Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 265

hPR-A Рисунок 3. Субчипы рецепторов эстрогенов и прогестерона (Donald P. McDonnell, 2000)

наоборот, — уменьшаются (Yen S.S.С. et al., 1999). Кроме того, доказано, что ПРВ действует как активатор транскрипции гена, кодирующего прогестероно-вый ответ, а ПРА — как ингибитор всех стероидных гормонов и минералокор-тикоидов, т.е. стимуляция ПРВ обеспечивает прогестероновое воздействие, а взаимодействие с ПРА приводит к антиэстрогенному, антиминералокортикоид-ному и антипрогестероновому эффекту, что и имеет место при использовании мефипристона — Ru486 (Yen S.S.C. et al., 1999).

Отличия же в экспрессии субтипов эстрогенных рецепторов в различных органах и системах (табл. 7), а также способность разных видов синтетических

Таблица 7 Экспрессия эстрогенных рецепторов аир в различных органах и системах

Эстрогенные рецепторы а

Вентромедиальные и аркуатные ядра гипоталамуса Гипофиз Печень Почки Надпочечники Костный мозг Макрофаги С08-Т-лимфоциты (супрессоры) В-лимфоциты

Эстрогенные рецепторы P

Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса Кора головного мозга Мозжечок Легкие Кишечник Мочевой пузырь Лимфоидная ткань Жировая ткань

Эстрогенные рецепторы ар

Яичники Матка (больше а) Тимус (больше |3) Молочные железы (больше а) Кости (больше P) — в остеобластах а, в трабекулярной кости больше P, в кортикальной — больше а

266 Эндокринная гинекология

прогестагенов оказывать стимулирующее воздействие на эти рецепторы (рис. 4) обеспечивают возможность дифференцированного подхода к выбору вида гормональных препаратов, в том числе и контрацептивов, особенно у па­циенток с экстрагенитальной патологией и высоким онкориском.

Рисунок 4. Стимуляция эстрогенных а- и Р-реценторов синтетическими нрогестагенами (в качестве эталона — 100% приведен этинилэстрадиол как самый биологически активный синтетический эстроген) (Oettel M., Schillinger Ь., 199VJ

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 267

Как известно, дифференцированный подход к применению медикаментоз­ных средств в клинической практике предопределяет достижение максималь­ного эффекта в лечении тех или иных патологических состояний при мини­мальном нежелательном системном воздействии медикаментов на организм, т.е. определение оптимальной дозы и режима введения оптимального в каж­дом конкретном случае препарата.

Выше упоминалось, что наиболее частым показанием к назначению прогес-тагенов являются гиперпластические процессы эндометрия, а также профилак­тика гиперпролиферации эндометрия при проведении эстроген-заместительной терапии.

Доказано, что фармакологические свойства прогестагенов, направленные на подавление митотической активности эндометрия, обеспечиваются за счет:

• стромальной супрессии эндометрия;

• снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране;

• увеличения продукции эстрадиол-конвертирующих энзимов, учитывая максимальную биологическую активность эстрадиола (рис. 5); ; -. :

Рисунок 5. Схема действия прогестерона на метаболизм эстрогенов в эндометрии

(Genazzani A.R., 1996) .

• угнетения инкорпорации тимидина клетками эндо- и миометрия и сни­ жения их чувствительности к эстрогенам;

# угнетения матричных металлопротеиназ — ферментов, обеспечиваю­ щих процессы ремоделирования в тканях с физиологическим отторжением — в эндометрии (особенно важно для предупреждения гетеротопической им­ плантации эндометрия в комплексе профилактики и лечения эндометриоза).

Эндокринная гинекология

Резкими и схемы применения различных прогестагенов определяются биологическими эффектами различных доз препаратов (табл. 8), данными о чувствительности к прогестагенам эпителия и стромы эндометрия в различ­ные фазы менструального цикла (табл. 9) и, соответственно, той целью, кото­рую ставит перед собой клиницист, назначая лечение того или иного патоло­гического состояния с учетом его патогенеза.

Таблица 8 Дозы прогестагенов, обеспечивающие различные биологические эффекты в эндометрии

(Donald P. McDonnell, 2000)

Как следует из данных, представленных в таблице 9, в лечении бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, а также в ка­честве оппозиции эстрогенам при ЗГТ следует назначать, например, 200 мг микронизированного прогестерона или 10 мг дидрогестерона во II фазе мен­струального цикла (т.е. с 15-го по 25-й день), а при гиперпластических про­цессах эндометрия, миоме и эндометриозе — по 20-30 мг дидрогестерона с 5-го по 25-й день менструального цикла для достижения стромальной супрес­сии эндометрия, учитывая более высокую чувствительность стромы к геста-генам именно в фолликулиновую фазу менструального цикла.

Вышеизложенными механизмами местного и системного действия различ­ных прогестагенов можно объяснить те сложности, с которыми сталкиваются гинекологи в терапии особенно гиперпролиферативных процессов, а также те проблемы, которые возникают перед врачом-интернистом при лечении экс-трагенитальных заболеваний у женщин, применяющих прогестагены по на­значению гинеколога.