5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / galankin_narkologicheskaia_profilaktika

своего развития. Хотя идеальных решений социальных вопросов, вероятно, нет, но конкуренция конфликтующих сторон способствует выработке и шлифовке как истины, так и закона. Конфликт заставляет каждую конкурирующую сторону обновлять и совершенствовать свои аргументы, проверять степень их соответствия истине, а также взвешивать целесообразность закона, обычая. Конфликт способствует отработке методов взаимодействия между единомышленниками, оттачивает их мастерство. Из-за эмоциональной насыщенности реакций участников конфликта очень многие сторонние наблюдатели увлекаются коллизиями событий, а некоторые сами начинают предпринимать посильные действия. Своевременное формирование конфликта позволяет не накапливать напряженность, а быстро переходить к следующему этапу изучения точек противоречия. Наконец, законы, по которым происходит развитие конфликта, хорошо изучены наукой. Поэтому, обладая знанием теории конфликта и достаточным опытом в его решении, можно заранее предвидеть его динамику и приносимые ею результаты. Умелое использование данных знаний позволяет на несколько этапов вперед предусматривать границы, в которых будет осуществляться борьба и её средства. Такое предвидение можно использовать для контроля и регулирования конфликта, чтобы чаще получать положительные результаты, чем отрицательные. Из-за этих рамок конфликт порой может обслуживать лишь мелкие вопросы, оставляя проблему в целом не решенной. Но даже такой диалог служит этапом в деле непрерывности и преемственности наркологической профилактики.

Надо помнить, что не следует мешать проявлять инициативу. Поэтому бывает лучше не стремиться преждевременно прекращать действия противоположных сторон, чтобы не пропустить пока недостаточно изученный и скрытый от взора творческий потенциал. Пока противоборствующие стороны согласны искать общее решение противоречия, важно дать сторонам возможность самим поэтапно решать конфликт между собой посредством «коммуникативной аргументации» или «этики дискурса», нацеленной на взаимное, непринудительное понимание,161 а не перекладывать задачу принятия решения на более высокую инстанцию, например на уровень федерального суда.

Если одна из сторон не желает решать конфликт в рамках диалога, то он часто переходит в иную стадию, обычно в менее контролируемую и, порой, в менее конструктивную. Примеры о привычках правящей элиты России решать проблемы методом прямого насилия, без методов «коммуникативной аргументации», «этики дискурса» и о результатах такой привычной реакции на конфлиты, мы уже приводили (см. § «Основные вопросы по организации профилактики», стр. 211).

219

Во второй части представлены переводы иностранных источников, содержание которых, по нашему мнению, представляют большой интерес. Это обзорная лекция Нильса

ЧАСТЬ II Бейрута «Шведсткая наркоэпидемия в глобальной перспективе»

и«Программа по предупреждению злоупотребления алкоголем

инаркотиками в морской промышленности»

ШВЕДСКАЯ НАРКОЭПИДЕМИЯ В ГЛОБАЛЬНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ – ОБЗОР

Нильс Бейерут, доктор медицинских наук (Шведский Институт Карнеги)162

Риск широкого распространения наркомании угрожает в одинаковой степени всем странам, вне зависимости от их политического строя или культурных традиций. В этом вопросе всем странам полезно поучиться на опыте друг друга.

Антинаркотическая политика – это та область, в которой международное сотрудничество всегда проходило наиболее заметно и успешно. Это сотрудничество привело к созданию целого ряда международных конвенций, которые строго ограничивают применение наркотиков, допуская их использование лишь в сугубо научных и медицинских целях.

Это та область, где совпадают цели и интересы Востока и Запада – предупредить распространение наркомании и искоренить ее. Эти общие цели были заново сформулированы на Международной конференции ООН о наркомании и незаконной торговле наркотиками (ICD-AIT), проходившей в Вене в июне 1987 года. Девизом конференции стали слова «Жизни – да, наркотикам – нет!»

В Швеции – раньше всех остальных стран

Швеция была первой страной в Европе, в которой началось распространение наркомании по эпидемическому типу. Это началось сразу после Вто-

220

рой мировой войны. Шведская наркоэпидемия оказалась весьма масштабной, она охватила соседние страны и перекинулась на континент, пройдя в своем развитии весьма драматические стадии. К тому же она является наиболее досконально изученной и задокументированной наркоэпидемией. Поэтому шведский опыт представляет международный интерес.

