5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

ввести в/в струйно 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг для повышения систолического давления до 80 мм рт. ст. (клинически проявляется появлением отчетливого пульса на лучевой артерии), при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через 15–20 минут.

Госпитализация – в отделение интенсивной терапии и реанимации инфекционного стационара. Дети с декомпенсированным ИТШ госпитализируются реанимационной бригадой скорой помощи.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококкцемия – это одна из форм генерализованной менингококковой инфекции, характеризующаяся острым началом с подъемом температуры тела до фебрильных цифр, общей интоксикацией, кожными высыпаниями и развитием инфекционно-токсического шока.

Клинические проявления:

острое начало на фоне предшествующей инфекции либо среди полного здоровья;

возможно развитие диспепсических явлений, особенно у детей раннего возраста, снижение диуреза;

общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», при тяжелом течении – нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение или заторможенность, судороги.

менингеальная («оболочечная») симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп). У грудных детей – родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом «подвешивания» Лесажа, в тяжелых случаях – поза «легавой собаки» или «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, живот втянут, ноги приведены к туловищу);

общеинфекционная симптоматика: стойкая гипертермия с признаками нарушения периферического кровообращения, выраженная интоксикация;

типичная геморрагическая звездчатая сыпь появляется через несколько часов или на 1–2-е сутки после появления лихорадки. Нередко геморрагической сыпи предшествует или сочетается с ней розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь. Характерная локализация сыпи – боковая поверхность и низ живота, наружная поверхность бедер и голеней, ягодицы, стопы, реже поражаются кисти, плечи, грудь, лицо. При тяжелых формах происходит быстрое нарастание крупной геморрагической сыпи со сливными элементами, достигающими 5–15 см в диаметре. Тяжелые формы менингококкцемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияни-

230

ями на глазном дне. Нередко поражается сердце (миокардиты, реже – эндо-, перикардиты).

Угрожающие синдромы при генерализованных формах менингококковой инфекции:

инфекционно-токсический шок (синдром Уотрехауса–Фридериксена), который развивается после появления сыпи, но может быть без сыпи;

отек головного мозга с дислокацией ствола.

Ранние признаки молниеносного токсического течения менингококковой инфекции

«Двугорбый» характер температурной кривой – первое повышение температуры тела до 38,5 ºС снижается антипиретиками, при втором подъеме через 9–18 часов до 39,5–40 ºС эффект от жаропонижающих средств отсутствует.

Заторможенность ребенка, не соответствующая тяжести «скудных» физикальных данных.

Чрезвычайная бледность носогубного треугольника.

Холодные конечности на фоне гипертермии («бледная» лихорадка). Появление первых элементов геморрагической сыпи на лице.

Отек головного мозга характеризуется нарушением сознания, гипертермией, выраженными менингеальными симптомами (в терминальной стадии могут отсутствовать), судорожным синдромом и изменениями гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению АД (в терминальной стадии отека мозга – абсолютная брадикардия и присоединение аритмии дыхания).

Дифференциальный диагноз при менингококкцемии необходимо проводить с геморрагическими васкулитами, «сыпными» инфекциями (корь, ветряная оспа, скарлатина), гриппом с геморрагическим синдромом. При клинической картине менингита дифференциальная диагностика проводится с токсическими формами гриппа, субарахноидальными кровоизлияниями, пищевыми токсикоинфекциями.

Неотложная помощь

Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия. Ввести хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в дозе 30 мг/кг в/м. Ввести преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в/м; при отсутствии эффекта и не-

возможности транспортировки пациента провести повторное введение преднизолона в тех же дозах (при ИТШ III стадии доза ГКС увеличивается в 2–5 раз).

При признаках отека головного мозга ввести 1% раствор фуросемида из расчета 1–2 мг/кг в/м.

При гипертермии ввести 50% раствор метамизола натрия в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1–0,15 мл на год жизни в/м.

231

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При выраженном психомоторном возбуждении и судорогах ввести 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м. Если судороги не купируются, повторить введение в той же дозе.

Госпитализация. Вызов реанимационной бригады скорой помощи «на себя», госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшего стационара.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ

Острыйинфекционныйтоксикоз – неспецифический генерали-

зованный ответ организма на действие патогенов (инфекционных возбудителей), токсических продуктов метаболизма, характеризующийся бурным развитием и проявляющийся нарушениями центральной нервной системы и терминального сосудистого русла, токсемией, что в конечном итоге приводит к повреждению клеточных структур жизненно важных органов. Инфекционный токсикоз может возникать у детей раннего возраста при любой острой бактериальной или вирусной инфекции. Его развитию способствует повышенная чувствительность организма ребенка к инфекционному агенту, которая возникает при наследственной или транзиторной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета, аномалиях конституции, у детей с неблагоприятным анамнезом внутриутробного развития, с хроническими расстройствами питания. Наиболее часто повышенная чувствительность обусловлена сенсибилизацией в ходе повторных респираторных и кишечных инфекций.

