5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

Третий этап

Областные медицинские учреждения – третий этап оказания медицинской (высококвалифицированной, в том числе узкоспециализированной) помощи сельскому населению:

областная больница; областные специализированные центры;

областные диспансеры и специализированные стационары; областной ЦГЭ;

клиники научно-исследовательских институтов и другие учреждения здравоохранения областного центра.

Главное учреждение здравоохранения, оказывающее лечебно-профилакти- ческую помощь детскому сельскому населению, – областная детская больница. Это крупное многопрофильное учреждение, которое обеспечивает оказание не только квалифицированной консультативной стационарной и поликлинической помощи, но также является организационно-методическим центром, клинической базой медицинских учреждений образования. В состав областной детской больницы входит консультативная поликлиника, стационар со специализированными и узкоспециализированными отделениями, организаци- онно-методический отдел, прозектура, административно-хозяйственная часть и параклинические службы, число которых значительно шире, чем в ЦРБ. Стационар областной больницы включает отделения по основным клиническим специальностям, а также узкоспециализированные отделения – урологическое, эндокринологическое, нейрохирургическое и др. Областная детская больница осуществляет плановые выезды, оказывает экстренную и неотложную специализированную медицинскую помощь сельским жителям в любом населенном пункте области. Для этого в составе областной больницы имеется отделение экстренной медицинской помощи с круглосуточной диспетчерской службой по приему и регистрации срочных вызовов из районов области. Для оказания экстренной консультативной помощи привлекаются квалифицированные специалисты различного профиля: врачи отделения интенсивной терапии и реанимации, анестезиологи, неонатологи, кардиологи, пульмонологи и др.

Основные задачи областной детской больницы:

1)обеспечение детского населения области высококвалифицированной консультативной, специализированной медицинской помощью;

2)оказание экстренной и плановой консультативной медицинской помощи с привлечением врачей-специалистов из различных учреждений;

3)координация лечебно-профилактической и организационно-методиче- ской работы, проводимой учреждениями здравоохранения области, оказывающими медицинскую помощь детям и подросткам;

4)организация проведения диспансерного наблюдения детского населения;

5)изучение состояния здоровья, заболеваемости и смертности детского населения области;

40

6)\руководство и контроль статистического учета и отчетности, оказание организационно-методической помощи учреждениям здравоохранения области в совершенствовании медицинского обслуживания детского населения; 7)\организация повышения квалификации врачей и среднего медицинско-

го персонала; 8)\внедрение в практику медицинской помощи детскому населению совре-

менных методов профилактики, диагностики и лечения; 9)\организация и проведение мероприятий по формированию здорового

образа жизни.

Важным звеном детской областной больницы является консультативная поликлиника. На амбулаторном приеме врачи устанавливают или уточняют диагнозы пациентов, направленных из других учреждений здравоохранения области, решают вопрос о необходимости назначения лечения, госпитализации (в консультативном медицинском заключении указываются диагноз, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации). Консультативной детской поликлиникой разрабатываются предложения о порядке и показаниях к направлению пациентов из учреждений здравоохранения области, анализируются случаи расхождения диагнозов и др. На основании этого ежеквартально составляются конъюнктурные обзоры, информационные письма с оценкой состояния и уровня лечебно-диагностической и профилактической работы в районах области. Совместно с отделением экстренной и планово-консуль- тативной помощи консультативная поликлиника организует выезды врачей – специалистов узкой специализации в районы, заочные консультации по телефону. Контроль обеспечения лечебно-профилактической помощи детскому населению в области осуществляют главный педиатр управления здравоохранения облисполкома и главный врач детской областной больницы.

