5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

БА не постоянна, может меняться со временем и под влиянием связи с этим была предложена классификация тяжести течения инициатива по бронхиальной астме (GINA), 2014],ется толькокоторая оце ретроспективно через несколько месяцев адекватно подобранно устанавливается по наименьшему объему терапии, необходимому контроля заболевания(табл. 1.25).

Таблица 1.25. Классификация бронхиальной астмысти теченияпотяже (Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2014)

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля

Основная цель терапиидостижениеБА и поддержание контролявани заболев течение длительного времени с учетом безопасности и стоимос Сложность достижения медикаментозного контроля БА коррелиручем тяжелее течение заболевания, тем сложнее достичь его ко

полностью излечить,но БАможно добиться ее полного контроля. При диагностике БА и адекватной терапии качество жизни больных качества жизни здоровых лиц.

Для оценки контроля БА используются специальные валидизиров АСТ, ACQ. Выделяютконтролируемую, частично

контролируемую инеконтролируемую БА (GINA, 2006)Общий.контроль БА включает: контроль симптомов заболевания и факторов риска неблагоприятных

исходов (обострений, фиксированной обструкции ДП, нежелательны реакций наекарственныел препараты) (рис. 1.7). Достижению конт препятствуют: коморбидность, продолжающийся постоянный конт и/или триггером, отсутствие приверженности терапии, вредные диагностика, неадекватноеидрлечение.Оценка контроля БА, в том числ симптомов, проводится исключительно после начала медикамент (табл. 1.26).

81

Источник KingMed.info

Рис. 1.7. Контроль бронхиальной астмы

Факторы риска обострений БА (наличие ≥1 фактора риска повышает возмож развития тренияобос БА даже при хорошем контроле симптомов):

■тяжелые/частые обострения БА в прошлом;

■плохой контроль БА;

■неприменение ИГК, недостаточный-плаенс,комнеадекватная техника инга

■избыточное использование КДБА >200 доз в месяц;

■низкий ОФВ1, собенно ОФВ1 <60% должного;

■психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

■воздействие табачного дыма, аллергенов;

■наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии;

■эозинофилия мокроты/крови;

■беременность;

■интубация/лечение в отделенииинтенсивной терапии по поводу БА;

■не менее 1 тяжелого обострения за последний год.

Факторы риска развития необратимой обструкции ДП:

■неприменение ИГК, неадекватные дозы (низкие);

■воздействие табачного дыма,-лютантов;аэропол

■низкий исходный1; ОФВ

■хроническая гиперсекреция слизи;

■эозинофилия мокроты Факторы/ кровириска. развития побочных эффектов медикаментозной терапии:

■частые курсы СГК;

■длительное применение высокихИГК; доз

■неадекватная техника ингаляции.

82

Источник KingMed.info

Таблица 1.26. Оценка контролясимптомов бронхиальной астмы (за последн

Обострение бронхиальной астмы

Обострение БА - острый эпизод прогрессирования ее симптомов относительно привычного для пациента уровня, требующий изменения обычного режима терапии и характеризующийся снижением функциональных показателей - ПСВ и ОФВ1.

Обострения могут развиваться у любого пациента, независимо наличии диагноза, такервоми припроявлении заболевания. При трудно контролируемой БА обострениячастое клиническое проявление заболева Скорость развития обостренияот несколькихБА минут до 2 нед, время - от 5 до 14 днейтрения.ОбосБА провоцируют: различныегеры, сопутствующиетриг

заболевания вне ремиссии, беременность, неадекватная терапи оценка пациента с обострением БА (история заболевания, опре обострения, выявление триггеров обострения, наличие и харак на терапию), нарастающей одышкой и ухудшением газообмена долж проведена тщательно и очень быстро. Объем терапии обострени степени тяжести (табл. 1.27). Во время лечения больного нео контроль ПСВ, ЧСС, ЧД и показателейс-оксиметриипуль.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой ДН вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус

понятиям «жизнеугрожающая БА» и «БА, близкая к фатальной».

Триггеры обострения БА: аллергены, респираторная инфекция, аэрополлю-танты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственн пищевые продукты, эмоциональные реакции, беременность, менс обострение сопутствующих хронических заболеваний (синусит, неадекватная терапия.

Осложнения БА: ДН - острая или хроническая, эмфизема легких, пнев ателектаз, бронхоэктазы, подкожная эмфизема, легочное сердц определяется по клиническим данным,2 и газамсатурацииартериальнойО крови (табл. 1.28).

Таблица 1.27. Уровень тяжести обострений бронхиальной астмы

Источник KingMed.info

Таблица 1.28. Степени дыхательной недостаточности

Формулировка диагноза

В диагнозе БА должны быть отражены: нозология, фенотип, тяж контроля, обострение (при наличии) и степень его тяжести, о сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

DS: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергический фено персистирующего течения, контролируемая. Аллергия к бытовым домашней и книжной пыли). Персистирующийринит,аллергичеремиссиякй.

Аллергический конъюнктивит, ремиссия.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма (неаллергический среднетяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, о степени тяжести-й. степениДН2 . Эмфизема легкихонический.Хр бронхит в стад обострения.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма, средней степени выявленная (дебют)-й .степениДН 2 . Эмфизема легких. Хронический бр обострения.

