Глава 5. Альгодисменорея 99

должны наталкивать перенесенные воспалительные заболевания с применением массивной антибактериальной терапии, использование внутриматочных контра­цептивных средств, недавно перенесенные операции, особенно на тазовых орга­нах, обильные месячные, нарушения менструального цикла, а также целый ряд других причин, среди которых значительное место уделяется и сексуальному поведению. К вторичной альгодисменорее, в частности к развитию воспали­тельного процесса, более предрасположены женщины, имеющие несколько половых партнеров, а также отмечающие развитие заболевания после смены полового партнера. Альгодисменорея в этих случаях может явиться иногда един­ственным клиническим симптомом вялотекущего воспалительного процесса у этих пациенток.

При объективном обследовании прежде всего следует сделать общий ана­лиз крови, а при подозрении на наличие воспалительного процесса — бактери­ологическое исследование выделений из цервикального канала и влагалища. Это даст возможность определить сам факт наличия воспалительного процесса, выявить его причину и, соответственно, подобрать правильное патогенетичес­кое лечение.

Необходимо также провести ультразвуковое исследование для определения состояния матки и яичников. Оно является неинвазивным, безболезненным и до­статочно высоко информативным, учитывая диагностические возможности ис­пользуемой сегодня аппаратуры.

Для оценки состояния полости матки и ее внутренних стенок используется также гистероскопия. Она дает возможность выявить фиброматозные узлы, рас­положенные в полости матки, которые часто являются причиной болезненных месячных, а также маточную форму эндометриоза. Иногда производится также гистеросальпингография, которая дает возможность определить не только состо­яние полости матки, но и труб.

Следующим шагом диагностического поиска является лапароскопия, которая на сегодняшний день позволяет не только диагностировать те или иные заболева­ния, т.е. увидеть состояние матки и придатков, выявить наличие спаечного про­цесса, состояние брюшины, кишечника и других внутренних органов, но и вы­полнить определенные хирургические манипуляции — рассечь спайки, восстановить проходимость маточных труб, удалить эндометриоидные кисты, т.е. выполнить корректирующие хирургические вмешательства. Однако, учиты­вая инвазивность этой методики, она является все же конечным звеном диагнос­тического поиска при альгодисменорее.

Системный подход в оценке степени тяжести дисменореи обеспечивается использованием шкалы В.Н. Прилепской и Е.А. Межевитиновой (2000) (табл. 1).

Что касается вопросов терапии, то залог успешного лечения состоит в пра­вильной постановке диагноза. Если это вторичная альгодисменорея, то опреде­ление причины болезненности месячных уже само по себе обеспечит правильные подходы к назначению соответствующих медикаментозных средств, а в случае необходимости — проведение адекватных оперативных вмешательств.

Успех лечения первичной альгодисменореи обеспечивается его комплекснос­тью и тщательным подбором средств медикаментозного и немедикаментозного

100 Эндокринная гинекология

Таблица 1 Схема оценки дисменореи по степени тяжести (Прилепская В.И., Межевитинова Е.А., 2000)

Степень тяжести	Работо­способность пациентки	Системные симптомы	Эффективность при назначении анальгетиков
0 степень — менструации безболезненные, не влияют на повседневную активность	Не снижается	Отсутствуют	Назначение анальгетиков не требуется
1 степень — менструальное кровотечение сопровождается слабо выраженными болями и лишь изредка ведет к снижению нормальной повседневной активности женщины	Снижается редко	Отсутствуют	Анальгетики требуются редко
2 степень — повседневная активность снижена, пропуск занятий в школе или невыход на работу отмечаются редко, т.к. анальгетики дают хороший эффект	Умеренно снижена	Единичные	Анальгетики дают хороший эффект, однако прием их необходим
3 степень — повседневная активность резко снижена, анальгетики мало­эффективны, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утом­ляемость, тошнота, рвота, диарея и т.д.)	Резко снижена	Возникают часто	Малоэффективны

воздействия с учетом личностных особенностей пациентки и приоритетных меха­низмов развития боли в каждом конкретном случае.

Значительное внимание при этом следует уделять рациональному режиму труда и отдыха. Сегодня доказано, что плохой сон, в том числе и недостаток сна (недосыпание), обилие стрессов, курение, употребление кофе увеличивают ин­тенсивность боли во время месячных.

Значительно чаще страдают первичной альгодисменореей женщины с избыточ­ной массой тела. Поэтому чрезвычайно важным является сбалансированное пита­ние с преимущественным употреблением овощей, фруктов и продуктов, содержа­щих полиненасыщенные жирные кислоты, в частности рыбу, морепродукты, а также растительные масла, соевые продукты, пищу, содержащую витамины группы А, В, Е, лактобациллы (молочные продукты, творог, йогурты, морковь, свекла и др.).

Необходимой является достаточная физическая нагрузка, т.е. эти женщины должны обязательно заниматься физкультурой, им весьма желательно проведе­ние гимнастических упражнений, улучшающих эластичность и тонус мышц, вод­ных процедур, занятий в бассейне.

В комплекс лечения обязательно следует включать методики, направленные на нормализацию функции центральной нервной системы. Это и рефлексотерапия с применением различных средств и методов воздействия на биологически активные точки, это и работа с психологом, с учетом особенностей типа личности женщины и наличием у нее психотравмирующих ситуаций, это и применение медикаментоз­ных средств, обеспечивающих мягкое сбалансированное психостабилизирующее действие (малые транквилизаторы, легкие седативные препараты и др.). Такой те­рапии иногда бывает достаточно при психогенной форме альгодисменореи.

Что касается медикаментозной терапии, то при лечении таких пациенток следует избегать полипрагмазии, т.е. большого назначения лекарственных средств.