В структуре областной больницы большое значение принадлежит орга- низационно-методическому отделу, который на основании годовых отчетов, а также материалов обследований и выездов врачей на места анализирует деятельность районных и участковых учреждений здравоохранения; распространяет положительный опыт их работы, изучает заболеваемость населения области. На основании полученных данных организационно-методический отдел разрабатывает предложения и мероприятия по улучшению качества оказания медицинской помощи, организует ведение статистического учета и отчетности всех учреждений здравоохранения области, проводит подготовку персонала по этим вопросам и осуществляет статистические ревизии. На базе областной детской больницы с целью подготовки врачей – специалистов узкой специализации проводятся первичная специализация, повышение квалификации врачей, совещания и семинары, посвященные новейшим методам и средствам диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

При выезде в район проводится комплексная экспертная оценка педиатрической службы – родильного, детского отделений, детской консультации ЦРБ, ФАПов (выборочно), СВУ. Экспертиза показателей деятельности районных

41

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ И ПОДРОСТКАМИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Диспансеризация – система медицинских мероприятий, проводимых с целью оценки состояния здоровья детей, выявления заболеваний или факторов риска, способствующих их возникновению или развитию у конкретного ребенка. Диспансеризация предусматривает мониторинг состояния здоровья детского населения (от рождения до 18 лет) педиатрического участка (участка обслуживания врача общей практики), педиатрического отделения взрослой поликлиники. В основе диспансеризации лежит организация наблюдения за ребенком по принципу единого врача – участкового врача-педиатра (врача общей практики).

Цели диспансеризации – сохранение, укрепление и восстановление здоровья детского населения, обеспечение гармоничного физического развития, предупреждение возникновения заболеваний путем проведения комплекса лечебнопрофилактических мероприятий. При диспансеризации проводятся осмотр и медицинское обследование детей и подростков, оценивается состояние здоровья, выявляются и устраняются факторы риска, способствующие возникновению или развитию заболеваний. Сроки периодических медицинских осмотров и объем обследования для каждой возрастной группы детского населения утверждены соответствующими нормативными документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Учет детского населения проводится в конце каждого полугодия путем регистрации участковой медицинской сестрой. Заведующий педиатрическим отделением планирует объем работы по проведению диспансеризации, врачпедиатр организует персональный учет детей и подростков по возрастам, составляет графики их профилактических медицинских осмотров. При ежегодном осмотре проводятся антропометрия с оценкой физического развития, скрининг-тесты (определяется острота зрения и слуха, плантография), у детей раннего возраста оценивается нервно-психическое развитие, назначается общий анализ крови и мочи.

В критические возрастные периоды проводятся расширенные профилактические медицинские осмотры с участием врачей – специалистов узкой специализации, с проведением лабораторно-диагностических обследований:

в 1 год; с 2 до 3 лет (при оформлении в детское дошкольное учреждение);

44

с5 до 6 лет (перед оформлением в школу);

с11 до 12 лет (в начале пубертатного периода);

с15 до 16 лет (по окончании 9 классов);

с16 до 17 лет – юношей (при прохождении допризывной комиссии);

с17 до 18 лет (перед передачей во взрослую поликлинику).

При обнаружении отклонений со стороны отдельных органов и систем назначаются консультации врачей – специалистов узкой специализации, дополнительные лабораторные и функционально-диагностические исследования. После установления группы здоровья определяются индивидуальные лечебнооздоровительные мероприятия.

КАБИНЕТ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ (КАБИНЕТ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА)

Организация работы кабинета формирования здорового образа жизни (кабинет здорового ребенка) утверждена Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2004 г. № 295 «Об утверждении инструкций об организации работы структурных подразделений детской поликлиники». Кабинет здорового ребенка является структурным подразделением детской поликлиники, оказывающим консультационно-методическую помощь родителям, медицинским сестрам и врачам-педиатрам по вопросам развития и воспитания здорового ребенка, охраны здоровья детей. В кабинете здорового ребенка работают фельдшер или медицинская сестра.

Основными задачами кабинета здорового ребенка являются организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на развитие и воспитание здорового ребенка. Решение основных задач кабинет здорового ребенка осуществляет через реализацию следующих функций:

обучение участковых медицинских сестер и родителей организации возрастных режимов дня, комплексу массажа и гимнастики, методикам физического воспитания и закаливания, принципам рационального питания детей; пропаганда грудного вскармливания, проведение мероприятий, направ-

ленных на сохранение грудного вскармливания; проведение работы по профилактике рахита;

подготовка детей к поступлению в дошкольные и школьные образовательные учреждения;

обеспечение связи с отделами общественного здоровья территориальных ЦГЭ по вопросам профилактики заболеваний, воспитания и развития здорового ребенка, формирования здорового образа жизни;

внедрение новых профилактических программ по формированию здорового образа жизни;

оформление кабинета здорового ребенка.