Для начала я хочу напомнить о том, что существует несколько принципиально различных типов наркомании, вне зависимости от употребляемого средства. Необходимо различать эти типы, поскольку формы контроля и профилактической работы будут также совершенно различны.

1) Терапевтический тип

Первый тип – это классическое медицинское употребление препаратов, вызывающих зависимость, которое может стать причиной наркомании терапевтического типа. В данном случае речь идет о людях среднего возраста со стабильным общественным положением, которые попадают в зависимость от препарата в результате врачебных ошибок. Эти люди обычно стыдятся своей лекарственной зависимости, стараются скрывать ее от окружающих, даже врачей и близких родственников. Они исключительно редко вовлекают других в употребление наркотиков.

2) Культуральный тип

Второй основной тип наркомании связан с принятым в той или иной культуре употреблением опьяняющего вещества, которое обычно является традицией, уходящей корнями далеко в прошлое. Таким образом, в пределах данной культуры употребление опьяняющего средства не является нарушением общественных норм, однако возможно возникновение случаев тяжелой зависимости, хотя сам прием опьяняющего вещества обычно подчинен строгому традиционному ритуалу. Примерами культурального типа наркомании могут служить жевание листьев коки у южно-американ- ских индейцев, курение конопли в некоторых мусульманских странах, курение опиума на Дальнем Востоке и употребление алкоголя во всей христианской части мира.

3) Эпидемический тип

Третьим основным типом наркомании является эпидемический тип. Обычно он начинается с богемных кругов, где романтические мечтатели и любители приключений, собираясь маленькими группками, в погоне за новыми ощущениями тайно экспериментируют с экзотическими или запрещенными опьяняющими веществами. Эта первая фаза эпидемии может продолжаться несколько лет и даже несколько десятилетий. Затем наступает вторая стадия, когда наркомания распространяется за пределы

221

этой исходной группы, обычно охватывая людей, склонных к нарушению общественных норм, в особенности преступный мир. На третьей стадии эпидемия распространяется среди широких слоев обычного населения, охватывая в первую очередь тех, кто обладает самым слабым самоконтролем и самой неустойчивой системой ценностей – а именно молодежь. На четвертой стадии эпидемия захватывает людей более зрелого возраста и начинает приближаться к культуральному типу, т. е. употребление наркотиков перестает восприниматься как нарушение общественных норм. Это означает, что в рамках данной культуры к прочим серьезным проблемам с наркотиками добавилась еще одна.

Вне зависимости от страны и применяемого средства, эпидемический тип наркомании всегда имеет некоторые характерные черты.

Распространение

Распространение осуществляется почти исключительно за счет личных контактов, где опытный наркоман обучает новичка – друга, приятеля или сексуального партнера.

Вовлечение других происходит обычно на ранней стадии развития наркомании у самого индивида, во время так называемого «медового месяца», то есть до того, как начали проявляться негативные физические, психические, социальные, экономические и юридические осложнения. «Медовый месяц» при употреблении героина довольно краток, не больше года, в то время как для конопли этот период гораздо продолжительнее. Практически ничтожная часть новых наркоманов вовлекается торговцами и случайными знакомыми. Торговцы появляются на сцене позднее и играют деструктивную роль, поддерживая уже сложившуюся наркоманию и способствуя рецидивам у тех, кто пытается порвать с зельем.

Стремительное нарастание

Для наркоэпидемии характерно стремительное распространение. Во многих странах в течение долгого времени наблюдалось нарастание численности наркоманов в геометрической прогрессии. Так, например, количество наркоманов, употребляющих амфетамин внутривенно, в Швеции в течение двадцати лет (1946–1968) удваивалось через каждые тринадцать месяцев. В Англии в течение десяти лет (1959–1968) количество героинистов удваивалось через каждые шестнадцать месяцев. Другими характерными чертами эпидемической наркомании являются жесткая историческая ограниченность, а также ограниченность в пределах узких групп, ограниченность возрастная, этническая, географическая и национальная.

222

Молодежь

Разного рода ограничения долгое время сдерживают распространение эпидемии, но когда эти барьеры преодолены, наркомания стремительно распространяется среди новых слоев населения. Например, евреи тысячелетиями жили бок о бок с мусульманами – курильщиками гашиша, однако не было известно ни одного случая употребления гашиша среди евреев. И только после того, как в Израиль стали приезжать молодые евреи из Америки, курящие марихуану, молодежь в Израиле тоже пристрастилась к конопле.

