5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / galankin_narkologicheskaia_profilaktika

смысленно требующей от человека трезвости на наёмной работе, предпринимательской, научной, политической деятельности.

Наиболее склонны к героизации наркотиков те, кто предпочитает а- и антисоциальные (девиантные и делинквентные, соответственно) формы поведения, часто группируясь в:

а) шайки, представляющие собой образ жизни в относительно замкнутых группах молодёжи (как правило, из рабочего класса), имеющие лидеров и часто ассоциируемые с определенными территориями и девиантной активностью (шайки модистов, рокеров, футбольных хулиганов, рэперов и пр.),104

б) богему (франц. boheme, букв. цыганщина; по названию романа Анри Мюрже «Жизнь богемы» [1848]) – представляющую собой среду из лиц художественной интеллигенции, для которой характерен беспорядочный, беспечный образ жизни при отсутствии обычно устойчивого материального обеспечения.

Источником героизации порой выступают представления о роскошной жизни. Сама по себе роскошь обладает силой наваждения, расцвечивающей банальные вещи в грёзы волшебства современных «тысячи и одной ночи». Однако, мнение о том, что роскошная жизнь совместима с более безопасной формой наркомании, осталось бы сказкой и не стало мифом, если бы не следующие реалии. Есть источники, дающие доход независимо или почти независимо от непосредственного участия того, кто ими завладел. Их называют людьми досуга. Наркотики в таком случае могут нанести вред лишь здоровью, а материальному состоянию владельца практически вреда не приносят. Однако, здоровью сверхбогатых людей наркотики наносят самый минимальный вред по той простой причине, что люди досуга могут купить для себя в полном объеме не только медицинские услуги, но и весь набор профилактических мероприятий, которые в индивидуальном исполнении стоят гораздо дороже затрат на лечение.

Появившийся в России класс с необычно высокими расходами на собственное содержание и облегченным образом жизни создал людей досуга, где возникают самые правдоподобные мифы, героизирующие капризы «золотой молодежи», в том числе с наркотиками. Например, представителям такой молодёжи я мог в качестве лечения назначить круглосуточную охрану. Это немыслимо дорого (по нашим доходам), но своевременная профилактика, в виде изоляции молодого человека от наркотика и от окружения наркоманов, включающая при необходимости лечение и реабилитацию, часто приводят к тому, что за время такой изоляции успевает произойти вполне обычная для человека смена интересов, увлечений. Молодой человек может как бы «перерасти» свое опасное развлечение.

89

Расцвечивается в миф даже «героическая борьба» с охраной, в поисках наркотика, хотя для «героя» это не опаснее скаутовской игры и не приводит к суровой ответственности. Так, один из пациентов с гордостью рассказал, как ему удалось убежать от охраны через окно второго этажа, сколько он проявил героизма и как поощрил себя за это праздником-ор- гией. Искусственно возведенные преграды резко снижают возможность наркотизации, но позволяют правдоподобно (так как речь идет о редких эпизодах, которые прозевала охрана) заявлять о своей воле, благодаря которой, якобы, без особых хлопот он принимает наркотики в малых дозах и не постоянно, а только когда устраивает себе праздник («когда я этого хочу»). Частная охрана хорошо помогает в деле сохранения здоровья опекаемого, даёт основания для мифа о безопасности шикарных («чистых без примеси») наркотиков в элитных местах развлечения. Многие готовы верить в миф, а не в заслугу усилий массы высококвалифицированных специалистов (специалистов частной охраны, врача, психолога и пр.), обслуживающих богатого пациента. Немало желающих хотя бы так вкусить красивой, элитной жизни.

Успехи частной охраны во многом похожи на успехи «лечения» общественной тюрьмой. Обычный наркоман, попадая в тюрьму, тоже стремится добыть наркотик, проявляя личную изворотливость. Но из-за действий тюремной охраны добыть наркотик удается редко. Так пребывание в тюрьме идет на пользу здоровья наркомана. Конечно, потом он красочно рассказывает об особом удальстве в добыче наркотика, о «празднике» по поводу получения наркотика и его потребления. Рассказы о тюремных подвигах реже пользуются спросом, чем сообщения о фешенебельных похождениях, хотя находятся любители слушать и находиться под глубоким впечатлением от криминального «геройства». Иногда я рекомендовал родителям на время посадить пациента в тюрьму. Родители выбирали из правонарушений, уже совершенных чадом, не самое тяжелое, и знакомых семьи, через которых это можно сделать надёжнее и поучительнее. Душа родителей была спокойна, так как больной и без их помощи всё равно бы сел, раньше или позже, но на больший срок и по более серьёзному делу. Иногда потребитель выходил из тюрьмы и старался наркотики не принимать.

