Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 41

Учитывая колебания содержания в крови гормонов гипофиза и яичников у

женщин репродуктивного возраста с нормальным МЦ в зависимости от фазы

менструального цикла, мы считаем целесообразным представить также

ориентировочные нормативы в различные дни цикла (табл. 4).

Таблица 4

Содержание эстрадиола (пмоль/л), прогестерона (нмоль/л), тестостерона (нмоль/л), ФСГ и ЛГ (мМЕ/л) и пролактина (мкМЕ/мл) в крови женщин в динамике МЦ (п=136)*

Дни цикла	Эстрадиол	Прогестерон	Тестостерон	ЛГ	ФСГ	Пролактин
6-8	380,1±29,4	3,0+0,5	1,5+0,5	3,7+0,3	2,3+0,2
9-11	550,6±26,2	5,1+1,8	1,7+0,6	4,2+0,2	3,6+0,3	280,5+29,8
12-15	1340,2+118,5	6,5+1,6	1,7+0,4	19,5+3,6	16,5+1,4
16-18	900,5+44,8	10,7+0,9	1,8+0,3	12,1+2,8	6,4+1,0
19-21	710,1±52,5	27,6+5,8	1,6+0,4	5,4+0,4	5,6+0,4	328,7+40,5
22-24	620,4±61,8	21,0+6,1	1,5+0,4	5,2+0,3	4,4+0,2
25-27	518,2+70,3	12,4+3,5	1,7+0,5	3,9+0,2	2,9+0,1

Примечание: * — длительность МЦ у обследованных составляла 26-28 дней

Современные методы обследования больных женщин с нарушениями ре­продуктивной функции основываются не только на определении содержания тех или иных гормонов в крови, но и на исследовании их экскреции. Показа­тели содержания гормонов или их метаболитов в суточном количестве мочи представлены в таблице 5.

Таблица 5 Содержание эстрогенов (нмоль/сут), прегнандиола (мкмоль/сут) и 17-кетостероидов (мкмоль/сут) в моче во время МЦ (п=244)

Фазы цикла	Эстрон	Эстрадиол	Эстриол	Прегнандиол	17-КС
Ранняя фолликулиновая (7-8 день)	18,5±3,9	9,2+1,8	15,2±4,0	2,4±0,4	24,5±2,9
Поздняя фолликулиновая (13-15 день)	74,9+9,1	33,0±4,9	90,2±12,0	3,1 ±0,9	27,1±3,2
Лютеиновая (20-21 день)	51,8±4,7	18,3+3,8	76,3±8,1	14,0±2,7	26,5±3,0

Тесты функциональной диагностики

Однако определение содержания гормонов в сыворотке крови само по се­бе далеко не всегда обеспечивает адекватную оценку функционального состо­яния эндокринной системы, ибо при этом не учитывается содержание секс-стероидсвязывающих глобулинов и альбуминов и, соответственно, удельный вес гормонов, находящихся в свободном и связанном состоянии, а также состояние рецепторного звена репродуктивной системы, т.е. способность органов-мишеней воспринимать те или иные содержания гормонов.

В этом свете не теряет своей актуальности применение тестов функцио­нальной диагностики, отражающих суммарный эффект — гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содер­жания гормонов.

Эти тесты основаны на учете воздействия гормонов яичника на органы-ми­шени. Так как во время МЦ изменяется секреция эстрогенов и прогестерона, специфический "ответ" тканей гормонально-зависимых органов представляет собой реакцию на суммарное воздействие этих гормонов.

42 Эндокринная гинекология

В диагностических целях рекомендуется изучение следующих тестов:

1. цитологическое исследование влагалищных мазков;

1. изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка") и тягучесть);

2. измерение базальной температуры.

Невозможно переоценить диагностическую ценность в практике гинеколога-эндокринолога ультразвукового исследования (УЗИ) матки и яичников, а так­же оценки гистологического исследования соскоба эндометрия.

Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология).

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влагалищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и пара-базальный.

Соответственно трем слоям влагалищного эпителия в мазках, взятых с передне-боковой стенки влагалища, различают три вида клеток: поверхностные, происходящие из внешнего слоя, промежуточные — из среднего слоя и параба-зальные — из внутреннего слоя эпителия. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яич­ника. При низкой продукции половых гормонов влагалищный эпителий теря­ет свою многослойность и состоит из нескольких рядов парабазальных клеток (в норме — у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При умеренной гор­мональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при мак­симальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетли­во различаются все три слоя эпителия слизистой влагалища и утолщается по­верхностный слой, клетки которого начинают отторгаться. После образова­ния и функционирования желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия происходит и отторжение клеток вла­галищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, параба-зальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

• поверхностные клетки — полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бесструктурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при максимальной толщине эпителия;

• промежуточные клетки — овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диаметром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

• парабазальные клетки — самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.