5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

(E. coli и др.), S. aureus. При контакте детей первого полугодия жизни с заболевшими лицами возможно инфицирование Str. pneumoniae и H. influenzaе. Из «атипичных» возбудителей наиболее значимую роль в данной возрастной группе играют Chl. trachomatis (инфицирование ребенка в родах); Pneumocystis jiroveci (у недоношенных детей, иммунокомпрометированных лиц).

Удетей первого полугодия жизни развитие пневмонии может быть первой манифестацией наследственных и врожденных заболеваний брохов и легких, иммунной системы.

Удетей 6 месяцев – 5 (6) лет ВП вызывается Str. рneumoniae в 70–88% слу-

чаев, нередко вместе H. influenzae (типируемая (A-F) и нетипируемая). Пнев-

монии, ассоциированные с H. influenzae тип b, регистрируются у детей, не вакцинированных против этой инфекции (до 10% в этиологической структуре). В редких случаях возбудителем пневмонии является Moraxella (Branhamella) catarrhalis. «Атипичные» пневмонии в этой возрастной группе, вызванные

M. pneumoniae, наблюдаются у 15%, а обусловленные Chl. pneumoniae –

у 3–7% пациентов.

В школьном возрасте роль «атипичной» микрофлоры в этиологии ВП возрастает: M. pneumoniae ответственна за развитие инфекции нижних дыхательных путей в 23–44%, Chl. pneumonia – в 15–30% случаев заболевания.

Удетей старше 6 лет пневмококк в этиологии ВП составляет приблизительно 35–40% случаев. К редким возбудителям относятся H. influenzae, S.aureus и Klebsiella pneumoniae. Редко регистрируется пневмония, вызываемаяStr. pyogenus, которая развивается в результате активации аутоинфекции.

Патогенез ВП. Наиболее часто заболевание ВП связано с проникновением

микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути (полость рта, носа, рото- и носоглотку), в нижние отделы респираторной системы. Развитие воспалительной реакции в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева происходит аспирация микробных агентов, и создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Микроаспирация секрета носоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителей из нижних отделов дыхательных путей. Именно при аспирации секрета из носоглотки в легкие обычно попадают Str. pneumoniae, H. influenzae, грамотрицательные бактерии и анаэробы. Основной путь поступления «атипичных» возбудителей при ВП – вдыхание микробного аэрозоля. Лимфогенное (Str. pyogenus) и гематогенное (S. aureus) распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции встречается нечасто.

Далее при пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол, не име-

160

ющих мерцательного эпителия, а также и непосредственно в альвеолах. Под действием токсинов возбудителей нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек с нередким вовлечением в процесс плевры. Снижение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек приводят к снижению воздушности легочной паренхимы. Это, в свою очередь, ведет к нарушению перфузии газов и гипоксемии, респираторному ацидозу, гиперкапнии: появляются клинические признаки дыхательной недостаточности.

Критерии диагностики пневмонии

Лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С в течение 3 суток и более), вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота – характерны для пневмоний, вызванных типичной бактериальной флорой. У новорожденных и недоношенных детей пневмония может протекать с гипотермией. В старшем возрасте при микоплазменной этиологии пневмонии наблюдается постепенное начало без выраженной интоксикации.

Кашель – вначале заболевания сухой, затем сменяется продуктивным (кашель может отсутствовать).

Одышка различной степени выраженности, преимущественно смешанного характера, может отмечаться не всегда. Одышка без бронхиальной обструкции с признаками гипоксемии больше характерна для пневмонии, вызванной типичными возбудителями. У детей раннего возраста за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания (ЧД) может быть изменена незначительно. Диагностическое значение также имеют нарушения ритма дыхания, ригидность грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Вследствие снижения насыщения гемоглобина кислородом и застойных явлений в венозной системе у ребенка может возникать цианоз.

Физикальные изменения в легких – ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или крепитация, при перкуссии – укорочение или коробочный звук над участком легких (их отсутствие не исключает пневмонию).