Промежуточную форму отклоняющейся социализации составляет протестная молодежь, отличающаяся разнообразием личных предпочтений, что заставляет её занимать, как чрезмерно просоциальные позиции, так и нигилистические формы поведения. При всей страстности своей натуры их увлечения конкретны и поэтому не столь легко «воодушевляют» окружающих рассказами о личных переживаниях, даже если они приукрашены и сдобрены воспоминаниями о приеме наркотика.

90

Мифы о безопасности героина, кокаина, марихуаны

Досаднее всего то, что мифы о наркотиках нередко создаются медициной. После получения в 1874 году героина, вскоре фармацевтические компании стали широко рекламировать и продавать препараты, содержащие героин, так как он оказался сильным обезболивающим, помогал при астме; морфинисты, принимая героин, смогли отказаться от морфия.105

Проблемы, касающиеся кокаина, были очевидны почти с самого начала, но и общественность, и ведущие медицинские специалисты считали кокаин безвредным и хорошим возбуждающим средством. Известнейший невропатолог Америки Уильям А. Хэммонд превозносил кокаин в своих работах и лекциях. Примерно в 1887 г. он уверял аудиторию, что привыкание к кокаину вырабатывается не больше, чем к кофе или чаю. К достоинству кока-колы, появившейся в 1886 г., относили то, что напиток не содержит опасного алкоголя и позволяет насладиться всеми прелестями коки. Разве может принести вред то, что доставляет такое удовольствие и придает уверенность в своих силах?106 Через год со времени появления кокаина Parke-Davis Company предлагала 15 видов коки и кокаина, включая сигареты с кокой, кокаин для инъекций и нюхательный кокаин; ParkeDavis (и, по крайней мере, еще одна компания) также предлагала потребителям удобный кокаиновый набор, куда входил и шприц для подкожных инъекций. Фирма успешно продавала наркотик, заявляя, что он «может заменить пищу, сделать труса храбрым, молчуна – красноречивым и избавить страдающего от боли».107

Существуют немедицинские мифы о пользе наркотиков для облегчения управления массами людей. Дело в том, что «по данным ООН, около 30% всех молодых людей принимают участие в каких-либо противоправных действиях, а 5% – совершают серьёзные правонарушения».108 Например, в шестидесятые годы ХХ века экономически передовые страны стали сотрясать молодёжные сборища, характеризующиеся актами массовых беспорядков, требующих привлечения больших сил полиции. Тогда же, в 1960-е годы, гигантское сборище в Вудстоке (США), сопровождавшееся массовым употреблением марихуаны, прошло в полном спокойствии, в противоположность тому, что могло бы случиться при употреблении алкоголя. Отношение к марихуане в США было изменено. Вскоре, в конце 60-х – начале 70-х годов появились многие исследования, авторы которых затруднялись назвать какие-либо негативные явления, порождаемые марихуаной. В 1972 г. президентская комиссия США по марихуане рекомендовала «декриминизировать» марихуану, то есть разрешить на законных основаниях хранение небольшого количества этого наркотика для личного потребления. В 1977 г. администрация Картера официально одобрила легализа-

91

цию хранения марихуаны в объеме до одной унции. Так был открыт доступ к марихуане для молодежной контркультуры в 60-е годы. Спрос на этот наркотик возрастал и достиг пика общественно благоприятного отношения к нему примерно в 1978 г.