Клинические проявления инфекционного токсикоза широко варьиру-

ют.Этосвязаносдвумяобстоятельствами:во-первых,токсикозразвиваетсяна фонеспецифичныхдляданногозаболеванияизмененийсостороныоргана-ми- шени: желудочно-кишечного тракта при кишечной инфекции, дыхательного тракта – при острых респираторных инфекциях, ЦНС – при нейроинфекции. В результате его проявления наслаиваются на картину дегидратации при диарее, дыхательной недостаточности при вирусном бактериальном поражении дыхательных путей и т. д. Во-вторых, течение токсикоза в значительной степени определяется этиологией заболевания, что связано с различным характером токсинов, продуцируемых конкретными возбудителями. Основными клиническими проявлениями токсикоза являются лихорадка выше 39 ºС, возбуждение или вялость вплоть до адинамии, анорексия, бледность кожи, тахикардия, приглушенность тонов сердца, нередко – многократная рвота, частый жидкий стул; реже возникают судорожное состояние или кома, парез кишечни-

ка (табл. 10-2).

Неотложная терапия

При токсикозе I степени:

дать внутрь теплое питье; ввести в/м антипиретическую смесь (допустимо введение в одном шприце):

50% раствор метамизола натрия 0,1 мл /год,

232

2,5% раствор прометазина 0,1–0,15 мл/год, 2% раствор папаверина 0,1–0,2 мл/год или 2% раствор дротаверина из расчета 0,1 мл/год жизни.

При токсикозе II степени:

ввести в/м антипиретическую смесь; при выраженном психомоторном возбуждении, судорожной готовности

или судорогах ввести 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м.

При токсикозе III степени:

см. вышеперечисленное; ввести преднизолон 5–10 мг/кг в/в;

ввести 0,18% раствор эпинефрина гидротартрат 0,1 мл/год жизни в/в. Госпитализация: при токсикозе I степени – в инфекционное отделение

стационара, при токсикозе II и III степени – в отделение интенсивной терапии и реанимации инфекционного стационара.

Таблица 10-2. Степени тяжести острого инфекционного токсикоза

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Кишечный токсикоз с эксикозом – патологическое состояние,

являющееся осложнением острых кишечных инфекций вследствие воздействия на организм токсических продуктов и значительных потерь жидкости, что приводит к нарушению гемодинамики, водно-электролитного обмена, кислотно-основного резерва, развитию вторичной эндогенной интоксикации. В патогенезе токсикоза с эксикозом ведущую роль играет дегидратация, которая приводит к дефициту внеклеточной жидкости (в тяжелых случаях также внутриклеточной) и объема циркулирующей крови. Основные причины токсикоза с эксикозом – ОКИ: вирусные диареи, сальмонеллез, холера, эшерихиозы; дизентерия; ОКИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой, и другие ин-

233

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фекции. Степень эксикоза (дегидратации) обусловливает выбор терапевтической тактики и влияет на прогноз.

Определение дефицита жидкости при обезвоживании рассчитывается по проценту потери массы тела во время болезни. Если масса тела, которая была до болезни, неизвестна, то меру обезвоживания определяют по клиническим признакам (табл. 10-3).

Таблица 10-3. Степени тяжести дегидратации

* II степень эксикоза подразделяют на II А и II Б (с потерей массы тела 5–7% и 8–10% со - ответственно).

Мероприятия при дегидратации

Приступая к регидратации детей с токсикозом, необходимо определить путь введения (оральный или парентеральный), объем жидкости, состав растворов, скорость их введения. Оральная регидратация проводится при эксикозе I, II А степени, парентеральная – при эксикозе II Б и III степени. Амбулаторное лечение с проведением оральной регидратации возможно при отсутствии показаний к госпитализации при обезвоживании I степени.

