5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

в 6 лет, шестую профилактическую прививку – адсорбированным дифтерийным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М) – в 11 лет, седьмую профилактическую прививку АДС-М анатоксином – в 16 лет, последующие профилактические прививки – АДС-М анатоксином – каждые 10 лет. АД–М анатоксин применяют для плановых профилактических прививок у взрослых лиц, получивших экстренную специфическую профилактику столбняка адсорбированным анатоксином.

Лицам, не получившим ни одной профилактической прививки против дифтерии и столбняка, через 6–12 месяцев после второй профилактической прививки вводят третью дозу АДС-М анатоксина.

Вакцинация против дифтерии по эпидемическим показаниям проводится следующим категориям контактных лиц в очагах инфекции:

лица, не привитые против дифтерии; дети, у которых настал срок очередной профилактической прививки;

взрослые, у которых, согласно медицинским документам, от последней профилактической прививки против дифтерии прошло 5 и более лет;

лица, у которых при серологическом обследовании противодифтерийные антитела выявлены в титре менее 1:40 (0,01 МЕ/мл).

Тактика проведения профилактических прививок против кори, эпи-

демического паротита, краснухи. Детей, не болевших корью, паротитом или краснухой, вакцинируют в возрасте 12 месяцев комплексной вакциной против перечисленных инфекций. Вторая профилактическая прививка проводится в 6 лет с использованием комбинированной вакцины против кори, паротита, краснухи (КПК). Минимальный интервал между первой и второй профилактическими прививками – 1 месяц. В том случае, если до достижения прививочного возраста ребенок переболел одной из указанных инфекций, иммунизацию можно проводить как с использованием КПК, так и с использованием моновакцин.

Комплексную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи разрешается вводить одновременно с любой другой вакциной, кроме БЦЖ и БЦЖ-М. Однако в каждом конкретном случае следует продумать тактику иммунизации. Если число прививок будет сочтено чрезмерным, их можно будет провести раздельно с интервалом в 1 месяц.

Лица, получившие препараты крови, не должны вакцинироваться против кори, эпидемического паротита, краснухи в течение 3 месяцев, и необходимо (если возможно) избегать применения препаратов крови в течение 2 недель после вакцинации.

Вакцинации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям должны проводиться не позднее 72 часов с момента контакта с источником инфекции.

При необходимости постановки туберкулиновой пробы она должна быть проведена до (допускается одновременно) проведения профилактической прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи или через 6 недель после нее.

120

Иммунизация против гриппа. Профилактические прививки против гриппа проводятся следующим группам детского населения Республики Беларусь (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.07.2012 г. № 106):

дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет; детям в возрасте от 3 до 6 лет, лицам с хроническими заболеваниями; лица с иммуносупрессией;

дети, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания. Детям в возрасте до 9 лет, ранее не привитым против гриппа и не болевшим гриппом, инактивированная гриппозная вакцина вводится двукратно с минимальным интервалом 4 недели, в соответствии с Инструкцией по при-

менению вакцины.

В настоящее время применяется несколько десятков вакцин против гриппа, которые по параметрам делятся на четыре поколения.

К I поколению относятся живые и инактивированне вакцины. Живые вакцины содержат частицы живого вируса, их применение на сегодняшний день ограничено. Инактивированные гриппозные вакцины I поколения содержат прошедшие инактивацию цельные вирионы и обладают хорошими показателями иммуногенности и высокой реактогенностью. Их применение ограничено возрастными параметрами – лицам от 5 до 49 лет.

II поколение представлено расщепленными вакцинами (сплит-вакцины), содержащими частицы разрушенного вируса (15 мкг гемагглютинина каждого штамма вируса), гемагглютинин, нейраминидазу и внутренние белки.

Вакцины III поколения (субъединичные вакцины) содержат высокоочищенные поверхностные белки (гемагглютинин и нейраминидазу, 15 мкг антигенов вируса гриппа), которые наиболее важны для индукции иммунного статуса против гриппа и обладают хорошими показателями иммуногенности и безопасности. Остальные белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке. В сплит-вакцинах вирус гриппа расщеплен детергентом, а в субъединичных проведена дополнительная очистка гемагглютинина и нейраминидазы от других компонентов, что позволяет расширить группы пациентов для иммунизации (прежде всего – лица с отягощенным аллергическим анамнезом). Могут назначаться детям с 6-месячного возраста, кормящим и беременным женщинам.

