5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

К алиментарным факторам относят количественный либо качественный недокорм младенца, причинами которого являются гипогалактия у матери, затруднения при вскармливаниях (плоский или втянутый сосок, «тугая» грудь), недостаточное количество смеси при смешанном и искусственном вскармливании, позднее введение прикорма, срыгивания или рвота у ребенка. Острые

ихронические инфекции (ОКИ, рекурерентные ОРИ, наличие гнойных очагов и др.) могут приводить к поражению слизистой оболочки кишечника с угнетением активности лактазы, нарушением микробиоценоза кишечника

иразвитию синдрома мальабсорбции. Эндогенные причины БЭН: гипотиреоз,

адреногенитальный синдром, пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, бронхолегочная дисплазия, первичные мальабсорбции (муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность, экссудативная энтеропатия), иммунодефицитные состояния и т. д. Предположение об эндогенной этиологии БЭН должно возникнуть при выраженной ее степени (II или III), упорном течении, отсутствии эффекта проводимой терапии.

Для оценки степени БЭН проводится антропометрия с определением про - цента дефицита массы тела от долженствующей по возрасту и эпидемиологического индекса Z-score, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя массы тела от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение от среднего значения. Средняя величина Z-score равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Несомненно, актуальным для определения степени дефицита массы тела остается использование центильных таблиц. Классификация БЭН представлена в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Классификация БЭН у детей (ВОЗ, 2006)

Критерии диагностики БЭН:

анамнестические данные, позволяющие выявить этиологические факторы БЭН;

клинические: выраженность пяти синдромов: трофических нарушений, пищеварительных расстройств, дисфункции ЦНС, нарушения гемопоэза и снижение иммунологической резистентности организма (табл. 7-2);

параклинические: а) общий анализ крови – анемия; б) биохимический анализ крови – гипо- и диспротеинемия, гипогликемия, извращенный тип сахарной

140

кривой, гипохолистеринемия, дислипидемия; в) копрограмма – признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного переваривания и всасывания; г) нарушение кишечного микробиоценоза; д) исследование иммунного статуса – парциальный иммунодефицит, дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифической резистентности и др.

Таблица 7-2. Клинические проявления БЭН у детей раннего возраста

Критериями тяжести состоянии ребенка при первичной БЭН является степень истощения, наличие различных гнойно-инфекционных осложнений, при вторичной БЭН – характер основного заболевания и степень тяжести.

Осложнения БЭН: частые респираторные инфекции, гнойно-воспалитель- ные заболевания, желудочно-кишечные расстройства, микронутриентная недостаточность.

Показания для госпитализации: БЭН II–III степени, необходимость про-

ведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий стационарного пребывания.

141

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение детей с БЭН комплексное, с учетом причины и степени тяжести, и включает организацию рационального режима, ухода; массаж и гимнастику; сбалансированную нутритивную поддержку и диетотерапию; медикаментозное лечение. При I–II степени БЭН проводится диетотерапия с учетом степени тяжести, пищевой толерантности и нарушений ЖКТ. Обязательно соблюдается поэтапный принцип изменения рациона: 1) этап адаптационного (минимального) питания, 2) этап промежуточного (репаративного) питания, 3) этап оптимального (усиленного) питания (табл. 7-3).

Таблица 7-3. Режим кормления при БЭН на этапе «Осторожное кормление»

Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко. При гипогалактии у матери необходимо предпринять мероприятия по ее ликвидации. Эффективно стимулируют и продлевают лактацию отвары и настои растений укропа, тмина, крапивы, тысячелистника, фенхеля; можно использовать многокомпонентные пакетированные чаи из лактогенных трав для кормящих матерей. При кормлении ребенка рекомендуется давать обе груди, положительный эффект оказывает массаж молочных желез (по 3 минуты круговые поглаживания, не затрагивающие сосок), теплый компресс на грудь и др. Из медикаментозных лекарственных средств назначают никотиновую кислоту (50–75 мг после приема пищи матерью, за 15–20 минут до кормления), глутаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки за час до кормления, витамин Е по 10–15 мг 2 раза в день, витамин А 8,6% по 4 капли 2 раза в сутки, поливитаминные комплексы, гомеопатические средства (млекоин и др.). Важны достаточный отдых кормящей женщины, рациональное питание, включение в рацион специализированных молочных продуктов для кормящих женщин «Лактомил», «Беллакт-Мама», «Фемилак-2» и др. При отсутствии у матери грудного молока назначаются адаптированные молочные смеси, лучше кисломолочные. В настоящее время предпочтение отдается специальным смесям для детей с БЭН (Ф-75 стартовая, Ф-100 – последующая, Ф-135 – последующая и др.).