Мода

Следует также упомянуть, что наркоэпидемии исключительно подвержены веяниям моды и в том, что касается препарата, и в способе его употребления, что подчас приводит к резким изменениям в картине наркомании. В качестве примера можно привести кокаин, который долгое время принимали одним-единственным традиционным способом – его жевали. Когда появился чистый кокаин, его начали вдыхать, этот способ со временем сменился внутривенным употреблением, а затем курением пасты коки, свободного основания («free base») и крэка.

Чем более распространена в обществе наркомания эпидемического типа, тем чаще встречается полинаркомания, когда один человек употребляет разные вещества различными способами.

Взаимодействие

Восприимчивость и воздействие всегда тесно взаимосвязаны. Тот факт, что до Второй мировой войны в Европе никто не курил коноплю и не вводил себе наркотики внутривенно, объясняется теми же простыми причинами, как и то, что до Колумба у нас не было ни сифилитиков, ни курильщиков табака. Среди эскимосов Гренландии не было ни туберкулезников, ни алкоголиков – до тех пор, пока их не колонизировали датчане. Люди восприимчивые, разумеется, существовали и ранее, но они не подвергались воздействию этих факторов.

Массовость

При определенном давлении среды, которое также называется массовостью, люди, как известно, реагируют по-разному: одни начинают принимать наркотик сразу же, другие – через некоторое время, третьи – только тогда, когда давление наркокультуры возрастет еще больше, а многие так и живут всю жизнь, не поддаваясь влиянию среды, хотя подвергаются ее экспозиционному давлению в течение долгого времени. Восприимчи-

223

вость различна у разных людей, да и у одного человека может меняться в течение жизни, в зависимости от возраста и других факторов.

Теперь мы можем описать зависимость между экспозиционным давлением наркотической среды (E), восприимчивостью индивида (S) и риском того, что индивид начнет употреблять наркотики, т. е. психосоциальной «заразностью» (R):

R (риск) = E x S.

Восприимчивость индивида (S) является результатом целого ряда индивидуальных особенностей, таких как пол, возраст, социальные условия, прежний опыт и т. д. Поскольку экспозиционное давление среды в настоящий момент (E) также будет влиять на индивидуальную восприимчивость в будущем (f S), формула в общем виде будет выглядеть следующим образом:

R = f E x f S.

Из всех разновидностей наркомании для научного исследования лучше всего подходит внутривенный способ употребления, так как предполагает грубое и легко распознаваемое нарушение норм поведения, кроме того внутривенное введение наркотика оставляет характерные объективные диагностическое признаки, которые невозможно перепутать с медицинскими инъекциями.

Шведская эпидемия инъекционной наркомании

Шведская наркоэпидемия возникла в результате совпадения нескольких случайностей. Употребление наркотиков внутривенным способом было зарегистрировано в США еще в 1926 году, однако, как известно, это не вызвало никакой эпидемии в Европе до тех пор, пока один молодой швед, искатель приключений, не обучился в США технике внутривенного введения наркотиков и не перенес ее в компанию своих приятелей в Стокгольме, ведущих богемный образ жизни. Некоторые члены этой группы ранее стали амфетаминистами в результате медицинского лечения от алкоголизма и принимали амфетамин в виде таблеток. В этой ограниченной группе и началась эпидемия инъекционной наркомании.

До 1949 года насчитывалось несколько десятков случаев наркомании среди стокгольмской богемы, однако ни одного случая за пределами этой ограниченной группы не наблюдалось. В 1949 году эпидемия вышла за пределы богемного круга благодаря двум, оказавшимся проститутками, девушкам-моделям, и укоренилась среди имеющих социальные проблемы людей. Летом 1954 года я впервые диагностировал подобный случай, который явился первым зарегистрированным в медицинской практике случаем инъекционной наркомании в Европе.

224

В 1956 году эпидемия инъекционной наркомании была занесена в Гетеборг, когда один из сформировавшихся наркоманов переехал туда. Он до конца своих дней оставался центральной фигурой в наркоманских кругах во втором по величине городе Швеции.

Шведская амфетаминовая эпидемия вышла за пределы нашей страны, охватив в 1965 году Финляндию, в 1966 году Данию, в 1967 году Норвегию и в 1972 году Германию.