Этот процесс отслеживался. Институт Гэллопа изучал изменения отношения населения к смягчению законов, касающихся марихуаны. Так, в 1980 г. было установлено, что 53% американцев одобряли легализацию хранения небольшого количества марихуаны, но к 1986 г. таких сторонников оказалось только 27%. При этом число выступающих за ужесточение наказаний за употребление марихуаны возросло с 43% в 1980 году до 67% в 1986 году. Институт социальных исследований при Мичиганском университете подтвердил изменение отношения к наркотику уже среди школьников. Негативный поворот в отношении марихуаны привел по результатам всеобщего голосования, проведенного на Аляске в 1990 г., к включению её хранения в число уголовно наказуемых деяний.109

Рассказывая об этом опыте, Д.Ф. Масто (1991) подчеркивает, что «разрыв между законом и общественным мнением придал мерам контроля довольно нелепый и странный вид»110.

Примеры патологического влечения к наркотику

Наркоманы с патологическим пристрастием часто по своему опыту и опыту знакомых знают, что принимать наркотики нельзя совсем. Но, как бы хорошо не знали о категорической недопустимости приема наркотика, в их голове, вопреки их воле, возникают мысли о самодозированном повторении наркотического удовольствия, даже когда больной несколько месяцев не принимал наркотики. Эти мысли непреодолимо подавляют его волю, подталкивают, понуждают к приёму наркотика. Чтобы иметь представление о психическом состоянии больных наркоманов даже в периоды их полного воздержания от наркотика, приводим ряд примеров. Конечно, не у всех пациентов можно выявить столь яркое клиническое описание картины первичного влечения к наркотику.

У многих больных не было периодов, когда бы они не принимали наркотики, поэтому они испытывают лишь вторичное и третичное влечение. Некоторые больные не могли описать ощущений, которые характеризовали бы у них возникновение влечения к наркотику. Из них часть пациентов прием наркотика связывали не с влечением к наркотику, а с возвращением к привычной ситуации, к привычному времяпрепровождению в дурной компании. Ряд пациентов могли описать как ощущения первичной тяги к наркотику, так и прием наркотика без предварительного ощущения влечения к нему, когда возобновление наркотизации обуславливалось нера-

92

зумным проведением в дурном обществе, нежеланием отказа от дурного поступка. Таким образом, у больных наркоманией, как и у больных с алкоголизмом, наступление срыва ремиссии могло быть связано как с появлением патологического влечения к наркотику, так и с неразумным возвращением пациента к привычному в прошлом дурному поведению. Например, пациент возвращался к «тусовке», а ощущение болезненного влечения появлялось уже после приема наркотика, вызванного дурным поступком.

Так, в наблюдении № 020610 больная сообщает о своих ощущениях первичной тяги к наркотику в период ремиссии следующим образом: «Вместе с мыслью о наркотике появлялось чувство предвкушения действия наркотика. Одновременно в голове возникало какое-то неопределенное, но приятное чувство, похожее как бы на давление, которое колебалось по интенсивности, напоминая ощущения, которые испытываешь, проезжая на аттракционе “по американским горкам”, чувствуя, как дух захватывает за грудиной. Сверху вниз до подложечной области живота проходила как бы волна. Волна без тепла, дающая как бы привкус через рот. Если в это время не принимала наркотик, то данное ощущение исчезало. Если принимала, даже немного, то это ощущение исчезало, но прием наркотика продолжался как бы сам по себе, автоматически».

Наблюдение № 030419b: «Хотя давно не принимал наркотик, периодически в голове появлялась мысль о наркотике, о его поиске. Вместе с этим возникало предвкушение действия наркотика и одновременно в душе, за средней третью грудины, ощущение как бы вдавливающей спереди назад тяжести. Чувство вдавливания по интенсивности пульсировало. Ощущал ускорение сердцебиения и таким образом чувствовал свое сердце. Не мог сидеть на месте, появлялась какая-то суета, всё во мне как бы приходило в движение. Ощущал, что нервничаю и жду движения, которое меня как бы понесет. Все эти ощущение были приятны».

Наблюдение № 030423: «В течение 4 и 3,5 месяцев была ремиссия, наркотики не принимал. Но порой появлялась тяга. Сначала в голове возникала мысль о наркотике, предвкушение наркотического состояния. Одновременно в теле появлялось приятное ощущение как бы лёгкости, где-то в грудной клетке, иногда это ощущение как бы распространялось на руки, тогда хотелось вену достать (то есть проколоть иглой – Л.Н.), иногда это ощущение распространялось как бы на все тело. Похожее на лёгкость ощущение по интенсивности колебалось. Если не принимал наркотик, то это ощущение исчезало. Если принимал, даже немного, то затем прием продолжается как бы автоматически, снова и снова».

