Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 2®?

иными словами, время выведения гормона из организма, в первую очередь, тестостерона, которое составляет при этом только 50% от нормальной. СМК эстрадиола также снижена, хотя и в меньшей степени, чем тестостерона, так как 58% эстрадиола связываются альбумином и только 40% — ТЭСГ, а 2% находятся в свободном состоянии. Снижение СМК, в свою очередь, приводит к возрастанию общей концентрации тестостерона в плазме и ускорению превращения его в андростендион (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Krassas G.E. et al, 1994; Singh A. et al, 1995).

Клинические признаки гиперандрогении при этом, как правило, не наблю­даются в связи с тем, что вышеуказанные гормоны находятся преимуществен­но в связанном состоянии за счет высокого уровня ТЭСГ (Теппермен Дж., Теп­пермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999). На основании этого механизма даже считают возможным использование препаратов щитовидной железы в лечении гирсутного синдрома у женщин (Тотоян Э.С., 1994). При этом активируются также процессы экстрагонадного превращения тестостеро­на в андростендион, андростендиона в эстрон и эстрона в эстрадиол. Гиперэс-трогения по механизму обратной связи приводит к снижению концентрации ФСГ. Уровни прогестерона остаются при этом достаточно низкими за счет уменьшения чувствительности тканей яичников к ЛГ в условиях ФСГ дефици­та. В ответ на изменение уровня прогестерона увеличивается концентрация ЛГ в плазме крови также по механизму обратной связи (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Krassas G.E. et al, 1994). К повышению уровня ЛГ ведет также сниже­ние уровня свободного тестостерона (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989).

Однако данные литературы в отношении динамики гонадотропных гормо­нов при тиреотоксикозе достаточно разноречивы. Так, существует мнение, что при повышении содержания тиреоидных гормонов повышается не только уровень ЛГ, но и ФСГ, и объясняется это гиперчувствительностью гонадотро-фов к рилизинг-гормону (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Повышение уровня эстрогенов при снижении уровня прогестерона при гипо­тиреозе можно рассматривать как один из механизмов нарушения менструаль­ной функции при этой патологии и возможного роста при этом частоты гипер-пролиферативных процессов в органах-мишенях (Glinoer D. et al, 1994). Так, у больных с гипертиреозом нами отмечено увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия, клинически проявляющихся гиперполименореей.

Знание этих механизмов чрезвычайно важно для гинеколога, ибо зачастую, обследуя пациенток с нарушением менструального цикла, наличием гипер­пластических процессов в эндометрии, сопровождающихся ациклическими кровотечениями, повышенным уровнем ЛГ, при нормальном или даже слегка сниженном содержании ФСГ в сыворотке крови, врачи склонны расценивать это состояние как поликистоз яичников и не всегда, к сожалению, уделяют должное внимание обследованию функции щитовидной железы.

При гипотиреозе в условиях дефицита тиреоидных гормонов снижается уровень ТЭСГ и возрастает, соответственно, СМК тестостерона (рис. 3)

208 Эндокринная гинекология

Рисунок 3. Состояние репродуктивной системы при гипотиреозе (по Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999, с изменениями и дополнениями)

(Gerhard I. et al, 1991; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N.. 1999; Yen S.S.C., 1999). Как следствие, ускоряется превращение андростендиона в тестостерон и далее тестостерона в эстрадиол (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999). При гипотиреоидизме меняется и метаболизм эстрадиола: вместо нормально­го 2-гидроксилирования с образованием активных катехолэстрогенов проис­ходит преимущественно 16-гидроксилирование с образованием эстриола. Эстриол, являясь наименее активной фракцией эстрогенов, не обеспечивает адекватного механизма обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов (Yen S.S.C., 1999). Это клинически проявляется хронической ановуляцией, дисфункциональными кровотечениями или даже развитием гипогонадотроп-ной аменореи при гипотиреоидизме.

Зачастую с аменореей при гипотиреоидизме приходится дифференцировать климактерическую аменорею (особенно в случаях ее раннего наступления), сопровождающуюся астено-депрессивной формой течения климактерического синдрома. Помимо психопатологических проявлений в клинической картине у этих больных отмечена алопеция, имеющая в основе сходный механизм разви­тия — снижение ТЭСГ и повышение 5-дегидротестостерона, либо за счет снижения уровня тиреоидных гормонов, либо за счет гипоэстрогении. При этом одним из ключевых диагностических моментов является, в первую очередь, определение гонадотропных и тиреотропного гормонов.