На этапе минимального питания, когда количество основной смеси достигнет 2/3 необходимого объема, рекомендуют добавлять лечебные смеси в количестве 1/3 суточного объема питания: белковый, обезжиренный и антианемический энпиты, «Роболакт», обезжиренный кефир и др.; при вскармливании ребенка грудным молоком назначается обезжиренный творог. На этом этапе суточное количество белка составляет 0,7–2,0 г/кг, жиров – 2,0–4,0 г/кг,

142

углеводов – 8,0–11 г/кг, калораж – 60–100 ккал/кг. В промежуточном периоде питания ребенок получает полный объем питания (2/3 основная смесь и 1/3 лечебная смесь). В этот период постепенно количество белка доводится до 4–4,5 г/кг/сут, жиров – до 5–6 г/кг/сут, углеводов – до 13–14 г/кг/сут, калорий – до 120–130 ккал/кг/сут. Длительность промежуточного этапа составляет до трех недель. Этап оптимального питания продолжается до выведения ребенка из БЭН. Диета расширяется, корригирующие смеси вытесняются физиологическими смесями, вводятся продукты и блюда прикорма (желток, растительное масло, мясо, творог). Количество белка и жиров на этапе оптимального питания остается таким же, на промежуточном – количество углеводов увеличивается до 15–16 г/кг/сут, калорий – до 130–140 ккал/кг/сут. Показателем адекватности питания является прибавка массы тела ребенка. Хорошей считается прибавка, превышающая 10 г/кг/сут, средней – 5–10 кг/сут, низкой – менее 5 кг/сут. Наряду с диетотерапией назначаются лекарственные формы панкреатина (оптимальны минимикросферические формы панкреатина) из расчета 1000 ЕД/кг/сут липазы в 4–5 приемов во время еды: капс.Креон 10 000, таб. Панкреатин и др. Показаны средства, нормализующие микробиоценоз кишечника (бифидобактерин, лактобактерин, бифифиорм и др.) в течение 2–3 недель, хороший эффект достигается при сочетании пробиотиков с пребиотиками – Нормобакт (Lаctobacillus rhamnosus 109 КОЕ + инулин) по 1 пакетику в день. Назначаются лекарственные средства, обладающие анаболическим эффектом: Инозин (10 мг/кг/сут в 2 приема 3–4 недели), Оротат калия (10 мг/кг/ сут в 2 приема 4–5 недель), Карнитин (20% раствор по 10 капель 3 раза в день 4–5 недель) и др.

Важно оказывать ребенку сенсорную и эмоциональную поддержку, необходимы прогулки при температуре не ниже –5 оС, положительное воздействие оказывают ежедневные теплые ванны (температура воды 38 оC), обязательными являются массаж и гимнастика.

Диспансерное наблюдение. Дети с БЭН подлежат наблюдению врача-пе- диатра (врача общей практики), невролога; по показаниям проводятся консультации генетика, эндокринолога. Назначаются общеклинические исследования крови и мочи, копрограмма; расчет питания и контрольное взвешивание проводятся каждые 2 недели. Критерии снятия с диспансерного учета – достижение показателей физического и нервно-психического развития возрастной нормы. Выведение из состояния БЭН при I степени занимает 1–1,5 месяца, II степени – 2,5–3 месяца, III степени – 4–5 месяцев.

Профилактика БЭН. Антенатальная охрана здоровья плода, организация правильного ухода и режима, естественное и правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, ранняя диагностика, лечение сопутствующих заболеваний.

143

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Острые респираторные инфекции (ОРИ) наиболее распространены в детском возрасте, что обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей и преимущественным тропизмом возбудителей к слизистым оболочкам дыхательных путей, так и отсутствием адекватной иммунологической памяти и иммунологической несостоятельностью.