К IV поколению вакцин против гриппа относят субъединичные адъювантные вакцины, которые содержат кроме высокоочищенных поверхностных белков адъювант – вещество, используемое для усиления иммунного ответа при введении одновременно с иммуногеном. Использование адъювантов (иммуностимулирующие комплексы, виросомы и др.) позволяет уменьшить содержание антигенов до 5 мкг на каждый штамм, сохранив высокие показатели иммуногенности и безопасности.

Тактика проведения прививок против гемофильной и пневмококко-

вой инфекций. Прививки против пневмококковой и гемофильной инфекций (Хиб) рекомендуется проводить детям с 2 до 59 месяцев. Серия профилакти-

121

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ческих прививок против Хиб-инфекции (Хиберикс) состоит из четырех доз и проводится в те же сроки, что и профилактические прививки против дифтерии, коколюша, столбняка, – в 3, 4, 5 и в 18 месяцев жизни ребенка. При начале вакцинации после 6-месячного возраста ребенка проводятся две вакцинации с интервалом 4–6 недель и ревакцинацией в 18 месяцев. Для детей старше 12 месяцев, которые не получили первичную серию профилактических прививок, считается достаточным введения одной дозы вакцины.

Серия профилактических прививок против пневмококковой инфекции

всоответствии с Национальным календарем профилактических прививок состоит из трех доз и проводится детям в возрасте 2, 4 и 12 месяцев.

Вакцинацияпроводитсядетям,имеющимодноизследующихзаболеваний или состояний: хронический гепатит; цирроз печени; хронические заболевания почек, сердца и легких; иммунодефицитные состояния; муковисцидоз.

•Дети 7–11 месяцев, ранее не вакцинированные против пневмококковой инфекции, должны получить две дозы с интервалом 4 недели и третью дозу

втечение второго года жизни, не ранее чем через 2 месяца после второй дозы.

•Ранее не вакцинированные дети в возрасте от 12 месяцев и старше должны получить профилактические прививки согласно Инструкции по применению вакцины.

•Недоношенным детям, которые получили полную серию профилактических прививок против пневмококковой инфекции до 13-месячного возраста, вводится четвертая профилактическая прививка в течение второго года жизни

сминимальным интервалом 2 месяца.

Иммунизация с использованием пневмококковой полисахаридной вакцины (Пневмо-23) рекомендуется детям в возрасте 2–17 лет, имеющим хронические заболевания почек, сердца. печени и легких, бронхиальную астму, диабет, болезни крови, врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния. В отличие от полисахаридных конъюгированные вакцины (Превенар, Синфлорикс) производятся с помощью химического соединения полисахаридов пневмококка с носителем иммуногенного белка, что позволяет качественно улучшить иммунный ответ и применять у детей с 2-месячного возраста. Конъюгированные вакцины различаются количеством серотипов пневмококка (7, 10 и 13-валентная вакцины), белком-конъюгатом и количеством полисахарида для каждого конъюгата.

Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить одновременно с АКДС (АаКДС), ИПВ и с вакциной против гемофильной инфекции типа В.

Иммунизация против ветряной оспы. Профилактические прививки про-

тив ветряной оспы рекомендованы лицам в возрасте 12 месяцев и старше. Иммунизация против ветряной оспы препятствует развитию тяжелых форм инфекции, вызванной Varicella zoster (вакцины Окавакс, Варилрикс). Вакцинация предназначена в первую очередь лицам, отнесенным к группам риска, не болевшим ветряной оспой и не привитым ранее.

Экстренная профилактика проводится однократно независимо от возраста 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 72 часов после контакта

122

и является стратегией предотвращения вспышек инфекции в организованных коллективах и очагах.

Иммунизация против ротавирусной инфекции. В настоящее время раз-

работаны вакцины для иммунизации против ротавирусной инфекции, в частности пероральная живая аттенуированная моновакцина для профилактики гастроэнтеритов, вызванных ротавирусом серотипов G1, G2, G3, G4 и G9 (Ротарикс). Вакцинацию рекомендуется проводить детям в возрасте 6–15 недель. Максимальный возраст для введения последней дозы – 32 недели. Курс вакцинации состоит из двух доз с интервалом между приемами не менее 4 недель. Детям, получившим первую дозу вакцины, рекомендуется в обязательном порядке получить вторую дозу вакцины и завершить курс вакцинации.

Иммунизация против вируса папилломы человека. Рекомбинантная вакцина, состоящая из L1-белков вируса папилломы человека 16-го и 18-го типов, действие которых усилено с помощью адъювантной системы AS04 (Церварикс), предназначена для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки у лиц женского пола. Рекомендуется проводить профилактические прививки в возрасте 9–13 лет. Курс иммунизации состоит из трех профилактических прививок.