93

Нередко тягу провоцирует стресс (сильное напряжение), например неприятности или радостное событие. Большое значение для провокации первичного влечения имеет алкоголизация.

Наблюдение № 80902: «После Вашего сеанса тяга к наркотику у меня исчезла. Чувствовал себя хорошо. Но через несколько месяцев решил, что можно пить пиво. Когда стал пить пиво, то заметил, что если выпил, то появлялась тяга в виде какого-то беспокойства, желания пройтись, пообщаться, двигаться. Заснуть уже было невозможно, в голову приходили мысли о наркотиках, о процессе их приема, приготовления. В целом было какое-то неприятное ощущение, не имеющее локализации, только под ложечкой чувствовалась как бы пустота. Почему-то всё хотелось переменить позу. Если пройдешься, то становилось чуть легче. Если не принимал наркотик, то это ощущение постепенно уменьшалось и незаметно исчезало. Когда принял немного наркотика, это неприятное ощущение тоже исчезало, но потом прием наркотика продолжился как бы автоматически».

ТОКСИКОМАНИЯ

Табакокурение, табакизм

Курение – одна из наиболее распространенных социальных проблем, как для его курящей, так и для некурящей части общества. Для первой – проблемой является бросить курить, для второй – избежать влияния курящего общества, чтобы не «заразиться» их привычкой самим и не позволить «заразить» детей и подростков, а также сохранить здоровье от продуктов курения, поскольку вещества, входящие в выдыхаемый курильщиками дым, не на много безопаснее того, если бы человек курил сам.

Никотин способен проходить сквозь клеточные мембраны нервных клеток, оказывая стимулирующий эффект. Подсчитано, что большинству курильщиков для полного удовлетворения требуется, по крайней мере, 10 сигарет или 10–40 мг никотина (в среднем 1–2 мг никотина в одной выкуренной сигарете) в день. В компании с заядлыми курильщиками некурящий может пассивно вдыхать такое количество дыма, что это будет соответствовать трём активно выкуриваемым сигаретам в день.

Зависимость от табака, прежде всего психологическая, развивается быстро, примерно 85% лиц продолжают курить после первой же сигареты. Ярко ощущение стимулирующего действия никотина описывают пациенты после формирования у них зависимости.

Синдром отмены развивается в течение 1,5–2 часов после последнего употребления, достигает пика в течение первых суток и длится несколько недель и дольше. Стержневой симптом – тяга к курению – может сохра-

94

няться многие годы абстиненции в отсутствие других признаков отмены. Хотя пациенты могут считать, что организм уже полностью восстановился, но остаются жалобы на сонливость в течение дня, которая сочетается с трудностью засыпания. Отмечается замедление сердцебиения, снижение давления крови и двигательной активности. Вероятно поэтому курильщики считают эффекты никотина «полезными»: если вовремя покурить, особенно в стрессовых ситуациях, то расслабляется скелетная мускулатура, восстанавливается сон, уменьшается повышенная возбудимость, улучшается кратковременную память, уменьшается время реакции, повышается внимание и способность решать проблемы, снижается чувство голода и масса тела. Понятно, почему длительная борьба с проявлениями абстиненции утомляет бывшего курильщика, и не всякий может одержать победу. Рецидив отмечается у 80% курильщиков в первые 2 года абстиненции.111 Никотиновая зависимость понуждает даже 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, оперативное вмешательство на легких, возвращаться к курению.

Толерантность на действие никотина быстро снижается. Через 6–8 часов ночного перерыва, то есть к утру, устойчивость к эффектам никотина в основном исчезает. Поэтому многие курящие описывают сильный эффект первой выкуренной сигареты. Возникает приятное чувство кратковременного как бы головокружения, потрескивания как бы электрических разрядов в голове, обостряется ощущение восприятия. С каждой последующей выкуренной сигаретой толерантность возрастает, а в промежутках между курением появляются симптомы отмены. После нескольких сигарет даже у хронического курильщика будут повышаться сердечный ритм и кровяное давление, тремор рук, понижаться температура кожи и возрастать уровни некоторых гормонов. Но толерантность к головокружению, тошноте и рвоте развивается быстро и не сказывается на хронических курильщиках, если только они не увеличивают значительно количество выкуриваемых сигарет.