При изучении шведской инъекционной эпидемии я исходил из того, что такой поступок, как внутривенное введение себе запрещенных законом опьяняющих веществ, является настолько грубым нарушением общественных норм, что оно должно сопровождаться другим нарушением норм, т. е. преступлениями иного рода. Поэтому в 1965 году я начал исследование, в котором опытным медсестрам было дано задание обследовать вены у задержанных, поступающих в центральный полицейский отдел в Стокгольме. Результаты первого пятилетнего периода описаны мною в отдельной монографии. Изучение репрезентативности показывает, что практически все активные наркоманы, употребляющие наркотик внутривенно, рано или поздно оказывались задержанными по тем или иным причинам и попадали в поле зрения исследования. Это исследование продолжается и по сей день, мы осмотрели около четверти миллиона арестованных – разумеется, многие из них встречались нам по несколько раз.

Начало этой работы в 1965 году связано с тем, что в это время в Швеции была введена ультралиберальная политика в отношении наркотиков. Целому ряду врачей было предоставлено право прописывать наркоманам амфетамин и морфин для их собственного инъекционного употребления. В результате количество наркоманов среди задержанных полицией преступников возросло в течение трех лет с 20 до 40 процентов.

Как прямая реакция на катастрофические последствия либеральной политики предыдущих лет, в 1969–1970 годах действовала особо жесткая рестриктивная (ограничительная) политика, которая привела к тому, что эпидемия впервые затормозилась. Ее пик пришелся на 1972 год, когда были ликвидированы несколько крупных наркосиндикатов. Однако система продажи наркотиков была мгновенно реорганизована, так как давление покупательского спроса оставалось неизменным. Впервые на наркорынке всерьез утвердился героин, спровоцировав новый виток инъекционной эпидемии. Его кульминация приходится на 1976 год, когда 60 процентов арестованных в Стокгольме были активными «внутривенными» наркоманами. Затем путем целого ряда небольших изменений в законодательстве в сторону ужесточения наказания удалось снизить эту цифру до 40 процентов. На этом уровне она долгое время оставалась стабильной. В

225

70-е годы эпидемия распространилась по всей Швеции, даже в отдаленных маленьких городках и поселках можно встретить теперь инъекционных наркоманов.

Путем опроса о возрасте начала приема наркотиков нам удалось реконструировать развитие ситуации в Стокгольме. Благодаря этой реконструкции становятся совершенно очевидны драматические последствия либерализации и легального прописывания наркотиков в 1965–1967 годах.

Смертность среди инъекционных наркоманов в 7–13 раз выше нормы, что означает значительный отток из популяции активных наркоманов. Кроме того, тяжелые последствия и невозможность финансировать дорогостоящее пристрастие приводят к тому, что примерно треть наркоманов спонтанно прекращает прием наркотиков примерно через 10 лет после его начала. Эти два факта делают все примерные оценки числа наркоманов очень ненадежными, если только не будет создан централизованный регистр активных инъекционных наркоманов, из которого будут выводиться те, о ком в течение пяти лет не поступало данных из полиции и лечебных учреждений.

Контроль

Теперь выяснив для себя, как взаимодействуют индивидуальные и социальные факторы при возникновении наркомании эпидемического типа, мы можем начать разговор о том, как нам бороться с этой проблемой. Многие исследования показали, что на фактор индивидуальной восприимчивости, к сожалению, очень трудно повлиять, поскольку он включает в себя все, что определило формирование личности вплоть до сегодняшнего дня. Между тем на фактор экспозиционного давления наркотической среды и наркорынка вполне возможно повлиять путем специфических стратегических мер. Численность опиатных наркоманов в США в 1923–1939 годах была снижена примерно на 90 процентов практически без всякого улучшения лечения или исследований по данному вопросу. Инструментом явилась жесткая и последовательная рестриктивная политика, которая решающим образом снизила экспозиционное давление среды. Таким же образом в двадцатые годы была остановлена кокаиновая эпидемия в Германии и масштабная амфетаминовая эпидемия в Японии после Второй мировой войны.

Япония

Японская эпидемия заслуживает особого упоминания. Она возникла в конце войны, когда стратегические запасы амфетамина японского военного ведомства попали в посторонние руки. Наркомания началась среди

226

«ночных» людей – джазовых музыкантов, артистов, художников и проституток, но очень скоро охватила широкие слои населения.