В кабинете должны быть методические материалы и наглядные пособия по основным вопросам развития и воспитания детей: пропаганде грудного

45

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вскармливания; профилактике заболеваний; таблицы возрастных режимов, показателей физического и нервно-психического развития; информационные стенды с комплексами массажа, гимнастики и физических упражнений, схемы закаливания для детей раннего возраста; календарь профилактических прививок и др.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

Согласно определению, приведенному в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении», «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний». Распространено также определение здоровья по Ю. Е. Вельтищеву: «здоровье – это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста». Теоретически здоровым может считаться организм, в котором все органы и системы находятся в сбалансированном состоянии и способны адекватно отвечать на внешнесредовые воздействия, что позволяет ему приспосабливаться к меняющимся условиям внешней среды.

Здоровье детского населения (общественное здоровье) складывается из здоровья отдельных индивидуумов и как совокупность обладает новыми признаками и качествами. Для характеристики общественного здоровья используют:

медико-демографические показатели (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, средняя продолжительность жизни);

показатели физического развития различных возрастно-половых групп; медико-статистические показатели заболеваемости (общая, инфекцион-

ная, неинфекционная, по отдельным нозологическим формам); распределение детей по группам здоровья; данные об инвалидизации.

Комплексная оценка состояния здоровья ребенка включает три этапа:

I этап – исследование состояния здоровья по определенным критериям. II этап – заключение с определением группы здоровья.

III этап – разработка рекомендаций в зависимости от группы здоровья. В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для орга-

низации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев:

особенностей онтогенеза; оценки физического развития;

оценки нервно-психического развития; резистентности организма; функционального состояния органов и систем;

наличия хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

46

Особенности онтогенеза оценивают на основании данных генеалогического, биологического и социального анамнеза.

Генеалогический анамнез. При проведении первичного врачебно-сестрин- ского патронажа к новорожденному врач составляет родословную семьи ребенка, учитывая сведения о заболеваниях трех (лучше четырех) поколений, включая пробанда. В родословную следует включать информацию о числе кровных родственников в каждом поколении, национальности, возрасте родителей, состоянии здоровья, причинах смерти. Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего; в каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруют всех членов поколения; обязательно прилагают легенду. Цели анализа генеалогического анамнеза:

выявление хромосомных и моногенных наследственных заболеваний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз и др.);

оценка отягощенности генеалогического анамнеза. Для этого используют индекс отягощенности, равный отношению количества кровных родственников пробанда, страдающих хроническими заболеваниями или врожденными пороками развития, к общему числу всех родственников (исключая пробанда). Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе отягощенности до 0,3, условно-благополучным – при 0,3–0,6 и неблагополучным – при 0,7 и более. Если в поколениях родословной выявлены хронические заболевания одних и тех же органов, отмечают однотипность отягощенности генеалогического анамнеза.

Биологический анамнез включает особенности антенатального, интранатального, неонатального и постнатального периодов развития ребенка. При оценке антенатального периода выясняют особенности течения беременности: гестозы, многоводие, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, острые вирусные инфекции, хирургические вмешательства во время беременности, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител к резус-фактору. С целью изучения интранатального и раннего неонатального периодов собирают сведения о характере течения родов, оценке по шкале Апгар, о диагнозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке вакцинации БЦЖ, против гепатита В и др. В позднем неонатальном периоде на здоровье ребенка продолжают оказывать влияние перенесенная родовая травма, асфиксия, гемолитическая болезнь новорожденного, пограничные состоянии и их длительность, острые заболевания, перевод на искусственное вскармливание. К неблагоприятным воздействиям, ухудшающим здоровье в постнатальном периоде, относят повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемию, диатезы, хронические расстройства питания. Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, условно-благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза, и неблагополучный, если имеются факторы риска в двух и более периодах онтогенеза.