Острые респираторные инфекции – группа инфекционных болезней респираторного тракта и органов дыхания, имеющих сходные механизмы развития и общие клинические характеристики: начинаются остро, развиваются быстро и нередко являются маской других заболеваний. Этиологическая структура ОРИ определяется общей эпидемиологической обстановкой и имеет четкую сезонность, зависит от возраста пациента, преморбидного фона и др. В генезе респираторных инфекций преобладают вирусы (до 90%), среди них лидирующее положение сохраняется за вирусами гриппа, парагриппа, респи- раторно-синцитиальными, аденовирусами, риновирусами, коронавирусами, метапневмовирусами. Тропностью к слизистым оболочкам дыхательных путей обладают многие штаммы энтеровирусов, реовирусов. В 25–30% случаев имеет место одновременное участие нескольких возбудителей. Из бактериальных возбудителей респираторных инфекций наиболее часто регистрируются стрептококки, гемофильная палочка, стафилококки, микоплазмы, хламидии, легионеллы и др. Иммунокомпрометированные пациенты имеют риск развития грибкового поражения дыхательных путей, а также пневмоцистоза. Клиническая классификация ОРИ представлена в табл. 7-4.

Таблица 7-4. Клиническая классификация ОРИ

144

П р и м е ч а н и е. Таблица составлена по данным (Учайкин, 2002) с дополнениями.

Респираторные агенты передаются воздушно-капельным, контактно-бы- товым путем, для некоторых ОРИ возможен фекально-оральный механизм инфицирования.

Клиника, диагностика. Клинический диагноз ОРИ требует расшифровки с указанием пораженного органа (ринит, фарингит, ларингит и т. д.), а при возможности использования лабораторной диагностики – уточнения этиологии заболевания. Согласно МКБ-10, по этиологическому признаку регистрируется только грипп (J11.1), другие респираторные инфекции – по нозологическим формам поражения респираторного тракта: о. ринит (J00.9), о. синусит (J01.9), о. фарингит (J02.9), о. тонзиллит (J03.9), о. ларинготрахеит (J14.2), о. бронхит (J20.9), о. бронхиолит (J21.9), острая инфекция верхних отделов дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06.9). Поэтому при обследовании ребенка с острым респираторным синдромом необходимо определить преимущественное поражение того или иного отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние слизистых оболочек глаз.

145

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Этиологическая диагностика ОРИ осуществляется, как правило, при лечении пациента в стационаре. В амбулаторно-поликлинических условиях серологические и вирусологические методы диагностики используются для расшифровки эпидемических вспышек респираторных инфекций. В настоящее время для этиологической диагностики респираторных инфекций применяются прямые и непрямые варианты иммунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммуноферментных методов обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и ПЦР для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках респираторного тракта. В амбулаторную практику, по возможности, должны внедряться экспресс-тесты для бесприборного выявления антигенов возбудителей респираторных заболеваний (метод иммунохроматографии, QuickStripe) – вирусов гриппа А и В, аденовирусов, РС-вирусов, хламидий, бе- та-гемолитического стрептококка в носоглоточных образцах (мазки, смывы), а также в моче (легионеллы, пневмококк).

Параклиническая диагностика ОРИ в практике участкового врача-педиа- тра включает: общий анализ крови и мочи (назначается по показаниям), при необходимости – рентгенологическое обследование органов грудной полости и придаточных пазух носа, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки (микробный спектр) с определением чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, биохимическое исследование крови (показатели активности воспаления, коагулограмма).

Амбулаторная тактика. Поскольку частота тяжелых форм осложнений при ОРИ невелика, в настоящее время показания к лечению пациентов в домашних условиях расширяются. Принимая решение о месте лечения ребенка с респираторной инфекцией, необходимо учитывать как тяжесть состояния пациента, так и наличие сопутствующих заболеваний, возможность обеспечения адекватного ухода, обследования и лечения в домашних условиях. Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста больного. При клиническом осмотре пациента с ОРИ следует обращать внимание на наличие симптомов общей опасности (ВОЗ, 1999 г.):

ребенок не может пить, после питья или приема пищи – рвота; судороги; ребенок необычно сонлив или просыпается с трудом;

лихорадка выше 38,5 °С (длительностью более 3 дней) или гипотермия

(35,5 °С и менее);

стридор (явления крупа) в покое; имеются тяжелые нарушения питания;

имеется тяжелое нарушение дыхания, свидетельствующее об угрожающем состоянии (частота дыхания в покое: дети до 3 месяцев – >60 в минуту; 3–12 месяцев – >50 в минут; 1 год – 5 лет – >40 в минут).

Наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов свидетельствует о тяжести состояния детей первых 5 лет жизни и служит поводом для срочной госпитализации пациента. Кроме того, обязательной госпитализации подле-

146

жат все пациенты с тяжелыми формами ОРИ, с являниями респираторной недостаточности, с синдромом полиорганной дисфункции.

Лечение. Основным принципом лечения пациентов с ОРИ является раннее начало с учетом предполагаемой этиологии и клинической формы заболевания, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующей патологии, а также преморбидного фона ребенка.

Режим и питание. Следует обеспечить щадящий режим – постельный в лихорадочный период, при уменьшении симптомов интоксикации – домашний. Оптимальная температура воздуха в помещении – 19–21 °С, необходимы частое проветривание и влажная уборка. Назначается соответствующая возрасту ребенка диета с учетом аппетита, обильное питье (объем на дезинтоксикацию составляет 20–50 мл/кг/сут). Рекомендуются в теплом виде дегазированные минеральные воды, чай, морсы из плодов и ягод, глюкозо-солевые растворы. Кормление детей раннего возраста на период заболевания по возможности необходимо сохранить прежним, в это время не следует отлучать ребенка от груди, вводить новые виды прикорма.

Этиотропные средства. Учитывая преобладание в структуре острых респираторных заболеваний вирусных инфекций, ключевым является вопрос о назначении противовирусных средств.

Интерфероны и их индукторы. Обладают широким спектром противовирусной активности. В настоящее время используются рекомбинантные (генно-

инженерные) интерфероны: Лаферон, Руферон-Рн, Виферон, Кипферон и др.

Лаферон (РБ; рекомбинантный альфа-2β интерферон; фл. 1 000 000 МЕ; содержимое флакона растворить в кипяченой воде) назначается интраназально каждые 2 часа: детям грудного возраста по 2 капли 8 раз в день; детям от 1 до 7 лет – по 4–6 капель 8 раз в день; детям старше 7 лет – по 8 капель 8 раз в день; взрослым – по 10–12 капель 8–10 раз в день. Эффективно ингаляционное применение раствора Лаферона через небулайзер (в ингалятор добавить 3,0 мл физиологического раствора): новорожденным – 7–10 капель, детям от 1 до 12 месяцев – 20 капель (1 мл), с 1 года до 3 лет – 1,5 мл, с 3–5 лет – 2,5 мл, 5–12 лет – 3,0–4,0 мл, старше 12 лет – 4,5–5,0 мл в сутки, разделить на 3 приема. Курс 3–5 дней.

Руферон-Рн (РБ; рекомбинантный альфа-2β интерферон + аскорбиновая кислота, ректальные суппозитории 150 000 МЕ и 250 000 МЕ) детям с 6 месяцев до 1 года по 150 000 МЕ 2 раза в сутки, с 1 года до 7 лет – по 250 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Кипферон (рекомбинантный интерферон альфа-2β + комплексный иммуноглобулиновый препарат, ректальные суппозитории 500 000 МЕ + 0,06 г активных веществ) – детям с 3 лет по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Индукторы интерферона представляют разнородную группу синтетиче-

ских соединений (Анаферон, Арбидол, Амиксин, Полудан и др.) и средств рас-

тительного происхождения (Кагоцел).

147

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анаферон детский табл. 0,3 г – интерферон-индуцирующий препарат, содержит сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к γ-ИФН, приготовленных по гомеопатической технологии. Анаферон детский индуцирует продукцию эндогенных γ-ИФН и α-ИФН, оказывает избирательное влияние на их продукцию в организме. Назначается детям с 6 месяцев жизни до 12 лет по схеме.

Химиотерапевтические противовирусные средства. Этиотропными сред-

ствами для лечения пациентов с гриппом являются ингибиторы М-2 каналов (римантадин, амантадин) и ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир, пирамивир).

Римантадин (Ремантадин) табл. 0,05 г – внутрь детям: 7–10 лет – 50 мг 2 раза в сутки, 11–14 лет – 50 мг 3 раза в сутки, старше 14 лет по схеме: 1-й день 100 мг в сутки за 3 приема, 2–3-й день – 100 мг 2 раза в сутки, 4–5-й день – 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней.Альгирем (0,2% раствор римантадина – 1 мл/2 мг) применяется у детей старше года внутрь в дозе 5 мг/кг/сут

в2–3 приема в течение 5 дней. Римантадин назначается при доказанной к нему чувствительности циркулирующих штаммов вируса гриппа. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования М-2 каналов вируса гриппа А, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки, высвобождать рибонуклеопротеид и ингибировать стадию репликации вирусов.