234

С целью проведения оральной регидратационной терапии применяют следующие растворы: нормогидрон, регидрон, оралит, гастролит, глюкосолан, цитроглюкосолан, HippORS-200, содержащие кроме воды соли натрия, калия, гидрокарбонат или цитрат, глюкозу. Растворы второго поколения содержат ди- пептиды,мальтодекстрин,вместоглюкозы–злаки.Глюкозо-солевыерастворы можночередоватьилисочетатьсбессолевыми(чай,вода,фруктовыеиовощные отвары без сахара, рисовый отвар и др.) в соотношении 1:1 – при выраженной водянистойдиарее,2:1–припотережидкостипреимущественносрвотой,1:2– при потере жидкости с перспирацией. При острых кишечных инфекциях вирусной этиологии рекомендовано использовать энтеросорбенты (Диоктит, Смекта и др.) по 1/2–1 пакетика 3 раза в день за 15–20 минут до еды в виде суспензии (содержимое пакетика растворить в 50 мл воды). Положительное влияние на течение гастроэнтеритов оказывают пробиотики, воздействуя на возбудителей непосредственно (за счет антагонистической активности) и опосредованно (стимуляция местного кишечного иммунитета, нормализация состава микрофлоры кишечника) – Нормобакт (1 саше содержит 109 Lactobacillus rhamnosus GG + пребиотик) , Энтерол капс. 250 мг (Sacharomyces boulardi). Пробиотики включены в стандарт лечения при ОКИ как дополнение к регидратационной терапии (the Guidelines For the Management of Acute Gastroenteritis), разработанный European Society for Pediatric Gasrtoenteroligy, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) и the European Society for Pediatric Infectious Desease (ESPID) в 2008 г. При одновременном проведении пероральной регидратации и совместно с этиотропными ЛС в качестве дополнительной симптоматической терапии острой диареи у детей страше 3 месяцев можно использовать антидиарейное средство Гидрасек (содержит рацекадотрил 10 мг и 30 мг № 16, сахарозу, кремния диоксид). Рацекадотрил гидролизируется до тиорфана, являющегося ингибитором энкефалиназы, поверхностной пептидазы, локализованной в эпителии тонкого кишечника; уменьшает индуцируемую энтеротоксинами или воспалительным процессом гиперсекрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Гидрасек назначается внутрь в зависимости от массы тела в дозе 1,5 мг/кг (1–2 саше) 3 раза в день (до нормализации стула, но не более 7 дней).

Объем вводимой внутрь жидкости определяется как степенью обезвоживания, так и массой тела пациента. Регидратационная терапия проводится в два этапа.

1-й этап – первичная регидратация с целью восстановления потери жидкости и солей, имеющихся на момент начала терапии. Время проведения – 4–6 часов. Объем жидкости для гидратации (жидкость возмещения объема) составляет от 50 до 80 мл/кг массы тела:

при дегидратации I степени: 50 мл/кг за 4–6 часов + 10 мл/кг после каждого жидкого стула или рвоты;

при дегидратации IIА степени: 80 мл/кг за 4–6 часов + 10 мл/кг после каждого жидкого стула или рвоты.

235

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Скорость перорального введения жидкости у детей составляет 5–8 мл/кг/ч, техника проведения – дробно малыми порциями по 5–10–15 мл (в зависимости от возраста). Через 4–6 часов от начала регидратации необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

1)переход на поддерживающую терапию (2-й этап) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания;

2)при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4–6 часов в том же режиме;

3)при нарастании тяжести обезвоживания показан переход на парентеральную регидратацию.

2-й этап – поддерживающая регидратация – коррекция потерь жидкости

иэлектролитов, продолжающихся в ходе лечения. Время проведения – 6– 24 часа. На этом этапе глюкозо-солевые растворы чередуются с бессолевыми. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации при патологических потерях – 50–100 мл или 10 мл/кг массы тела ребенка после каждого эпизода рвоты или жидкого стула. При появлении рвоты после 10-минутного перерыва регидратационную терапию возобновляют.

Таким образом, в течение первых суток от начала проведения регидратации ребенок получает объем жидкости, равный физиологической потребно-

сти (ФП) + патологические потери.

Для определения ФП организма в жидкости можно пользоваться данными, представленными в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Физиологическая потребность организма

в жидкости в зависимости от возраста

Критерии эффективности оральной регидратации – прекращение или уменьшение диареи, исчезновение жажды, увлажнение слизистых оболочек. Улучшается диурез, восстанавливается масса тела больного.

Осложнения при проведении оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении возможны:

236

рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время прекращают;

отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). В данном случае регидратацию прекращают.

Парентеральная регидратация проводится:

при тяжелых формах обезвоживания (IIБ и III степени) с признаками гиповолемического шока;

при сочетании эксикоза с интоксикацией; при развитии ИТШ;

при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии.