Японские власти приняли ряд мер, однако они были запоздалыми, ограниченными и слабыми. Это было все равно, что пытаться частями вырезать растущую раковую опухоль – из-за того, что вмешательство не было достаточно радикальным, покончить с ней не удалось.

Японская эпидемия достигла кульминации в 1954 году, когда по расчетам специалистов около двух миллионов из стомиллионного населения Японии употребляли амфетамин в таблетках, а еще полмиллиона вводили его себе внутривенно. Только тогда началось резкое ужесточение политики – было введено тюремное наказание на срок от 3 до 6 месяцев за хранение наркотиков, на срок от 1 до 3 лет за продажу другим лицам и 5 лет за незаконное производство амфетамина.

В 1954 году, т. е. в первый год проведения антинаркотической компании, за преступления, связанные с амфетамином, в Японии было арестовано 55 600 человек, но уже в 1958 году – всего 271 человек.

Таким образом, эпидемия была полностью уничтожена. В общей сложности потребовалось вмешательство в отношении примерно 15 процентов от общего числа инъекционных наркоманов. Остальные прекратили прием наркотиков из страха, когда рестриктивная политика стала реальностью. Необходимо также подчеркнуть, что кампания основывалась на политическом единодушии и пользовалась широкой народной поддержкой.

Опыт Китая

Технике борьбы с наркоэпидемиями японцы научились у китайцев, которые в период с 1951 по 1953 год полностью искоренили в своей стране курение опиума, имевшее трехсотлетнюю традицию, и реабилитировали примерно 20 миллионов активных курильщиков опиума. При этом пришлось отправить в трудовые лагеря сроком до двух лет примерно десять процентов наркоманов, а остальные девяносто процентов прекратили курить опиум сами, без всякого медицинского лечения и психотерапии. Залогом успеха стали массовая народная мобилизация и жесткая политика государства.

История – наш учитель

«История учит нас тому, что мы никогда у нее не учимся», – сказал както Бернард Шоу. Это в полной мере относится к эпидемии наркомании и попыткам взять ее распространение под контроль. Мне не удалось найти ни одного исторического примера, где распространившаяся в какой-либо стране наркомания (вне зависимости от уровня развития или обществен-

227

ного устройства этой страны) была бы побеждена без общих рестриктивных программ, направленных против наркорынка и ограничивающих влияние наркоманской среды.

Одновременно с этим мне не удалось найти ни одного примера, где программа добровольного лечения, построенная на индивидуальном подходе, давала бы сколь бы то ни было серьезный эффект в решении проблемы.

Главный опыт

Период с 1859 по 1950 год называют веком профилактики. В это время были исследованы механизмы распространения многих известных инфекционных заболеваний, удалось победить масштабные эпидемии, не столько путем индивидуального лечения, сколько за счет профилактических мер. Антиалкогольная и антинаркотическая политика во многих странах Европы в это время также была направлена в первую очередь на профилактику. В ряде стран это дало ощутимые результаты, а в Швеции и вовсе положило начало новой эпохе.

После Второй мировой войны появились антибиотики, и после 1950 года начался период терапии и лечения. Профилактические стратегии и их социальная необходимость оказались забыты, вместо этого появились сотни различных терапевтических школ и программ по лечению уже сложившихся наркоманов. К сожалению, большинство этих программ дает такой же эффект, как и полное отсутствие всякого лечения.

Не болезнь

Почему же так получается? В первую очередь потому, что наркомания – не болезнь. А то, что не является болезнью, по определению нельзя вылечить. Кофеинизм, никотинизм, алкоголизм, героинизм и гашишизм не являются болезнями, хотя, как известно, все субстанции, вызывающие зависимость, могут давать тяжелые физические осложнения. Так называемая физическая зависимость или толерантность и мучительное состояние абстиненции, вызванное отменой привычного опьяняющего средства, представляют собой лишь временные осложнения. В то время как истинная зависимость является заученной, сложившейся потребностью, которая приобрела силу и характер инстинктивного влечения.163 Теоретически наркомании сродни таким состояниям, как страсть к азартным играм, клептомания и пиромания. Наркотик выполняет роль усилителя. Таким образом, наркотическая зависимость не является следствием тех факторов, которые изначально привели к первому контакту с наркотиком, употреблению его и зависимости. Если человек в 40 лет – заядлый курильщик,

228