Наблюдение № 040619. 42 года. Впервые покурил до школы во дворе с ребятами, которые тоже раньше не курили, то ли папиросу, то ли сигарету, которую курили все вместе. Затяжки не делал, чувствовал приятный запах табака.

На 3-м курсе университета «баловались» во время студенческих вечеринок после капустников, все курили, он был как белая ворона и вскоре тоже начал курить. Тогда не придал значения тому, что делает затяжки. Если выкуривал на голодный желудок, то появлялась легкая неустойчивость, головокружение (помутнение в глазах, если вставал, то могло пошатнуть в сторону, перед глазами появлялись как беловатые снежинки,

95

это бывает и сейчас при первой сигарете). Быстрее хмелел от спиртного и от меньшей дозы, если одновременно курил. Момент развития зависимости не заметил. Через полгода, с 21 года, стал курить регулярно, выкуривая 10 сигарет, а в 22 года выкуривал уже 20 сигарет в день. Курил папиросы «Беломор» 5–6 лет, потом болгарские сигареты «Космос», затем стал курить «вкусные» ароматизированные сигареты, наконец, престижные. Три года назад по совету стоматолога, решил перейти на более легкие сигареты (лёгкими сигаретами называют те, в табаке которых снижена концентрация никотина – Л.Н.), но оказалось, что стал выкуривать 40 и более облегченных сигарет в день. Вернулся к более крепким «Мальборо» и редко «Кэмел». Количество сигарет крепких снова уменьшилось до 20 сигарет в день. Периодически всё же пытался перейти на более легкие. Последний год курит «Мальборо облегченный», в день 30 сигарет.

В течение дня ощущает потребность в куреве через 30–60 минут. Иногда курит и ночью, если плохо засыпает, или проснулся из-за бессонницы, связанной с мыслями о работе, или, например, – в туалет. Утром выпивает стакан сока (разного), после этого сразу выкуривает сигарету. Первая сигарета всегда не очень приятна, удовольствия она не доставляет. Первую выкуривает всю. Удовольствия нет, но без нее не может. Вторая сигарета, всегда после завтрака. Она приносит удовольствие, уже не вызывает головокружения.

Если не курить, то появляется ощущение усталости в голове. Эта усталость не похожа на обычную, возникающую, например, после тяжелой и длительной работы. Усталость сопровождается ощущением, что заторможены реакции, неправильно воспринимается новая информация, чувствуется сонливость, как будто сильно устал, голова побаливает, – как тупая тяжесть в голове. Если сидишь на конференции часа два, то, как бы воздуха не хватает, хочется подвигаться; но если выйти на балкон, открыть форточку, то становится легче. Если закурить, то все проходит.

Пробовал лечиться несколько раз, но через сутки-двое не выдерживал и снова начинал курить».

Табак настоящий или табак курительный (Nicotiana tabacum, семейство пасленовых – Solanaceae) – жуют, нюхают, курят. Из табака получают никотин для производства инсектицидов.

Табакокурение зародилось у американских индейцев, вероятно, не позже I в. Кроме того, карибские туземцы нюхали тонко размолотый табак через Y-образные тростниковые трубки, всовывая их раздвоенный конец в ноздри. Эта трубка называлась у них «тобаго» или «тобака», откуда и произошло испанское слово, означающее соответствующее растение и его сухие листья. Первыми европейцами, научившимися курить табак, бы-

96

ли члены экспедиции Колумба, не оставившие своих имён для истории дурных привычек. Монах Роман Панэ из второй экспедиции Колумба привёз в Испанию табачные семена. Табак он выращивал как декоративное растение.

Но популярность в Европе табак сначала приобрел как лекарственное растение: его использовали в виде компрессов и нюхательного порошка. Нюханье его стало модным при дворе французской королевы Екатерины Медичи, которая примерно в 1561 году по совету своего посла в Португалии Жана Нико использовала его для укрепления здоровья, для бодрости, а также как средство от головной боли и многих болезней. В знак благодарности королева назвала «чудодейственное лекарство» именем своего посланника – никотин.

