5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии
.pdfэтапы реабилитации (стационарный лечебно-реабилитационный, стационарный этап ранней медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлиниче- ский, домашний, стационарный этап повторной медицинской реабилитации, санаторный этап).
Цель медицинской реабилитации – возвращение ребенка в характерные для него условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма; если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсации нарушенной или утраченной функции, и в любом случае – замедление прогрессирования заболевания.
К частным задачам реабилитации относят:
восстановление бытовых возможностей пациента, т. е. способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы; восстановление трудоспособности, т. е. утраченных инвалидом профессиональных навыков путем использования и развития функциональных воз-
можностей двигательного аппарата; предупреждение развития патологических процессов, приводящих к вре-
менной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. осуществление мер вторичной профилактики.
Общим показанием к направлению на этапы медицинской реабилитации является наличие у больных реабилитационного потенциала, даже низкого.
Показания к проведению медицинской реабилитации (из доклада Коми-
тета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации, 1983 г.):
значительное снижение функциональных способностей; снижение способности к обучению; особая подверженность воздействиям среды; нарушение социальных отношений; нарушение трудовых отношений.
Критериями отбора детей и подростков на медицинскую реабилита-
цию являются наличие врожденного, наследственного или приобретенного заболевания, дефекта, травмы, которые вызвали последствия на органном, организменном или социальном уровнях или есть риск возникновения таких последствий; высокий риск хронизации патологического процесса и (или) вы-
хода на инвалидность. К основным принципам медицинской реабилитации от-
носятся:
раннее начало; комплексность использования всех доступных и необходимых реабилита-
ционных мероприятий; индивидуальный подход; последовательность;
200
непрерывность и преемственность проводимых мероприятий на всех этапах; активное участие пациента и его родителей.
Медицинская реабилитация проводится после завершения основного курса лечения и осуществляется в стационарных и амбулаторных учреждениях здравоохранения на городском, областном и республиканском уровнях. В Республике Беларусь значительное внимание уделяется реабилитации детей и подростков: функционируют детские центры медицинской реабилитации, разработаны протоколы медицинской реабилитации детей с инвалидизирующей патологией для амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений (центров) и др. При проведении медицинской реабилитации необходимо выполнять весь объем реабилитационных мероприятий, предусмотренный протоколами медицинской реабилитации.
Амбулаторно-поликлинический этап является важным звеном в медицинской реабилитации детей и подростков, нуждающихся в восстановительном лечении. Это наиболее массовый этап оказания реабилитационной помощи.
ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Отделение медицинской реабилитации является многопрофильным структурным подразделением амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения, в котором проводится восстановительное лечение детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями, в том числе детей-инвалидов. Отделение возглавляет врач-реабилитолог (заведующий отделением медицинской реабилитации). В структуру подразделений восстановительного лечения детской поликлиники входят зал лечебной физкультуры, ингаляторий, бальнеолечебница, бассейн, дневной стационар; кабинеты механотерапии, массажа, оксигенотерапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, логопедического обучения; кабинет раннего вмешательства.
Направление детей и подростков в амбулаторно-поликлинические отделения медицинской реабилитации проводится участковыми врачами-педиа- трами, врачами – специалистами узкой специализации, заведующими структурными подразделениями амбулаторных организаций здравоохранения, расположенных в районе деятельности данного отделения. При направлении ребенка на медицинскую реабилитацию лечащий врач вносит запись в ф. № 112
«Направлен в отделение медицинской реабилитации» с указанием цели направления (составление программы реабилитации, коррекция лечения, обучение в школе здоровья и т. д.). В отделение принимаются пациенты после купирования острого периода болезни или обострения хронического заболевания, а также дети-инвалиды с индивидуальной программой реабилитации. Отбор детей и подростков в амбулаторно-поликлинические отделения меди-
201
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цинской реабилитации проводится с учетом медицинских показаний и противопоказаний.
