5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

Ведущие линии развития ребенка на первом году жизни: ориентировоч-

ные зрительные и слуховые реакции (Аз – анализатор зрения, Ас – анализатор слуха); эмоции и социальное поведение (Э); движения общие (ДО) и движения руками (ДР); речевые линии (ПР – понимание речи и РА – речь активная), навыки и умения (Н).

На втором году жизни оцениваются следующие линии развития: понима-

ние речи (ПР) и активная речь (РА), сенсорное развитие (СР), игра и действие с предметами (И), движения (Д), навыки (Н).

На третьем году оценке подлежат активная речь (РА) – грамматика и во-

просы, сенсорное развитие (СР) – восприятие формы и цвета, игра (И), деятельность (конструктивная и изобразительная – Дк и Ди соответственно), навыки (Н) – одевание и кормление, движения (Д).

Алгоритм определения группы нервно-психического развития:

выявляется соответствие (опережение, отставание) по ведущим линиям развития;

по показателю с наибольшей задержкой определяется группа нервно-пси- хического развития;

выявляется равномерность отставания и, если она равномерна, устанавливается степень:

при отставании 1–2 показателей – I степень,

при отставании 3–4 показателей – II степень,

при задержке 5–7 показателей – III степень, если задержка неравномерна, выявляется дисгармоничность.

Выделяют 4 группы нервно-психического развития детей раннего возраста: 1-я группа – нервно-психическое развитие соответствует или опережает возраст; 2-я группа – начальные отклонения в нервно-психическом развитии; 3-я и 4-я группы – выраженные отклонения (табл. 3-1).

Таблица 3-1. Оценка нервно-психического развития детей первых трех лет жизни

* Эпикризный срок.

50

Группы здоровья и нервно-психическое развитие детей взаимосвязаны. Дети, имеющие II группу нервно-психического развития, могут быть отнесены к любой группе здоровья, а относящиеся к III и IV группам нервно-психи- ческого развития, не могут находиться в I группе здоровья.

Параметры поведения ребенка

Поведение ребенка служит индикатором ранних отклонений в состоянии здоровья и отражает уровень возбудимости коры головного мозга, развитие психики, формы его социализации (способность контактировать со сверстниками, взрослыми и др.). Параметры поведения приведены ниже.

•Эмоциональное состояние (для детей первого года жизни): положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.

•Настроение (для детей в возрасте 2–6 лет): бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое.

•Засыпание: спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воздействиями (укачивание).

•Характер и длительность сна: глубокий, неглубокий, спокойный, прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями.

•Аппетит и пищевое поведение: хороший, неустойчивый, сниженный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, ребенок ест мало, ест с жадностью, оставляет пищу.

•Характер бодрствования: активен, малоактивен, пассивен.

•Взаимоотношения со взрослыми и детьми: контактен, груб, агрессивен, ласков, навязчив, любознателен, инициативен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, уравновешен, легко утомляем, застенчив, медлителен, боязлив.

•Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы): нет отрицательных привычек, раскачивается, сосет пустышку, палец и др.

Оценка параметров поведения:

Без отклонений – все параметры поведения имеют положительную характеристику.

Незначительные отклонения – один, несколько или все параметры поведения имеют отрицательную характеристику, но при этом известна причина отклонений (заболевание, прививка, стресс), их длительность не превышает 2–3 месяцев, и они поддаются медико-педагогической коррекции без дополнительного обследования и медикаментозного лечения.

Выраженные или значительные отклонения в поведении – один, несколь-

ко или все параметры поведения имеют отрицательную характеристику под влиянием неизвестной или постоянно действующей причины (хроническое заболевание или тяжелое функциональное расстройство, постоянные стрессовые ситуации; длительность отклонения более трех месяцев, предполагается затруднение медико-педагогической коррекции).

51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Резистентность – совокупность генетически детерминированных неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям. Степень резистентности организма определяют по кратности острых респираторных инфекций, перенесенных ребенком в течение года. Функциональное состояние оценивают по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования (частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень АД, гемоглобина крови), на основании анализа поведения, а также адаптивных возможностей ребенка (см. приложения 8–10). Оценка критериев, характеризующих здоровье, приведена в табл. 3-2.