Неотложная помощь при тяжелых формах обезвоживания

Неотложная терапия проводится так же, как при лихорадке (см. соответствующий раздел).

Провести инфузионную терапию с использованием растворов электролитов из расчета 10–20 мл/кг массы тела при декомпенсации кровообращения или при наличии гиповолемического шока. Скорость инфузии определяется возможностями вены, при необходимости – внутривенная струйная инфузия. Парентеральная инфузионная терапия должна сочетаться с оральной регидратацией: при эксикозе II степени – 50% в/в и 50% внутрь, при эксикозе III степени – 80% в/в и 20% перорально. Необходимые растворы – кристаллоидные (р-ры солей натрия хлорида, калия хлорида, натрия гидрокарбоната и др.) и 5–10% раствор глюкозы, соотношение введения которых зависит от типа эксикоза (вододефицитного, соледефицитного или изотонического).

Противопоказано использование прессорных аминов (норэпинефрина) при гиповолемическом шоке.

Противопоказано применение ГКС.

Показания к госпитализации:

ОКИ у детей до года; выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение со-

знания); клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста;

снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза;

повторная рвота в течение последних 8–12 часов (не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию);

обильный жидкий стул – более 5 раз за последние 12 часов. Госпитализация при кишечном токсикозе с I и II степенью обезвожива -

ния – в инфекционное отделение, при III степени эксикоза – в реанимационное отделение инфекционного стационара.

237

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сосудистая недостаточность – патологическое состо-

яние, возникающее в результате резкого снижения объема циркулирующей крови и уменьшения кровенаполнения периферического сосудистого русла, характеризующееся ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов. Проявляется обмороком, коллапсом или шоком.

ОБМОРОК (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная по-

теря сознания из-за острой ишемии мозга вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.

Основные причины обморока

1.Нарушение нервной регуляции сосудов: вазовагальные, ортостатические, синокаротидные, ситуационные, при гипервентиляционном синдроме.

2.Кардиогенные: брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II–III степени с приступами Морганьи–Адамса–Стокса, синдром слабости синусового узла); тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненного QT, мерцательная аритмия).

3.Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, недостаточность аортальных клапанов и др.).

4.Гипогликемия.

5.Цереброваскулярные заболевания.

Клинические проявления. Обмороку могут предшествовать слабость, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, головокружение, шум или звон в ушах. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, тошнотой. При обмороке сознание теряется на несколько секунд, минут. Отмечаются резкое снижение мышечного тонуса, расширение зрачков, бледность кожи, липкий холодный пот, поверхностное дыхание, приглушение тонов сердца, нитевидный пульс, снижение АД, тахиили брадикардия. В постсинкопальном периоде дети жалуются на слабость, головную боль, сохраняется артериальная гипотензия.

Неотложная помощь при обмороке

Уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение.

Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей; освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок; доступ свежего воздуха, оксигенотерапия.

Рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта, при возможности протереть лицо, грудь прохладной водой.

Проводить контроль АД.

238

При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор фенилэфрина (мезатона) из расчета 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/м или в/в.

При затянувшемся обмороке (более 3 мин) ввести 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1 мл).

При обмороке с замедлением сердечной деятельности ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно.

При выраженной брадикардии и приступе Морганьи–Адамса–Стокса: непрямой массаж сердца, ввести 0,1% раствор атропина 0,01 мл/кг в/в струйно.

При гипогликемическом состоянии ввести 20–40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.

Сделать ЭКГ.

При выходе из обморока дать выпить теплый сладкий чай. После восста-

новления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (возможен рецидив обморока).

Если пациент не приходит в сознание, необходимо исключить черепномозговую травму (ЧМТ).

Госпитализация в профильное отделение стационара необходима при длительной слабости, артериальной гипотензии для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).

КОЛЛАПС – клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности (без потери сознания), характеризующееся снижением АД, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Наиболее частые причины коллапса у детей: тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и др.),острая надпочечниковая недостаточность, передозировка гипотензивных средств, острая кровопотеря, тяжелая травма, ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.

Клинические проявления. Условно выделяют три фазы коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический. Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламина. Ребенок возбужден, отмечается бледность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, повышенный мышечный тонус; тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако начальные симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в последующих фазах. При ваготоническом коллапсе отмечают значительное расширение артериол и артериовенозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, брадикардия, снижение мышечного тонуса, бледность кожи с мраморностью, акроцианоз, резкое снижение АД; может возникать шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия. Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции крово-

239

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/