Общие противопоказания для направления детей и подростков на медицинскую реабилитацию в отделение медицинской реабилитации поликлиники:
острое заболевание, в том числе инфекционное – до выздоровления; паразитарное заболевание, контакт с инфекционным больным – до окончания срока изоляции;
активный туберкулез в любой стадии и форме; хроническое заболевание в стадии обострения;
активная фаза системных заболеваний, злокачественных новообразований; соматические заболевания и состояния, требующие лечения в условиях
стационара; угрожающие жизни, выраженные нарушения сердечного ритма;
неконтролируемая эпилепсия и другие судорожные синдромы с частыми судорогами и припадками (4 и более в месяц);
грубые нарушения интеллектуально-мнестических функций, затрудняющие или делающие невозможным проведение активных реабилитационных мероприятий (интеллектуальная недостаточность умеренной и глубокой степени); психопатоподобное поведение, состояние острого психического возбужде-
ния, психозы различного генеза; лихорадочные состояния с повышением температуры выше 38 ºС, общее
тяжелое состояние пациента; БЭН тяжелой степени.
Заведующий отделением медицинской реабилитации (врач-реабилитолог) ведет консультативный прием детей и подростков, направленных в отделение, анализирует эффективность проводимого лечения, определяет реабилитационный потенциал, выбирает оптимальный для пациента физиотерапевтический и лечебно-физкультурный комплекс, составляет индивидуальную программу реабилитации.
Врач-реабилитолог выявляет детей и подростков, имеющих хронические заболевания, для постановки на диспансерный учет, проводит отбор и направление на консультативный прием МРЭК, в стационарные отделения медицинской реабилитации, на санаторно-курортное лечение. Заведующий отделением реабилитации проводит анализ результатов реабилитационной работы по функциональным классам, критериям жизнедеятельности и клиническим критериям детей-инвалидов; совместно с заместителем главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации поликлиники в составе ВКК – экспертизу нетрудоспособности, участвует в оформлении медицинской документации, осваивает и внедряет в практику современные методы и средства медицинской реабилитации.
202
При проведении восстановительной терапии в амбулаторно-поликлиниче- ских условиях учитывается характер заболевания, степень тяжести его течения, возраст ребенка, его индивидуальные особенности, условия жизни, воспитания. Комплектуются группы детей с одинаковой патологией для занятий лечебной физкультурой. Врач-реабилитолог ведет разъяснительную работу с пациентами и их родителями (опекунами) по вопросам режима питания, труда, быта и оздоровительной тренировки систем, обеспечивающих восстановление и поддержание здоровья. На амбулаторном этапе медицинской реабилитации медикаментозное лечение проводится ограниченно, ведущая роль принадлежит методам физического воздействия. С целью дальнейшего восстановления нарушенных функций используется комплекс лечебно-восстано- вительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (как естественные, так и преформированные), различные виды массажа, занятия на тренажерах, ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия, аутотренинг и др. При выборе реабилитационных мероприятий учитываются специальные противопоказания для их проведения (см. приложение 16).
Амбулаторными учреждениями осуществляется также проведение домашнего этапа реабилитации. В нем нуждаются лица с резко выраженными ограничениями жизнедеятельности, соответствующими ФК 4. Главная задача их реабилитации заключается в обучении приемам адаптации, а родственников – приемам ухода. Реабилитация таких пациентов и их наблюдение осуществляются путем организации «стационара на дому».
На стационарный этап повторной медицинской реабилитации направляются дети и подростки с выраженными ограничениями жизнедеятельности (последствия заболевания или травмы приобрели стойкий выраженный характер и приводят к значительному ограничению передвижения, самообслуживания и др.). Направляющая организация оформляет направление на госпитализацию, выписку из медицинских документов ребенка с указанием клинико-функционального диагноза, кода основного заболевания по МКБ 10, данные клинико-диагностических исследований, отмечается необходимость осуществления реабилитационных мероприятий в стационарных условиях. После проведения реабилитационно-экспертной диагностики составляется индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента, реализация выполнения которой контролируется на протяжении всего курса медицинской реабилитации. Отделения повторной стационарной медицинской реабилитации (монопрофильные и многопрофильные) расположены на базах республиканских, областных, городских (районных) больниц (центров) с учетом структуры инвалидности, нуждаемости населения в данном виде реабилитационной помощи.