Таблица 3-2. Оценка критериев, характеризующих здоровье

Оценка уровня биологической зрелости

Оценку уровня биологической зрелости у детей до 10-летнего возраста оценивают по срокам прорезывания зубов (табл. 3-3).

Таблица 3-3. Примерные темпы прорезывания постоянных зубов у детей

52

Уровень биологической зрелости по вторичным половым признакам оценивают с 10-летнего возраста с использованием нормативов появления вторичных половых признаков в зависимости от пола и возраста (см. приложение 11).

Оценку вторичных половых признаков у мальчиков проводят в возрасте 12, 14, 15, 16 и 17 лет при осмотре андролога (при наличии) или уролога, хирурга, другого специалиста. Появление у мальчиков вторичных половых признаков ранее 10-летнего возраста расценивают как преждевременное половое созревание, а их отсутствие в 14 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Изменение тембра голоса (V). Детский голос – V0 стадия. Мутация голоса – V1 стадия. Мужской тембр голоса – V2 стадия.

Развитие волосяного покрова в подмышечной впадине (Ax). Отсутствие волос – Аx0 стадия. Единичные волосы – Ax1 стадия. Редкие волосы на центральном участке – Аx2 стадия. Густые волосы по всей впадине – Аx3 стадия. Густые вьющиеся волосы – Аx4 стадия.

Развитие волосяного покрова на лобке (P). Отсутствие волос – P0 ста-

дия. Единичные волосы – P1 стадия. Редкие волосы в центральной части – P2 стадия. Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ – P3 стадия. Густые вьющиеся волосы, растущие по всей поверхности лобка в виде треугольника, – P4 стадия. Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и по направлению к пупку, – P5 стадия.

Рост щитовидного хряща (L). Отсутствие признаков роста – L0 стадия. Начинающееся выпячивание хряща – L1 стадия. Отчетливое выпячивание (кадык) – L2 стадия.

Оволосение лица (F). Отсутствие оволосения – F0 стадия. Начинающееся оволосение над верхней губой – F1 стадия. Жесткие волосы над верхней губой

ипоявление волос на подбородке – F2 стадия. Распространение оволосения над верхней губой и на подбородке с тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов – F3 стадия. Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов – F4 стадия. Слияние всех зон оволосения лица – F5 стадия.

Оценку вторичных половых признаков у девочек проводят в возрасте 6, 7, 10, 12 лет, а с 14 лет – ежегодно при плановых профилактических осмотрах врача-гинеколога. У девочек появление вторичных половых признаков до 8 лет

именструаций до 9 лет расценивают как преждевременное половое созревание, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет – как задержку полового развития

Развитие молочных желез (Ma). Железы не выдаются над поверхностью

грудной клетки – Ма0 стадия. Железы несколько выдаются над поверхностью грудной клетки, околососковый кружок вместе с соском образует единый конус – Ма1 стадия. Железы значительно выдаются над поверхностью грудной клетки, сосок и околососковый кружок имеют форму конуса – Ма2 стадия.

53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком – Ма3 стадия.

Развитие волосяного покрова на лобке (P). Отсутствие волос – P0 ста-

дия. Единичные волосы – P1 стадия. Редкие, длинные волосы на центральном участке лобка – P2 стадия. Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, густые – P3 стадия.

Развитие волосяного покрова в подмышечной впадине (Ax). Отсутствие волос – Аx0 стадия. Единичные волосы – Ax1 стадия. Редкие волосы на центральном участке – Аx2 стадия. Густые вьющиеся волосы по всей впадине – Аx3 стадия.

Становление менструальной функции (Ме). Отсутствие менструаций – Ме0 стадия. На момент осмотра 1–2 менструации – Ме1 стадия. Нерегулярные менструации – Ме2 стадия. Регулярные менструации – Ме3 стадия. Оценку степени развития вторичных половых признаков у подростков осуществляют по общепринятой формуле (табл. 3-4).