Лабораторные изменения – нейтрофильный лейкоцитоз >12–15·109/л и/или палочкоядерный нейтрофилез >10% в общем анализе крови (отсутствие воспалительных изменений не исключает пневмонию). Повышение прокальцитонина более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует о пневмонии пневмококковой этиологии, его уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания.

Рентгенография органов грудной полости – оценивается локализация,

распространенность инфильтрации в легких; наличие или отсутствие плеврального выпота, деструкции. По показаниям назначается рентгенография органов грудной полости в боковой проекции. Ложноотрицательные результаты рентгенологической диагностики могут быть вызваны обезвоживанием, нейтропенией, ранней стадией заболевания (первые сутки), а также при пнев-

161

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

монии, вызванной P. jiroveci. В настоящее время считается, что рентгенологические признаки нельзя использовать для ориентировочной этиологической диагностики пневмонии.

К дополнительным методам диагностики относят: бактериологическое исследование мокроты (проводится по показаниям); исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 5 лет); электрокардиограмма.

Показания к госпитализации при ВП:

возраст ребенка до 6 месяцев жизни; неблагоприятный преморбидный фон (недоношенность, БЭН 2–3-й степе-

ни, внутриутробная инфекция, тяжелая энцефалопатия любого генеза, нерв- но-мышечная патология);

тяжелое состояние пациента вне зависимости от возраста: цианоз, одышка, дегидратация, отказ от еды, гипертермический, геморрагический, энцефалитический и менинго-энцефалитический синдромы, легочно-сердечная недостаточность, нарушение экскреторной функции почек;

хронические заболевания (хронические болезни легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму; патология сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания);

иммунокомпрометирующие состояния (в том числе длительное лечение ГКС, цитостатиками);

клинические и/или рентгенологические признаки поражения нескольких легочных сегментов, легочно-плевральные осложнения пневмонии;

отсутствие эффекта через 36–48 часов стартовой амбулаторной терапии; отсутствие необходимых условий для лечения на дому: невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных пересе-

ленцев) и т. п.

Показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии следующих симптомов:

ЧД свыше 60 в минуту для детей первого года жизни и выше 50 в минуту для детей старше года;

втяжение межреберий и особенно втяжение яремной ямки при дыхании; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания; признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия; нарушение сознания, судороги.

Лечение детей и подростков с внебольничной пневмонией в амбулатор-

ных условиях. Принципы эмпирической терапии: раннее начало с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к АБС в данном

162

регионе, возраста пациента, преморбидного состояния, сопутствующей патологии. Антибактериальная терапия начинается сразу после установления диагноза пневмонии или при тяжелом состоянии пациента при подозрении на пневмонию. В амбулаторных условиях при лечении ВП АБС назначаются внутрь; в отдельных случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, невозможность принимать ЛС внутрь и др.) может быть оправдано парентеральное введение. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать его токсичность и переносимость у каждого конкретного пациента. Адекватность выбора стартовой терапии оценивается по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации. Замена АБС проводится при отсутствии клинического эффекта в течение 36–48 часов или же при развитии побочных эффектов.

Критерии эффективности антибиотикотерапии:

полный эффект: снижение температуры тела ниже 38 °С через 36–48 часов при неосложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния, уменьшения одышки (при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики);

частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела через 36–48 часов при уменьшении выраженности токсикоза, одышки (при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики). Смены антибиотика не требуется; отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или в плевральной полости (увеличение объема выпота и цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены

антибиотика.

При ВП не являются показанием для смены антибиотика или продолжения антибиотикотерапии следующие ситуации:

субфебрильная температура (37–37,5 °С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления, астенизация;

остаточные изменения (инфильтрация, усиление легочного рисунка) на рентгенограмме;

сухой кашель или выделение негнойной мокроты; сохранение хрипов при аускультации; ↑СОЭ.