Параметры социального анамнеза: полнота семьи, психологический климат в семье, злоупотребление родителями алкогольных напитков и/или упо-

47

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

требление наркотических веществ, жилищно-бытовые и санитарно-гигиени- ческие условия проживания, материальная обеспеченность и др. При оценке социального анамнеза участковым врачом-педиатром в «Истории развития ребенка» (ф. № 112/у) указывается: 1. Благополучный социальный анамнез или 2. Неблагополучный социальный анамнез.

Оценка физического развития

Одним из важнейших показателей, характеризующих здоровье подрастающего поколения, является физическое развитие. Физическое развитие – это состояние морфологических и функциональных свойств и качеств, характеризующих возраст достигнутого биологического развития и физическую дееспособность детского организма.

На первом году жизни ребенка сохраняется высокая скорость роста, которая в последующем экспоненциально замедляется. В дальнейшем в одном возрасте наблюдается ускорение роста, в другом – наоборот, заметное увеличение массы тела при одновременном замедлении роста. В соответствии с этим можно выделить следующие периоды физического развития: 1) период первого округления (от 1 года до 4 лет), для которого характерно ежегодное значительное увеличение веса при относительно небольшом росте тела в длину; 2) период первого вытяжения (от 5 до 7 лет), характеризующийся заметным ростом тела в длину при относительно слабом увеличении его веса; 3) период второго округления (от 8 до 10 лет); 4) период второго вытяжения (от 11 до 15 лет)

и5) третий период округления или период созревания (от 16 до 20 лет). В процессе развития значительные изменения претерпевают также пропорции тела, постепенно приближающиеся к пропорциям, характерным для взрослого человека (см. рисунок).

Физическое развитие ребенка оценивается путем сопоставления его индивидуальных показателей с возрастными стандартами. Для оценки длины

имассы тела, а также окружности головы, грудной клетки в педиатрической практике используют центильные таблицы и шкалы. Каждый показатель может быть помещен в свою область или коридор центильной шкалы. Центили отражают значение признака, ниже которого он может встречаться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей. Значение показателей в диапазоне от 25-го до 75-го центиля принимают за средние или условно нормальные величины. Если результаты измерения находятся в области до 3-го центиля, то показатель считают очень низким, от 3-го до 10-го – низким, от 10-го до 25-го – сниженным. В случаях, когда результаты измерения находятся в диапазоне от75-годо90-го центиля, показатель считают повышенным, от 90-го до 97-го – высоким и выше 97-го центиля – очень высоким. Если при оценке физического развития значения находятся в зонах до 3-го и выше 97-го центиля (области очень низких

иочень высоких величин), необходимо дополнительное обследование ребенка с целью исключения соматического, инфекционного, эндокринологического илигенетическогозаболевания.Перцентильныешкалыдлины и массы тела детей

48

Изменение пропорций тела с возрастом

и подростков представлены в приложении 2, схема оценки физического развития – в приложении 3. Приблизительный расчет массы тела у детей возможен по формуле (см. приложение 4), у детей первого года жизни – на основании ежемесячной прибавки (см. приложение 5).

Наряду с оценкой массы тела по центильным таблицам способом, позволяющим выявить отклонения массы тела от нормы детей старше 2 лет и подростков, является расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).

Пример расчета ИМТ: рост девушки – 1 м 65 см. Вес – 60 кг. Квадрат ро-

ста – 1,65·1,65 = 2,72. Индекс массы тела – 60:2,72 = 22,1.

Оценка индекса массы тела по перцентильной таблице ИМТ является простым и точным методом скрининговых обследований и последующего мониторинга детей и подростков с дефицитом или избыточной массой тела (см. приложение 6).

Оценка нервно-психического развития детей раннего возраста

При оценке нервно-психического развития детей в возрасте первых трех лет жизни педиатр руководствуется показателями нормального уровня развития для данного возраста (см. приложение 7). Эпикризный срок (интервал) определяется возрастом ребенка на момент осмотра: на первом году жизни эпикризный срок составляет 1 месяц, на втором году жизни – 3 месяца,

на третьем году жизни – 6 месяцев.

49

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/