Таблица 3-4. Сроки полового созревания подростков

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Антенатальная охрана плода. При проведении мероприятий по антенатальной охране плода необходима преемственность в работе между женской консультацией и детской поликлиникой. Дородовый патронаж – одно из важнейших мероприятий антенатальной профилактики. Участковая медицинская сестра проводит дородовый патронаж к женщинам из групп повышенного риска на 30–32-й неделе беременности. К факторам риска относят: неблагоприятные социально-бытовые условия, профессиональные вредности у родителей, злоупотребление родителями алкогольных напитков и/или употребление наркотических веществ, неблагоприятное течение беременности (факторы риска в антенатальном периоде). Участковая медицинская сестра выясняет условия проживания и состав семьи, самочувствие беременной женщины, дает рекомендации (подготовка молочных желез будущей матери к лактации, организация уголка новорожденного, приготовление для него белья,

54

одежды). Особое внимание уделяется рациональному режиму питания во время беременности, выполнению назначений врача женской консультации, посещению женщиной «школы матерей». Сведения о проведенном дородовом патронаже отражаются в «Истории развития ребенка» (ф. № 112/у).

Наблюдение за новорожденными. Период новорожденности – наиболее критический возрастной период. Факторы риска в биологическом анамнезе, неправильное ведение родов, недостаточный уход, несоблюдение санитар- но-противоэпидемического режима способствуют повышению заболеваемости младенцев. К новорожденным условно относят детей первого месяца жизни (до 27 суток включительно). Доношенный новорожденный – ребенок от 37 до 42 полных недель гестации (259–295 дней), с массой тела 2500 г

иболее, длиной 47 см и более, морфологически и функционально соответствующий гестационному возрасту. При выписке новорожденного из родильного дома врач-неонатолог проводит комплексную оценку его состояния здоровья на основании следующих критериев: показателей физического развития, морфофункциональной зрелости, состояния ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар), адаптации к воздействию внешнесредовых факторов (физиологические и пограничные состояния), наличия заболеваний перинатального периода или врожденных пороков развития. В группы риска включаются новорожденные, у которых отсутствуют явные клинические признаки болезни, но имеются неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом

исоциальном анамнезе, а также имеются перинатальные пограничные состояния или нарушение адаптации. Вышеперечисленные данные отражаются

в«Обменной карте – сведения родильного отделения больницы о новорож-

денном», где также фиксируются сведения об особенностях течения беременности и родов, антропометрические данные ребенка при рождении и при выписке, проведение вакцинации против гепатита В и туберкулеза, обследования. Как итог комплексной оценки здоровья в «Обменной карте» указываются принадлежность новорожденного к группе риска развития патологии, группа здоровья, диагноз при выписке, рекомендации по наблюдению в детской поликлинике.

Вдень выписки новорожденного из родильного отделения стационара сведения передаются в детскую поликлинику (в педиатрическое отделение взрослой поликлиники, на участок обслуживания врача общей практики), где регистрируются в соответствующих медицинских журналах: учета новорожденных, назначений медсестры педиатрического участка, вызова врача на дом.

При взятии новорожденного ребенка под наблюдение врач-педиатр участковый (врач общей практики) совместно с участковой медицинской сестрой осматривает его в первые три дня с момента выписки из родового отделения (отделения второго этапа выхаживания, специализированного отделения) на дому. При проведении первичного врачебно-сестринского патронажа врач выявляет факторы развития патологических состояний у новорожденного; проводит объективный осмотр по органам и системам, исследует физиологиче-

55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ские рефлексы периода новорожденности, выясняет характер вскармливания; особое внимание следует обращать на состояние кожных покровов, пупочной ранки и кольца, родничков, наличие кефалогематомы, возможных пороков развития. Участковый врач-педиатр (врач общей практики) оценивает состояние здоровья новорожденного ребенка с установлением группы здоровья, дает рекомендации по режиму, уходу и вскармливанию, при необходимости делает врачебные назначения. Участковая медицинская сестра оценивает санитарное состояние помещения (температурный режим, наличие отдельной кроватки, предметы ухода и т. д.), совместно с врачом проводит профилактическую беседу. При первичном патронаже ребенка на дому медицинской сестрой выдается подготовленная для родителей (законных представителей) печатная информация: о времени работы участкового врача-педиатра (врача общей практики, фельдшера), кабинета здорового ребенка, дне здорового ребенка, о порядке обращения за медицинской помощью. «Лист первичного врачебносестринского осмотра новорожденного ребенка» представлен в приложении 12.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ. РИСК РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