Ингибиторы нейрамидазы вирусов гриппа А и В (озельтамивир, занамивир) подавляют их способность проникать в здоровые клетки, а также выход синтезированных вирусных частиц за пределы инфицированной клетки. Показания для их назначения: эпидемические данные Национального центра по гриппу о циркуляции пандемического вируса гриппа А(H1N1) пациентам из групп риска (хронические болезни органов дыхания, сердца и сосудов, почек, печени; метаболические болезни, сахарный диабет, гематологические болезни, заболевания нервной системы, иммунодефицитное состояние.

Тамифлю (озельтамивир, капс. 0,075 г) назначают внутрь 2 раза в сутки

втечение 5 дней: детям до 1 месяца – 2 мг/кг, 1–3 месяца – 2,5 мг/кг, 3–12 месяца – 3 мг/кг, старше 12 месяцев: до 15 кг веса – 30 мг, 15–23 кг – 45 мг, 23–40 кг – 60 мг, более 40 кг – 75 мг.

Флустоп (oзельтамивир, РБ,капс. 0,075 г)– детям с 12 лет по 1 капсуле 2 раза

всутки, курс 5 дней.

Занамивир (порошок для ингаляций) ингалируется с помощью специального устройства – дисхалера; назначается детям с 7 лет по 10 мг 2 раза в день до 5 дней.

Арбидол (Арпетол, РБ) табл. 0,05 г; 0,1 г – синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов с мембранами эпителиальных клеток; обладает иммуномодулирующей, анти-

148

оксидантной и интерферониндуцирующей активностью. Назначается внутрь детям с 2 до 6 лет по 0,05 г 3–4 раза в день, 7–12 лет по 0,1 г 3–4 раза в день, старше 12 лет – по 0,2 г 3–4 раза в день.

Инозин пранобекс (Гроприносин, Изопринозин, Инозиплекс) табл. 0,5 г – блокирует размножение ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки, оказывает иммуномодулирующее действие. Назначается внутрь 50 мг/кг массы в сутки в 3–4 приема.

Тилорон (Амиксин) табл. 0,06 г; табл. 0,125 г – активирует в организме синтез a-, β- и g-фракций интерферонов. Детям 7–14 лет внутрь по 0,06 г, старше 14 лет – по 0,25 г один раз в день после еды на 1, 2 и 4-й день болезни. При осложненном течении ОРИ рекомендуется до 5 приемов по схеме: 1, 2, 4, 6 и 8-й день заболевания.

Антибиотики. Антибактериальные средства следует включать в лечение при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вируснобактериальными ассоциациями или бактериальными возбудителями. С учетом трудности постановки этиологического диагноза врач при первом осмотре пациента с клиническими признаками острой респираторной инфекции не должен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. Однако при инфекционном заболевании с явлениями токсикоза обоснованным является деэскалационный подход к назначению эмпирической антибактериальной терапии. В на-

стоящее время показания к назначению антибактериальной терапии при ОРИ определены клиническим протоколом диагностики и лечения детей с инфекционными заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.08.2012 г. № 961):

бактериальные осложнения ОРИ: тонзиллит (стрептококковый), лимфаденит, отит средний, пневмония;

признаки бактериальной инфекции: температура тела превышает 39 ºС; выраженные признаки интоксикации; асимметрия хрипов; лейкоцитоз (>15∙109 /л), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ >20 мм/ч.

одышка без обструкции с частотой дыхания: ≥50 в 1 минуту у детей в возрасте до 1 года, ≥40 в 1 минуту у детей в возрасте 1–3 года, ≥30 в 1 минуту у детей 3–18 лет;

подозрение на внутриклеточную природу возбудителя; cохраняющаяся более 3 дней лихорадка выше 38,0 °С.

В амбулаторных условиях предпочтителен пероральный путь введения антибиотиков, парентеральное назначение оправдано только при невозможности приема ЛС внутрь, а также по социальным показаниям.

Выбор стартовых антибактериальных средств у детей с бактериальными инфекциями верхних отделов респираторного тракта представлен в табл. 7-5.

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/