203
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Санаторное лечение является важным звеном в системе этапной терапии и реабилитации детей с рядом заболеваний. Санаторный этап имеет решающее значение в достижении таких задач реабилитации, как нормализация функций как пораженного органа (системы), так и других органов
исистем, повышение неспецифической резистентности организма с помощью преимущественно природных лечебных факторов в сочетании с немедикаментозными методами. Особое внимание на данном этапе уделяется восстановлению и расширению физической и психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастом и индивидуальными особенностями. На санаторное лечение направляются пациенты, имеющие хронические заболевания в стадии ремиссии или компенсации, легкие функциональные нарушения
ифакторы риска развития хронической патологии.
Санаторный этап реабилитации детей и подростков осуществляется в специализированных санаториях, а также в реабилитационных отделениях или реабилитационных центрах. В настоящее время в Республике Беларусь функционирует обширная дифференцированная сеть детских специализированных санаторных учреждений разного профиля: детские санатории (местные и расположенные на курортах), летние лагеря санаторного типа, санатории для родителей с детьми, санаторные лесные школы.
Детский санаторий – специализированное лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее этапное лечение детей и подростков, направленное на ликвидацию последствий перенесенных ими заболеваний, подготовку и возвращение к обычному образу жизни. Кроме того, детские санатории являются медико-педагогическими учреждениями, в которых лечебный, восстановительный и оздоровительный процессы осуществляются в тесной взаимосвязи с учебным. Оздоровление детей может проводиться как в местных санаториях, так и на курортах. Курорт – это местность со специфическими минеральными источниками, лечебными грязями и благоприятными климатическими условиями. По богатству лечебных факторов все курорты делятся на 4 основные группы: бальнеологические, грязевые, климатические и смешанные – обладающие двумя и более лечебными факторами. Санатории в отличие от курортов не всегда расположены в оптимальных природных условиях, однако в их арсенале также имеются значительные реабилитационные возможности для восстановления здоровья (расположение в загородной зоне, бальнеолечение, физиотерапия и др.). На современном этапе роль местных санаториев значительно возрастает, так как они имеют ряд преимуществ перед санаториями, расположенными на курортах: отсутствие периода акклиматизации и реакклиматизации, близость родителей, обеспечение непрерывности наблюдения (поликлиника – стационар – санаторий располагаются в одной местности), отсутствие противопоказаний, характерных для другой климатической зоны. Кроме того, направление в местные санатории возможно при ми-
204
нимальной активности заболевания и сопутствующей патологии. В санатории для детей, расположенные на территории Республики Беларусь, принимаются дети в возрасте от 3 до 18 лет, в санатории на курортах – с 5 лет (за исключением санатория «Беларусь», Литовская Республика). Выделяют детские санатории (отделения) следующих медицинских профилей: пульмонологического, неврологического, гастроэнтерологического, нефрологического, кардиологического; санатории с отделениями эндокринологического профиля, санатории для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и др. К обязательным оздоровительным мероприятиям в учреждениях санаторного типа относятся гигиенический режим с максимальным пребыванием детей на свежем воздухе, диета, водные процедуры, лечебная гимнастика, физиотерапия, фитотерапия, мероприятия с целью оптимизации эмоционального и психического тонуса, педагогический процесс.
Порядок медицинского отбора для санаторно-курортного лечения
Медицинский отбор для санаторно-курортного лечения – это комплекс мероприятий, направленных на выяснение показаний и противопоказаний к санаторному лечению у конкретного пациента. При этом учитываются медицинский профиль санатория, место его расположения, сезон, в котором могут быть максимально использованы природные лечебные факторы для получения положительных результатов лечения.
Основными критериями медицинского отбора для направления больного на санаторно-курортное лечение являются:
наличие медицинских показаний для лечения эффективными природными лечебными факторами и возможность получения при их воздействии терапевтического эффекта;
отсутствие медицинских противопоказаний для лечения эффективными природными лечебными факторами;
наличие эффективных природных лечебных факторов, находящихся в местности расположения санатория.