Наблюдение за новорожденными и детьми первого года жизни на педиатрическом участке проводится дифференцированно в зависимости от группы здоровья. В периоде новорожденности выделяют 3 группы здоровья:

I группа – здоровые новорожденные, родившиеся от здоровых родителей,

снеотягощенным анамнезом, нормальным течением беременности и родов,

соценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. У детей этой группы в раннем неонатальном периоде могли наблюдаться пограничные состояния, которые не повлияли на состояние здоровья (физиологическая желтуха, физиологическая убыль массы тела до 6%, транзиторная лихорадка, гормональный криз). Допускается наличие незначительных морфологических изменений, врожденных особенностей, деформаций (аномалии ногтей, маловыраженная деформация ушной раковины и др. – не более 5 стигм), не влияющих на состояние здоровья ребенка и не требующих лечения.

Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в сроки, установленные для профилактических осмотров здоровых детей. Врачебные назначения детям этой группы включают профилактические мероприятия.

Пгруппа – практически здоровые дети, которые имеют факторы риска

развития заболеваний в позднем неонатальном периоде.

По степени выраженности риска II группа здоровья подразделяется на II А и II Б.

II А группа (минимальный риск развития патологических состояний) –

практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с малой степенью

56

риска возникновения патологических процессов; младенцы с отягощенным генеалогическим, биологическим, акушерско-гинекологичеcким и социальным анамнезом.

Ко II A группе относятся:

дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим анамнезом (например, нетяжелые соматические заболевания у матери, производственные и профессиональные вредности и др.);

дети, родившиеся от матерей с умеренно выраженными отклонениями в течении беременности и родов (гестозы легкой и средней степени тяжести, дородовое излитие околоплодных вод, быстрые или затяжные роды), которые не повлияли на состояние новорожденного;

недоношенные с низкой массой тела (2000–2500 г) при удовлетворительном течении периода ранней адаптации;

доношенные с признаками морфофункциональной незрелости легкой степени;

крупный плод, маленький к сроку гестации плод; дети от многоплодной беременности при удовлетворительном состоянии

исредних показателях физического развития.

II Б группа (высокий риск развития патологических состояний) – мла-

денцы, имеющие в анамнезе несколько факторов риска, а также дети, перенесшие заболевание в раннем неонатальном периоде, закончившееся выздоровлением. К ним относятся:

новорожденные, родившиеся от матерей, страдающих тяжелой патологией или сочетанием нескольких неблагоприятных факторов риска (например, сахарный диабет, тяжелый гестоз) или перенесших повторные острые заболевания в течение беременности;

доношенные новорожденные с признаками выраженной морфофункциональной незрелости;

недоношенные с низкой массой тела (1500–2000 г); маловесные и маленькие к сроку гестации (масса тела и длина тела при

рождении меньше 10-го перцентиля кривой внутриутробного роста); крупные к сроку гестации (масса тела при рождении больше 90-го перцен-

тиля кривой внутриутробного роста); переношенные новорожденные после полных 42 недель гестации (более

294 дней);

младенцы с физиологической убылью массы тела более 10%; новорожденные, перенесшие асфиксию в родах, родовую травму, гемоли-

тическую болезнь новорожденного, токсическую эритему); дети, перенесшие острую респираторную инфекцию, пиодермию и др.;

новорожденные с врожденными аномалиями развития, не требующими срочной коррекции (пупочная грыжа, варикоцеле, крипторхизм, гемангиома небольших размеров, полидактилия и др.).

Наблюдение за новорожденными II группы здоровья во многом зависит от имеющихся у них факторов риска и их сочетания. В зависимости от на-

57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

правленности и степени риска формирования патологических процессов участковый врач-педиатр составляет план индивидуального наблюдения, в котором отражаются частота патронажей врача, необходимые лабораторные исследования, консультации врачей – специалистов узкой специализации и заведующего педиатрическим отделением, лечебно-оздоровительные мероприятия. Новорожденные II А группы здоровья осматриваются участковым педиатром не менее 4 раз на первом месяце жизни; группы II Б – не менее 5 раз с обязательной консультацией заведующего педиатрическим отделением.