Лечение детей в возрасте 1–6 месяцевс ВП проводится в условиях стационара согласно национальным протоколам. Пациентам старше 6 месяцев с нетяжелой пневмонией без сопутствующих заболеваний и не принимавшим в последние три месяца АБС в качестве средства первого выбора рекомендуется амоксициллин внутрь в дозе 45–50 мг/кг массы в сутки, курс лечения состав - ляет 7–14 дней. При аллергии к пенициллинам, а также при предположительно атипичной этиологии ВП назначаются макролиды (кларитромицин, мидекамицин, джозамицин и др.) или цефалоспорины, детям старше 8 лет может

163

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

назначаться доксициклин. АБС второго выбора при типичной пневмонии – амоксициллин/клавулановая кислота (курс 7–10 дней) или цефуроксим (курс 7–14 дней); при невозможности перорального приема – цефтриаксон 1–3 дня парентерально (в/м) с последующим переходом на пероральные формы. При подозрении на смешанную этиологию пневмонии (плюс «атипичная» инфекция), особенно у детей старше 6 лет, лечение может дополняться макролидами

(курс 14–21 день).

Особенности назначения антибактериальных ЛС при ВП

Аминопенициллины и ингибиторзащищенные аминопенициллины об-

ладают широким спектром антибактериального действия (грамположительные и грамотрицательные кокки, некоторые грамотрицательные палочки),

эффективны в отношении Str. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. epidermidis, Branhamella catarrhalis, K. pneumoniae, E. coli, Shigella spp., Salmonella spp.

Амоксициллин/клавуланат (Амоклав, Амоксиклав, Аугментин) и ампициллин/ сульбактам (Уназин) за счет включения ингибиторов бета-лактамаз эффективны при инфекциях, резистентных к действию амоксициллина.

При назначении АБС у детей и подростков с внебольничной пневмонией могут возникать проблемы, обусловленные феноменом приобретенной резистентности возбудителей к лекарственным средствам. Рост резистентности Str. pneumoniae к пенициллину представляет существенную проблему в мире (по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность устойчивых штаммов варьирует от 0 до 56%). Данные об устойчивости клинических штаммов Str. pneumoniae в Российской Федерации в 2006–2009 гг. свидетельствуют о том, что уровень резистентности пневмококков к пенициллину остается стабильным и составляет 11,2%; в то же время к амоксициллину

иамоксициллин/клавуланату не превышает 0,4%. К факторам риска антибиоти- ко-резистентных штаммов Str. pneumoniae относят: антибактериальную терапию в течение последних 3 месяцев, возраст ребенка до 2 лет, посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских учреждениях образования с круглосуточным пребыванием. В случаях, когда имеется риск того, что пневмония вызвана пенициллин-резистентными штаммами Str. pneumoniae, рекомендуется назначать амоксициллин в высокой дозе – 90 мг/кг в сутки.

Частое использование антибиотиков у пациентов с хроническими инфекционно­ -воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит

идр.), незаконченные курсы антибиотикотерапии или назначение АБС в неадекватно низких дозах могут привести к селекции резистентных бета-лак- тамазо-продуцирующих штаммов H. influenzae. У детей из указанных групп наилучшим выбором является назначение амоксициллин/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина. В целом уровень устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам в России также остается низким, составляя 4,7%. Штаммы H. influenzae резистентны к макролидам (исключение составляют азитромицин и кларитромицин) и сохраняют высокую чувствительность к амоксицил-

164

лин/клавуланату, цефалоспоринам 2–3-го поколения, имипинему и фторхинолонам.

Макролиды. Макролиды накапливаются внутриклеточно и воздействуют в том числе на «атипичные» патогены, нарушая синтез белка на рибосомах клетки. АБС данной группы малотоксичны, оказывают бактериостатическое, а в высокой концентрации – бактерицидное действие. Постепенное выведение макролидов может способствовать формированию устойчивых штаммов Str. pneumoniaе, однако снижение частоты их применения приводит к восстановлению чувствительности к ним микроорганизмов. Современные макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, мидекамицин, рокситромицин, джосамицин) обладают высокой активностью в отношении многих грамположительных – Staphylococcus (метициллин-чувствительных), Streptococcus (в том числе Str. pneumoniaе), Enterococcus, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae и некоторых грамотрицательных бактерий – Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria, Campylobacter jejuni. Макро-

лиды являются средствами первого выбора при подозрении на пневмонию, вызванную внутриклеточными возбудителями, а также у пациентов с аллергией на бета-лактамы. Длительность лечения макролидными антибиотиками при атипичной пневмонии составляет 14–21 день (исключение составляет азитромицин, курс 7–10 дней).