При использовании четырехвалентной вакцины вторая и третья доза вводятся через 2 месяца и через 6 месяцев после первой дозы. При ускоренной схеме иммунизации минимальный интервал между первой и второй дозами составляет 4 недели, между второй и третьей – 12 недель.

При использовании двухвалентной вакцины вторая и третья дозы вводятся через 1 месяц и 6 месяцев после первой дозы. При изменении схемы иммунизации вторая доза может быть введена через 1–2,5 месяца после первой, третья доза – через 5–12 месяцев после первой дозы.

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКцИНАЦИИ

Медицинские противопоказания к проведению прививок подразделяются на:

временные (до 1 месяца), длительные (от 1 до 3 месяцев), постоянные (год и более).

Решение об установлении или отмене временного медицинского противопоказания принимает участковый врач-педиатр (врач общей практики), длительного противопоказания – иммунологическая комиссия, состав и порядок работы которой утверждаются приказом главного врача учреждения здравоохранения. В случае установления длительного или постоянного медицинского противопоказания медицинский работник регистрирует его в «Журнале регистрации постоянных и длительных медицинских противопоказаний».

Постоянные противопоказания к иммунизации: осложнение на введение предыдущей дозы препарата (анафилактический шок, развившийся в течение

123

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

24 часов после прививки, немедленные анафилактические реакции, энцефалит или энцефалопатии, афебрильные судороги).

Противопоказания к вакцинам, содержащим живые микроорганизмы:

первичное иммунодефицитное состояние; иммуносупрессия; злокачественные новообразования; беременность.

Противопоказания к отдельным вакцинам:

Туберкулезная вакцина (БЦЖ): недоношенность (масса тела ребенка менее 2500 г), осложненное течение поствакцинального периода, развившееся в течение одного года после первичного введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-м, инфицирование микобактериями туберкулеза, положительная или сомнительная реакция Манту, туберкулез в анамнезе.

Оральная живая полиомиелитная вакцина: абсолютные противопоказа-

ния отсутствуют.

Инактивированная вакцина против полиомиелита: немедленная аллер-

гическая реакция на стрептомицин.

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина: про-

грессирующие заболевания нервной системы: неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, прогрессирующая энцефалопатия, афебрильные судороги в анамнезе, сильные поствакцинальные реакции на введение предыдущей дозы вакцины.

Адсорбированные дифтерийный и дифтерийно-столбнячный анаток-

сины: абсолютные противопоказания отсутствуют.

Живая коревая вакцина: анафилактические реакции на аминогликозиды, белок куриного яйца.

Живая паротитная вакцина: анафилактические реакции на аминогликозиды, белок куриного яйца.

Комплексная вакцина против кори, эпидпаротита и краснухи: анафи-

лактические реакции на аминогликозиды и белок яиц.

Вакцина против краснухи: анафилактическая реакция на аминогликозиды. Вакцина против гепатита В: немедленная аллергическая реакция на

дрожжи и другие компоненты вакцины.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Побочные реакции на профилактические прививки могут быть: ожидаемые, исходя из имеющихcя сведений по профилю безопасности им-

мунобиологического ЛС; связанные с изменением профиля безопасности иммунобиологического ЛС;

обусловленные нарушением санитарно-противоэпидемических требований к устройству, оборудованию, содержанию прививочных кабинетов; хранению, транспортировке и использованию иммунобиологического ЛС;

связанные с нарушением организации работы по иммунопрофилактике (несоблюдение противопоказаний, нарушение правил и техники вакцинации).

124

Серьезная побочная поствакцинальная реакция – патологическое со-

стояние, которое развивается после проведения профилактической прививки и по своим проявлениям выходит за пределы физиологической нормы. Современные вакцины характеризуются малой реактогенностью и высокой иммуногенностью, и серьезные поствакцинальные реакции встречаются редко. Нечастая причина развития побочных реакций – несоблюдение противопоказаний из-за неучета аллергии к дрожжам перед введением вакцины против гепатита В или к белку куриного яйца перед применением вакцины против кори, паротита, краснухи. Реакции, связанные с нарушением техники вакцинации, также немногочисленны: нарушение стерильности инъекций (развитие нагноений в месте введения), подкожное введение адсорбированных вакцин (развитие асептических инфильтратов), подкожное введение БЦЖ (развитие абсцесса или лимфаденита).

Слабая и средняя поствакцинальная реакция проявляется изменениями функционального состояния организма, не выходящими за пределы физиологической нормы. Являясь закономерной реакцией организма на введение антигена, поствакцинальные реакции, как правило, отражают процесс формирования специфического иммунитета и характеризуются непродолжительностью – от нескольких часов до двух суток.