Путевки в санатории распределяются профсоюзными организациями по месту работы родителей (опекунов) ребенка, для детей-инвалидов – органами опеки по труду, занятости и социальной защите населения. Медицинский отбор детей и подростков, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляет ВКК организации здравоохранения по месту жительства (учебы). Лечащий врач на основании анализа объективного состояния пациента, результатов предшествующего лечения, диспансерного наблюдения, данных исследований (лабораторных, функциональных, рентгенологических и др.) определяет наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от от 09.04.2012 г. № 33). При определении медицинских противопоказаний в каждом отдельном случае учитываются не только форма и стадия заболевания, общее состояние
205
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пациента, наличие сопутствующих заболеваний, но и степень опасности пребывания в санатории для пациента, а также для окружающих.
Общие медицинские противопоказания, исключающие направление больных детей на санаторно-курортное лечение(ПостановлениеМинистерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г. № 38):
все болезни в остром периоде; соматические заболевания, требующие оказания стационарной медицин-
ской помощи; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;
бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций; заразные и паразитарные заболевания глаз и кожи; злокачественные новообразования; кахексия, амилоидоз внутренних органов; туберкулез;
эпилепсия: с частотой генерализованных судорожных приступов более 1 раза в 3 месяца; с простыми и сложными парциальными (фокальными) судорожными приступами более 1 раза в месяц; с бессудорожными приступами более 2–3 раз в день;
психотические расстройства в состоянии декомпенсации; непсихотические расстройства с выраженными нарушениями поведения
и адаптации; умственная отсталость легкая и умеренная с выраженными расстройствами
поведения и дезадаптации, умственная отсталость тяжелая; венерические заболевания в острой или заразной форме; все виды наркомании, токсикомания, хронический алкоголизм; эхинококк любой локализации; часто повторяющиеся или обильные кровотечения; беременность.
Примечания.
1.Энурез не является противопоказанием к направлению детей в санаторий.
2.Дети, переболевшие дифтерией или скарлатиной, могут направляться
всанатории не ранее 4–5 месяцев при отсутствии осложнений.
Наряду с общими имеются конкретные медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения пациентов («Инструкция о порядке медицинского отбора на санаторно-курортное лечение», утвержденная постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.04.2012 г. № 33).
Медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения пациентов в профильных санаториях (отделениях):
пульмонологического профиля:
все заболевания бронхолегочной системы в остром периоде; дыхательная, легочно-сердечная недостаточность выше I степени.
гастроэнтерологического профиля:
все болезни органов пищеварения в период обострения;
206
органический стеноз привратника; цирроз печени при варикозе вен пищевода, печеночная недостаточность; аутоиммунный гепатит.
нефрологического профиля:
высокая активность патологического процесса в органах мочевой системы; хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации; нарушения уродинамики, требующие хирургической коррекции; неконтролируемая артериальная гипертензия.
кардиологического профиля:
острая ревматическая лихорадка при наличии активности процесса; недостаточность кровообращения выше Н II Б стадии; легочно-сердечная недостаточность выше I степени;
мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия с частыми приступами; полная атриовентрикулярная блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 в 1 минуту, наличие приступов Морганьи–Эдемса–Стокса; неконтролируемая артериальная гипертензия.
При направлении детей на оздоровление за рубеж в составе организованных групп следует учитывать нижеприведенный перечень медицинских противопоказаний.
Перечень медицинских противопоказаний для направления детей на оздоровление за рубеж в составе общих организованных групп (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2004 г. № 49):
1.Хронические болезни в стадии ремиссии, исключая:
1.1.хронические болезни миндалин и аденоидов;
1.2.хронический гастродуоденит;
1.3.дискинезию желчного протока и желчного пузыря;
1.4.пролабирование митрального клапана;
1.5.бронхиальную астму, легкое течение, при отсутствии приступов
втечение шести месяцев;
1.6.хронический средний отит;
1.7.нейросенсорную потерю слуха;
1.8.болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, рефракции и аккомодации;
1.9.церебральный паралич и другие паралитические синдромы при легкой и умеренной степени нарушения двигательной функции и сохранении способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию;
1.10.деформирующие дорсопатии I–II степени;
1.11.деформации стоп.
2.Злокачественные новообразования всех локализаций в стадии ремиссии.
3.Психические расстройства и расстройства поведения, исключая:
3.1.тики;
3.2.специфические расстройства речи и языка, учебных навыков;
3.3.умственную отсталость легкой степени;
207
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3.4.соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, легкое течение;
3.5.энурез;
3.6.энкопрез;
3.7.заикание.