III группа здоровья новорожденных – дети с хроническими заболевани-

ями и/или тяжелыми врожденными аномалиями развития (например, врожденная краснуха, задержка внутриутробного роста плода тяжелой степени, новорожденные с очень низкой (1499–1000 г) и экстремально низкой массой тела (999–500 г) при рождении, наследственно обусловленные и эндокринные заболевания, врожденный порок сердца).

Дети III группы здоровья находятся на диспансерном учете у участкового врача-педиатра и врача – специалиста узкой специальности в зависимости от профиля патологии.

При наблюдении участковым врачом-педиатром (врачом общей практики) детей первого года жизни выделяют следующие группы риска развития па-

тологических состояний и заболеваний:

1)развития патологии центральной нервной системы (ЦНС);

2)реализации внутриутробного инфицирования;

3)развития анемии;

4)развития синдрома внезапной смерти;

5)социального риска.

По истечении срока риска реализации патологии и при условии нормального развития ребенок в дальнейшем наблюдается на общих основаниях, однако в исключительных случаях наблюдение в группах риска может быть продлено.

Схема диспансерного наблюдения детей первого года жизни из групп риска

1. Риск развития патологии центральной нервной системы

Основные факторы риска

Асфиксия новорожденного.

Быстрые роды (первые – менее 4–6 часов, повторные – менее 2–4 часов, быстрый потужной период – менее 15 минут).

Затяжные роды или затяжной потужной период (более 45–60 минут). Инструментальное пособие в родах, оперативное родоразрешение.

Дети, рожденные с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий.

58

Недоношенность, крупный плод (масса тела более 4000 г), переношенность, маловесный к сроку гестации.

Гемолитическая болезнь новорожденных, пролонгированная желтуха. Родовая травма, кефалогематома, внутричерепное кровоизлияние нетрав-

матического генеза.

Осмотр врача-педиатра (врача общей практики): на первом месяце – на дому первые три дня после выписки, на 14-й, 20-й день жизни; далее по возрасту или по показаниям. Кратность осмотров медицинской сестры (помощника врача, фельдшера) определяет врач. Осмотр зав. отделением (районным педиатром) – по показаниям. Осмотр врача-невролога: в возрасте 1, 3 и 6 месяцев, далее по показаниям; врачи профильных специальностей – по возрасту или по показаниям. При патронажах и осмотрах проводится контроль размера окружности головы, состояния швов и родничков; рефлексов новорожденного, мышечного тонуса; физического и нервно-психического развития. Контролируется выполнение рекомендаций невролога.

Обследования: дополнительно проводится ультразвуковое исследование головного мозга в возрасте 1 месяц, далее – по показаниям.

Лечебно-оздоровительные мероприятия. Критерии и сроки снятия с учета.

Режим дня – возрастной, охранительный. Вскармливание – грудное или адаптированные смеси. Прививки по индивидуальному календарю. При отсутствии реализации риска снятие с учета в возрасте 6 месяцев.

2. Риск реализации внутриутробных инфекций

Основные факторы риска

Наличие в анамнезе выкидышей, мертворождений, преждевременных родов без установления акушерской причины указанной патологии.

Лихорадка неясной этиологии, острые и обострение хронических инфекционных заболеваний у матери ребенка в последнем триместре беременности.

Наличие инфекционных болезней у матери во время беременности, родов или послеродовом периоде (эндометрит, кольпит), бактерионосительство у матери.

Роды на дому.

Маловодие, длительный безводный период.

Незрелость, недоношенность, маловесный и маленький к сроку гестации. Пролонгированная желтуха.

Осмотр врача-педиатра (врача общей практики): на первом месяце –

4 раза в месяц, до 3 месяцев – 2 раза в месяц, далее – по возрасту; кратность осмотров медицинской сестры (фельдшера) определяет врач. Осмотр зав. отделением (районным педиатром) – по показаниям. При патронажах и осмотрах проводится контроль за состоянием кожных покровов и видимых слизи - стых, пупочной ранки, характером стула, прибавкой массы тела, нервно-пси- хическим развитием; наличием срыгиваний; оцениваются аппетит, данные термометрии. Контролируется соблюдение санэпидрежима.

59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/