С самого начала в Европе, наряду с восхвалением табака, появились предостережения любителям курения. В 1604 г. английский король Яков I в труде «О вреде табака» писал: «Курение – отвратительный для зрения, омерзительный для обоняния, вредный для мозга и опасный для легких обычай». При его правлении курильщики подвергались суровым наказаниям, вплоть до обезглавливания. Но уже в 1625 году новый король Англии Карл І разрешил курение и монополизировал производство и торговлю табаком. В 1622 году врач и ботаник Ниандер опубликовал трактат «Табакология» о вреде табака для мозговой деятельности.

Примерно до 1575 года испанцы оставались на европейском табачном рынке практически монополистами. Небольшие количества табака стали выращивать португальцы. Вскоре в конкуренцию включились голландские колонисты в Ост-Индии и английские поселенцы в Вирджинии. Курение распространялось настолько быстро, что в начале XVII в. табак использовался уже почти во всем мире. В Средней Азии и странах Востока табак закладывали под язык или за щеку, из высушенных листьев готовили нюхательный порошок.

Распространённость и неумеренное употребление табака часто приводило к тяжелым отравлениям, что побудило власти и церковь начать активную борьбу с этой вредной привычкой. По всему миру издавались королевские указы, запрещающие потребление табака и угрожающие нарушителям суровыми наказаниями вплоть до смертной казни после двух предупреждений. В Америке курильщиков казнили, в Турции – сажали на кол, в Италии – отлучали от церкви и заживо замуровывали в стены. Последний эдикт такого рода появился в Абиссинии (Эфиопия) в конце XIX в. Курение также запрещается некоторыми религиями.

Курение не приводило к серьёзным социальным отклонениям поведения и долго рассматривалось как вредная привычка, но не заболевание.

97

ВРоссию табак был завезен во второй половине XVI в., а с XVII в. его стали культивировать в Украине. Злоупотребление табаком на Руси вызвало протесты со стороны правительства. Так, в 1683 г. был издан специальный царский указ, согласно которому курильщиков наказывали 60-ю палочными ударами по пяткам, а уличенным повторно в употреблении «богомерзкого» зелья отрезали ноздри или уши. В конце XVII–начале XVIII

вв.меры, направленные против курения, стали смягчаться, так как новый царь Петр I сам стал рабом этой привычки. В итоге он не только упразднил все законы, запрещавшие курение, но и разрешил ввозить табак из-за рубежа. Однако следует заметить, что в прежние века табакокурение было доступно не всем слоям населения. В большинстве своем курили, жевали и нюхали люди из элитной части общества. Пристрастие к табаку в какой-то мере даже являлось признаком принадлежности к высшему обществу.

Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, в начале 1990-х годов существовало 1 100 миллионов курящих людей во всем мире, что составило около 1/3 всей популяции людей старше 15 лет. Из них в развитых странах на данный момент насчитывается 300 миллионов курильщиков: 200 миллионов мужчин и 100 миллионов женщин. На фоне эпидемии табакокурения наблюдается катастрофический рост заболеваний, связанных с курением табака.

Курение – это агрессивный фактор риска, который способствует развитию большой группы сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, затрагивает психоэмоциональную сферу человеческой деятельности, вызывает сексуальные расстройства, способствует развитию онкологических заболеваний. В 1990-е годы на табакокурение приходилось 2,6% от всех причин, вызывающих нетрудоспособность взрослого населения. Ожидается, что к 2020 году эта цифра увеличится до 9% по сравнению с болезнями сердца, которые будет составлять 6%. По различным оценкам в начале 90-х годов табакокурение явилось причиной около 3 миллионов смертей ежегодно, и эта цифра стабильно увеличивается. Если эта тенденция не изменится, то ожидается, что в период с 2020 до 2030 год по этой причине будет умирать до 10 миллионов человек. У детей, рожденных курящими женщинами, существует повышенный риск развития синдрома внезапной смерти новорожденных.

Мальчики и девочки начинают курить примерно в одинаковом возрасте, хотя они находяться на разных этапах физического развития.

В1993 году были проведены исследования распространенности курения в двух регионах России (Московская обл. и Алтайский край). Табакокурение, как и предполагалось, чрезвычайно распространено среди муж-

98