Местная поствакцинальная реакция проявляется отеком и гиперемией

вместе введения в течение двух суток после введения вакцины. Различают слабую – отек и гиперемия до 4,9 см в диаметре, среднюю – до 7,9 см в диаметре, сильную местную побочную реакцию – более 8 см в диаметре (или наличие лимфангита с лимфаденитом).

Выделяют также субъективные местные реакции – локализованная боль или ограничение подвижности конечности.

Специфические местные реакции развиваются при введении живых бактериальных вакцин и обусловлены инфекционным вакцинальным процессом

вместе введения иммунобиологического ЛС (БЦЖ, БЦЖ-м).

При значительном отеке и гиперемии ткани в месте введения вакцины (сильная реакция) используются аппликации раствора димексида, антигистаминные мази.

Поствакцинальные реакции общего характера проявляются повыше-

нием температуры тела, кратковременной интоксикацией (недомоганием, головной болью, нарушением аппетита) в течение двух суток после введения иммунобиологического ЛС. Наиболее частым проявлением общей реакции на введение вакцины является повышение температуры тела.

Поствакцинальные реакции общего характера подразделяют на: слабые – повышение температуры тела до 37,9 °С средние – повышение температуры тела от 38,0 °С до 39,9 °С; сильные – повышение температуры тела выше 40,0 °С.

Поствакцинальные реакции характеризуются кратковременным и нередко циклическим течением и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Для инактивированных вакцин они, как правило,

125

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

однотипны, а для живых вакцин специфичны. Так, после введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. Введение вакцин, содержащих живые микроорганизмы, может сопровождаться: кореподобной сыпью (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При регистрации серьезной побочной реакции на профилактическую прививку необходимо руководствоваться перечнем согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.12.2013 г. № 114 (табл. 6-4).

Таблица 6-4. Перечень побочных реакций на профилактические прививки, подлежащих

индивидуальной регистрации организации здравоохранения, и сроки их выявления

126

* От момента введения ИЛС.

** Временнáя граница интервала – месяц определяется установленным сроком плюс 29 дней (например, 1–3 месяца – от одного месяца до трех месяцев и двадцати девяти дней).

При развитии серьезных побочных реакций на профилактическую прививку медицинский работник учреждения здравоохранения обязан:

оказать пациенту медицинскую (неотложную) помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар;

немедленно информировать руководителя организации здравоохранения; заполнить ф. № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболева-

нии, пищевом отравлении, осложнении после прививки»; внести сведения о случае серьезной побочной реакции на профилактиче-

скую прививку в ф. № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки».

Расследование причин серьезной побочной реакции на профилактическую прививку осуществляется комиссией, назначенной управлением здравоохранения облисполкома или комитетом по здравоохранению горисполкома. По каж-

127

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дому случаю серьезной побочной реакции после проведения профилактической прививки проводится дифференциальная диагностика с инфекционными

инеинфекционными заболеваниями. В состав комиссии включаются врачиспециалисты (врач-педиатр, врач-невролог, врач-фтизиатр, врач-аллерголог

идр.) с обязательным участием врача-эпидемиолога. При получении экстренного извещения о серьезной побочной реакции на профилактическую прививку проводятся сбор информации и выявление возможных причин, оказавших влияние на развитие серьезной побочной реакции. Результаты расследования оформляются актом расследования случая серьезной побочной реакции у пациента, получившего профилактическую прививку, направляются в Министерство здравоохранения и государственное учреждение «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в течение трех дней с момента возникновения осложнения.

Дети, перенесшие серьезные побочные реакции, подлежат диспансерному наблюдению педиатра, врачей-специалистов, психолога. Длительность и кратность наблюдения врачом-педиатром, обеспечение консультаций врачей-спе- циалистов узкой специализации, дополнительные обследования зависят от характера, тяжести реакции и последствий. В случае регистрации серьезных побочных реакций на профилактическую прививку решение о тактике дальнейшей иммунизации принимает иммунологическая комиссия учреждения здравоохранения, организованная в течение месяца после регистрации данного случая.

Профилактика побочных реакций. Необходимо организовать медицин-

ское наблюдение за иммунизированными лицами, оберегать их от чрезмерных физических нагрузок, психических травм. Следует обратить внимание на режим ребенка в поствакцинальном периоде, не рекомендуется вводить новые виды пищи. К общим профилактическим мероприятиям относят правильный медицинский отбор детей для вакцинации. Дети, отнесенные к группам риска, перед проведением вакцинации требуют дополнительного обследования, составления индивидуального графика иммунизации и проведения ряда мероприятий по профилактике поствакцинальных побочных реакций. Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде может изменять и утяжелять реакцию организма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию серьезных поствакцинальных реакций. Для профилактики побочных реакций, связанных с сочетанным течением острого инфекционного и вакцинального процессов, до назначения профилактической прививки возможно проведение курса неспецифической иммунотерапии.