Цефалоспорины. Цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил) действуют только на кокковую флору, обладают низкой активностью против гемофильной палочки и моракселлы, разрушаются под действием беталактамази,следовательно,неимеютпреимуществпередпенициллинами.При лечении нетяжелой ВП у детей выбор ЛС из группы цефалоспоринов проводится в пользу препаратов 2-го поколения. Цефалоспорины 2-го поколения – ß-лактамные антибиотики, обладающие широким терапевтическим диапазоном и низкой токсичностью (цефамандол, цефокситин, цефуроксим аксетил), активны в отношении аэробных грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий (Str. pneumoniae, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., H. influenza, Moraxella catarrhalis, N.meningitides, Salmonella spp.).

К антибиотикам данной группы устойчивы клостридии, псевдомонады, кампилобактер, листерии, метициллин-резистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis.

Цефалоспорины 3-го поколения действуют бактерицидно, угнетая синтез клеточной мембраны, устойчивы к действию бета-лактамаз, продуцируемых многими грамположительными и грамотрицательными бактериями. По данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, уровень резистентных штаммов S. pneumoniae (включая штаммы с умеренной резистентностью), выделенных в 2006–2009 гг., к цефалоспоринам 3-го поколения составляет от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен). Помимо сохраненной чувствительности S. pneumoniae (за исключе-

165

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА

НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Противоэпидемическая работа врача-педиатра включает:

неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний (повышение резистентности организма ребенка, привитие гигиенических навыков и т. д.); первичную профилактику инфекций – проведение профилактических

прививок в соответствии с национальным календарем; раннюю диагностику и регистрацию всех случаев инфекционных болезней;

своевременное лечение и соблюдение противоэпидемического режима; проведение противоэпидемических мероприятий в очаге (совместно с со-

трудниками территориального ЦГЭ); участие в диспансерном наблюдении за лицами, перенесшими инфекцион-

ные заболевания; санитарно-оздоровительную и санитарно-просветительскую работу по пре-

дупреждению инфекционных заболеваний.

Тактика участкового врача-педиатра при выявлении инфекционного заболевания:

при наличии медицинских, социальных и эпидемических показаний – организовать своевременную госпитализацию ребенка;

при необходимости оказать пациенту неотложную медицинскую помощь; в амбулаторных условиях – обеспечить квалифицированное лечение заболевшего лица, его обследование и соответствующий контроль соблюдения

противоэпидемического режима; выяснить возможную причину возникновения инфекционного заболева-

ния (эпидемиологический анамнез); при пищевых отравлениях изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и организовать их передачу в ЦГЭ; направить в территориальный ЦГЭ «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки» по ф. № 058/у (предварительная информация передается медицинским работ-

ником по телефону); зарегистрировать выявленный случай в журнале учета инфекционных за-

болеваний (ф. № 060/у); сообщить по телефону в учреждение образования, которое посещает ребенок;

167

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выявить контактировавших с заболевшим ребенком, обратив особое внимание на совместно проживающих детей дошкольного возраста, а также лиц из эпидемически значимых контингентов;

установить наблюдение за контактными лицами в очаге (при необходимости провести их обследование), определить характер карантина, назначить сроки изоляции (табл. 8-1);

провести беседу о профилактике отдельных случаев данного заболевания в семье.

Таблица 8-1. Сроки изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями

и контактных лиц

168

Наряду с правилами допуска в коллектив реконвалесцентов врач-педиатр должен знать длительность инкубационного периода инфекционных заболеваний (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Длительность инкубационного периода инфекционных заболеваний

169

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/