Глава 13. Трофобластическая болезнь 251

Макроскопически при ПЗ наблюдается резкое увеличение ворсин хориона, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни, расположенные в виде четок или гроздей.

ХЭ представляет собой опухоль, растущую в виде узла (реже узлов), выда­ ющегося в полость матки. Если опухоль исходит из слизистой матки, то она резко отграничена и отчетливо отделяется от окружающей ткани. Она может быть плоской, напоминающей по цвету и форме плаценту; а также нередко имеет небольшое основание и полиповидную форму. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а ино­ гда прорастает и его. Располагаясь в толще миометрия, ХЭ может привести к довольно равномерному, подчас значительному увеличению матки, однако нередко опухоль образует четко контурирующиеся узлы, выступающие над поверхностью матки. Последние различны по величине, однако, как показы­ вают наблюдения, редко достигают больших размеров. По мере своего роста опухоль разъедает стенки сосудов матки и питается за счет излившейся кро­ ви, однако такое питание является недостаточным, и в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний, собственно же ткань новообразования составляет значительно меньшую часть. В связи с этим на разрезе окраска опухоли гете- рогенна; консинстенция очень мягкая, неравномерная. Распространяется ХЭ преимущественно интра-и экстравазально.

Дифференциальная гистологическая диагностика ПЗ и ХЭ представляет большие трудности. Основная причина этих затруднений заключается в от­сутствии принципиальной разницы между доброкачественными и злокачест­венными разрастаниями хориального эпителия.

Гистологическая диагностика ПЗ не сложна. Отек ворсин распознается при малом увеличении. В большинстве случаев при ПЗ имеет место разрастание обоих слоев экзохориона, т.е. и синцития, отношение которых друг к другу, а также к соединительнотканному эндохориону остается нормальным. Тем не ме­нее, во многих пузырьках-ворсинах наблюдается резкая гиперплазия хориаль­ного эпителия без сохранения последовательности слоев (Uvert F., 1998).

Трудности в гистологической диагностике возникают при исследовании тех форм ПЗ, которые сопровождаются массивным разрастанием хориально­го эпителия с утратой типичного взаимоотношения указанных слоев. Эти трудности усугубляются еще и тем, что гистологически как неинвазивные, так и инвазивные формы ТБ состоят из разрастаний тех же трех видов хори­ального эпителия (клеток Лангерганса, синцития и инвазивного хориального эпителия), которые наблюдаются и в физиологически развивающемся тро-фобласте раннего срока беременности.

По мнению К.Г. Харатьяна (2000), наличие лейкоцитарной инфильтрации на границе опухоли является одним из важных патогномоничных признаков, позволяющих отличить злокачественные разрастания хориального эпителия от простой инвазии его ворсин. Кроме того, наличие ворсин в гистологичес­ких препаратах говорит против ХЭ, а наличие в них кровеносных сосудов —

252 Эндокринная гинекология

против ПЗ. ПЗ с хорошо развитыми ворсинками, отечной стромой и скудной трофобластной пролиферацией обычно доброкачественный, а заносы с гипер­пластическим интенсивным ростом трофобласта и признаками проникнове­ния в строму или инвазии в стенку матки чаще озлокачествляются.

Лечение трофобластических опухолей. Лечение больных определяется как морфологическим диагнозом, так и степенью выраженности клинических проявлений.

Эвакуация ПЗ может быть осуществлена с помощью использования меди­каментозного (окситоцина или простагландинов), инструментального метода (кюретаж или вакуум-аспирации с последующей ревизией полости матки или, в редких случаях, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). В ред­ких случаях прибегают к кесареву сечению.

При удалении ДПЗ, если возникает кровотечение или перфорация матки, производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Удаление яичников не показано, даже при наличии лютеиновых кист.

В случаях ДПЗ, протекающего без кровотечения, лечение целесообразно начинать с химиотерапии (метотрексат по схеме лечения ХЭ). Я.В. Бохман (1989) у больных с высоким риском трансформации ПЗ в ХЭ рекомендует проводить лечение в профилактическом режиме актиномицином Д.

При ХЭ большинство авторов считает возможным ограничиться экстирпа­цией матки с придатками. В то же время Т.М. Григорова (1988), учитывая то, что частота поражения яичников составляет около 1%, считает, что яичники удалять не следует, особенно у молодых женщин.

Важным моментом оперативного лечения ХЭ является предварительная перевязка подвздошных артерий, особенно при больших размерах опухоли

МаТКИ.

При наличии отдаленных метастазов единых рекомендаций по объему хи­рургического вмешательства нет. Подход должен быть индивидуальным.

Я.В. Бохман (1989) считает, что плановая операция как первый этап лече­ния может быть оправдана только у больных старше 40 лет при отсутствии метастазов. Наиболее простым методом профилактики метастазов является внутривенное введение во время операции 0,5 мг актиномицина Д.

Для больных с ХЭ используется также моно- или полихимиотерапия, кото­ рая проводится под контролем уровня ХГ.

Если у пациенток отсутствуют сопутствующие факторы риска, то оправда­на монохимиотерапия, а во всех остальных случаях — полихимиотерапия (Бохман Я.В., 1989). В ОНЦ АМН РФ химиотерапия считается обязательным компонентом комплексного лечения ХЭ. При метастазах назначаются проти­воопухолевые препараты: метотрексат, циклофосфан, фторурацил, меркапто-пурин, дактиномицин, рубомицин и др.

После освобождения матки устанавливается тщательное наблюдение, так как иногда возникает необходимость в повторном (дополнительном) выскаб­ливании. Осуществляется также контроль за уровнем ХГ до нормализации