит расслоение подростков по склонностям, когда они начинают создавать группы по интересам. Возникает борьба за место во вновь образуемом молодёжью коллективе, где могут использоваться самые утонченные методы. По нашим наблюдениям, борьба идет не только за лидерство, не менее престижными оказываются защищенные роли ведомых, заведомо не несущих ответственности за действия коллектива, но получающих надёжное социальное место. Индивидуальные качества влияют на выбор социальной роли. Так как социальное давление неизбежно в любом обществе, то индивид сам выбирает тот вид, следование которому для него кажется более приемлемым. Не обязательно подросток готов к предпочтению просоциального вида общественных отношений. Так, ряд психически здоровых подростков проявляют интерес к асоциальности, являющейся важным фактором для употребления наркотиков.

Пример. Молодой человек, сын крупного ученого, выросший в неполной семье (отец развелся с женой, когда ребенку было около 10 лет). Старшая сестра молодого человека целеустремленная, с положительными социальными установками. В отличие от нее, пациент с подросткового возраста стал проявлять интерес к асоциальному поведению. Будучи по природе человеком основательным, он стал заранее интересоваться санкциями, которые могут ему грозить за правонарушения, способами как их избежать или уменьшить, условиями жизни в тюрьме, на случай, если всё же посадят. Провел на себе испытание, сможет ли он скудно питаться в рамках тюремного пайка. После такой самопроверки его уверенность в правильности выбора еще больше окрепла. Продолжая хорошо учиться, стал встречаться с людьми, отличающимися асоциальным поведением. Отец и мать пациента вспомнили, что примерно в это время сын стал воровать. Самую крупную кражу, в возрасте 11–12 лет, он совершил у деда, украв у него богатую нумизматическую коллекцию и продав её за бесценок. Старался не попадать в поле зрения милицию. Освоил воровской закон взаимопомощи – «общака». С 14 лет начал принимать периодически наркотики. Через год сформировалась зависимость, резко снизилась успеваемость. Время проводил в асоциальной компании. Из дома стали пропадать вещи и деньги. В 16 лет по настоянию отца поступил на лечение в больницу по поводу наркомании.

208