4.Болезни, требующие специального режима питания, проведения поддерживающей или заместительной терапии, постоянного постороннего индивидуального ухода и сопровождения в период пребывания за рубежом.
Оформление медицинской документации при направлении ребенка для санаторно-курортного лечения
Лечащий врач, направляя ребенка для санаторного лечения, оформляет медицинскую справку о состоянии здоровья (ф. № 1 здр/у-10), определяющую нуждаемость в санаторно-курортном лечении:
вграфе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» кроме заболеваний указываются сведения о контакте с инфекционными больными, результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез (для детей);
вграфу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)» вносится информация о рентгенофлюорографическом обследовании;
вграфу «Заключение» вносятся сведения о диагнозе и заключение о нуждаемости в санаторно-курортном лечении;
вграфе «Рекомендации» указывается профиль рекомендуемого санатор- но-курортного лечения;
вграфе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.
При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, выезжающего на оздоровление за рубеж:
вграфе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, хирургических заболеваниях, аллергологический анамнез;
вграфу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)» вносятся:
сведения из карты профилактических прививок ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения; группа крови и резус-фактор ребенка;
результаты осмотра на заразные кожные заболевания, педикулез;
вграфу «Заключение» вносятся диагноз основной и сопутствующий с указанием срока ремиссии; заключение о возможности выезда ребенка на оздоровление за рубеж, в том числе включения его в состав общей или специальной организованной группы;
вграфу «Рекомендации» вносятся сведения о нуждаемости ребенка в постоянном постороннем индивидуальном уходе и сопровождении в период
208
пребывания за рубежом; в специальном режиме питания; в проведении поддерживающей или заместительной терапии с указанием названия лекарственного средства, его дозы, кратности приема, длительности курса лечения;
в графе «Срок действия справки» указывается три месяца.
При наличии у родителей ребенка путевки для санаторно-курортного лечения лечащий врач выдает «Выписку из медицинских документов» для сана- торно-курортного лечения (ф. № 1 мед/у-10):
вграфе «Выписка дана для предоставления» указывается наименование санатория;
вграфу «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» вносятся сведения о перенесенных заболеваниях, о наследственности, аллергоанамнез с указанием непереносимости лекарственных средств;
вграфе «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)» указываются профилактические прививки, сведения о приеме гормональных лекарственных средств, рентгенофлюорографическое обследование, данные лабораторных (общее исследование крови, общее исследование мочи и др.) и инструментальных обследований, жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного осмотра, результаты осмотра врачей-специалистов, результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез;
вграфе «Проведенное лечение» указываются сведения о предшествующем, в том числе санаторно-курортном, лечении;
вграфе «Срок действия справки» указывается один месяц.
За три дня до отъезда ребенка на санаторно-курортное лечение врачпедиатр выдает медицинскую справку о состоянии здоровья (ф. № 1 здр/у-10), где в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)» вносятся сведения из карты профилактических прививок о вакцинации, вес, рост и АД, результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез, сведения об отсутствии контакта с инфекционными заболеваниями в течение 21 дня. В графе «Срок действия справки» указывается три дня.
При направлении в санаторий ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет ВКК поликлиники выдает заключение о возможности его сопровождения.
Литература к части III
Актуальные вопросы педиатрии: пособие / А. В.Сукало [и др.]; под ред. Е. М. Ру - саковой. – Минск: Экоперспектива, 2009. – 668 с.
Беляева, Л. М. Основы диагностики в педиатрии: учеб. пособие / Н. А. Максимо - вич [и др.]; под ред. Н. А. Максимовича. – Минск: Адукация i выхаванне, 2013. – 376 с.
Беляева, Л. М. Профилактические и лечебные мероприятия для детей и подростков I и II групп здоровья. Совместная тактика ведения часто и длительно болеющих детей: учеб.-метод. пособие / Л. М. Беляева. – Минск: Тонпик, 2006. – 40 с.
Блохин, Б. М. Лихорадка и жаропонижающие препараты / Б. М. Блохин // Практика педиатра. – 2006. – № 1. – С. 37–40.
209
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/