Литература к части II

Актуальные проблемы здоровья подростков: пособие для специалистов, оказывающих медицинскую и психологическую помощь подросткам / Е. Л. Богдан [и др.]. – Минск: В. И. З.

А. ГРУПП, 2012. – 276 с.

Бацукова, Н. Л. Основные задачи мониторинга питания в системе профилактики алиментарных нарушений у детей / Н. Л. Бацукова, Х. Х. Лавинский // Национальная политика здорового питания в Республике Беларусь: материалы Междунар. конф., Минск, 26–27 апр. 2001 г. –

Минск, 2001. – С. 33–36.

128

Белякова, Р. Н. Педагогический и медицинский контроль физического воспитания учащихся: пособие для преподавателей физической культуры и медицинских работников учебных заведений / Р. Н. Белякова, Г. А. Боник, И. А. Мотевич. – Минск: УП «МВЦ Минфина», 2004. – 154 с.

Елиневская, Г. Ф. Организация наблюдения за новорожденными детьми групп риска в родильном доме и детской поликлинике: учеб.-метод. пособие / Г. Ф. Елиневская, В. Л. Бутыгина, А. Н. Горячко. – Минск, БГМУ: 2008. – 40 с.

Жерносек,В.Ф. Вскармливаниездоровыхдетейпервогогодажизни:учеб.-метод.пособие/ В. Ф. Жерносек, Т. П. Дюбкова. – Минск: Зорны верасень, 2008. – 48 с.

Климкович, Н. Н. Клинико-диагностическое значение показателей периферической крови у детей: учеб.-метод. пособие / Н. Н. Климкович, Т. Н. Козарезова. – Минск: БелМАПО, 2008. – 42 с.

Комплексная профилактика железодефицитных анемий у детей: инструкция по примене - нию методики / В. А. Кувшинников [и др.]. – Минск: ДокторДизайн, 2014. – 8 с.

Кулакова, Г. А. Смеси с функциональными свойствами в питании детей раннего возраста // Г. А. Кулакова, Е. А. Курмаева, Е. Н. Кожевникова // Вестник Казани. – 2008. – № 7(31). – С. 96–99.

Лабодаева, Ж. П. Организация физического воспитания детей и подростков. Медицинский контроль: учеб.-метод. пособие / Ж. П. Лабодаева, Н. А. Болдина. – Минск: БГМУ, 2010. – 78 с.

Лавриненко, Г. В.Гигиенические основы закаливания детей и подростков: метод. рекомендации / Г. В. Лавриненко, Ж. П. Лабодаева. – Минск: БГМУ, 2007. – 15 с.

Малюгин, В. Ю. Динамическое наблюдение за здоровыми детьми и подростками в поликлинике: учеб.-метод. пособие / В. Ю. Малюгин, И. Э. Бовбель, А. В. Сукало. – Минск: БГМУ, 2010. – 132 с.

Мачулина, Л. Н. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка: учеб.-метод. пособие / Л. Н. Мачулина, Н. В. Галькевич. – Смоленск: ООО «Роспринт», 2004. – 118 с.

Мачулина, Л. Н. Новое в питании кормящих матерей и детей первого года жизни: пособие для медицинских работников / Л. Н. Мачулина, Н. В. Галькевич. – Гродно: Радиус, 2009. – 22 с.

О совершенствовании организации оказания медицинской помощи детям в учреждениях образования: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2012 г. № 669.

Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и сроков их проведения: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.07.2012 г. № 106.

Об утверждении Инструкции по тактике проведения профилактических прививок среди населения Республики Беларусь: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 г. № 191.

Об утверждении Инструкции о порядке проведения туберкулинодиагностики среди дет - ского населения: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.08.2011 г. № 803.

Об утверждении санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к транспортировке, хранению и использованию иммунобиологических лекарственных средств, проведению профилактических прививок, выявлению, регистрации и расследованию побочных реакций после профилактических прививок»: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.12.2013 г. № 114.

Об утверждении санитарных норм и правил «Требования к оздоровительным организациям для детей»: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.12.2012 г. № 205.

Об утверждении санитарных норм и правил «Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь»: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.11.2012 г. № 180.

Об утверждении санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Требования к потреблению пищевых продуктов и энергии для различных групп детского населения Республики Беларусь»: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.03.2011 г. № 16.

129

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/