DS: Бронхиальная астма, неаллергическаясреднетяжелогоформа, - перси стирующего течения, неконтролируемая, обострение среднейст й степени. Полипозный риносинусит. Непереносимость ацетилса НПВП (аспириновая триада).

Диагностика

Диагноз БА устанавливаетсяии:на жалобоснованпациента, данных анамнез физикального и лабораторного обследования, результатов спир пикфлоуметрии, аллергологического обследования и исключения заболеваний.

84

Источник KingMed.info

Жалобы или типичные респираторные симптомы БА: экспираторная а,одышк удушье, свистящее дыхание, приступообразный непродуктивный малопродуктивный кашель, «заложенность в груди». Для БА хар более одного респираторного симптома, вариабельность симпто продолжительности и интенсивности,симптомовисчезновениесамостоятельно и после применения бронхолитиков, появление или ухудшение сим сразу после пробуждения, при ОРВИ, физической и эмоциональн смене погоды, при контакте с аллергенами, холоднымапахами,воздухом табачным дымом, выхлопными газами автомобиля, при приеме ац кислоты или ББ.

Сборанамнеза включает ответы на вопросы: Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов? Беспокоит ли пациента кашель по н у пациента свистящие хрипы или -кашель10мин черезпосле 5физической нагр Бывают ли у пациента свистящие хрипы, заложенность в груди, контакта с аэроаллергенами или поллютантами? Замечал ли пац него «спускаетсяь» вилигрудпродолжается более 10 дней? Уменьшает выраженность симптомов после применения соответствующих про препаратов? Необходимо выявление в анамнезе клинических при повышающих вероятность наличия БА у пациента:торныетипичные респ симптомы БА в прошлом, наличие атопических заболеваний у бо заболевания и/или БА у родственников, эпизоды рассеянных су при аускультации грудной клетки, выслушиваемыеврачами, низкиранее показат ПСВ/ОФВ1 впрошлом, эозинофилия периферической крови ранее, ча бронхиты, пневмонии в анамнезе, патология носа или околонос непереносимость ацетилсалициловой НПВПкислоты. и/или

При осмотре больного БА физикальные признаки могутть. Приотсутствованаличии бронхообструктивного синдрома могут выявляться: при аускульослабление дыхания, удлинение выдоха, хрипы только при форс или рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе при спокойно отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»); другиеклиничес нарушение сознания, речи, вынужденное положение тела, циано вен, «вздутая» грудная клетка, участие вспомогательных мышц тахикардия. Важноетическдиагноес значение имеет выявление внелего проявлений аллергии (АР, конъюнктивита,- затрудерматита)нение носового дыхания, ринорея, слезотечение и гиперемия конъюнктив, отек покровах, кожныйи дрзуд,.

Обязательные лабораторные исследования при диагностике БА: -основные клинический анализ крови (содержание эозинофилов), исследов (уровень эозинофильногоногокатионпротеина-антителIgE суммарных и специфических к различным аллергенам), макроскопическое и м исследование мокроты, -аллгичергсколое обследование (внутрикожные, скарификационные тесты,-тесты)или прик.Аллергологическое обследовани проводит исключительно-аллергологврач в условиях специализированног или стационараДопол.нительные лабораторные исследования: биохимический анализ крови, определение-риостиуровняа,пепульсоксиметрия [измерени мониторирование сатурации кислорода2)], микроскопическое(SatO исследова мазков из ротоглотки и носа, исследовманиеркры,кровицитологическоена онк исследование лимфоузлов и др.

Инструментальные исследования органов дыхания: основные - спирометрия или пикфлоуметрия с оценкой обратимости бронхиальной обструкции фракционного оксида азота в выдыхаемомдопволнительныездухе (FeNO),- бодиплетизмография,-мотахометрия,пнев пульсоксиметрия, флюорографи

85

Источник KingMed.info

рентгенография, томография (рентгенологическая или компьюте бронхоскопия, сцинтигра-фия легких.

Спирометрия - основной метод оценки выраженностибратимости бронхиальной обструкции в диагностике БА. При выявлении, в процессе спир нарушения вентиляции по-тивномуобструктипу необходим тест с КДБА (сальбутамол, фенотерол- до 800 мкг, тербуталиндо 1000 мкг) на обратимост обструкции. Критерием диагностики БА является1 ≥12%/200приростмл в ОФВ сравнении с исходным1 (черезОФВ 15 мин после ингаляции КДБА). В от случаях (у диагностически неясных пациентов, больных с выра обструкцией) проводят терапевтические пробы с ИГК и СГК. Пр признаков нарушения вентиляцииходе спирометрии, но наличии типичн респираторных симптомов в анамнезе пациента и других призна провокационный тест (с-номметахолиили гистамином либо с физической исключительно в условиях стационара.

Припикфлоуметрии измеряют ПСВ, которая коррелирует1. Э отс методОФВ исследования может быть использован для диагностики БА при возможности проведения спирометрии, а также для ежедневного или наличия бронхиальной обструкции и еефективностивыраженности, эф проводимой терапии (график или дневник пикфлоуметрии) и для триггеров. Подтверждает диагноз БА прирост ПСВ после ингаля 60 л/мин (20%) в сравнении с исходным показателем либо изме течение сутокеменные.Совр пикфлоу-метры- портативные, недорогие, просты в обращении. Для ежедневного контроля бронхиальной обструкц проводимой терапии измеряются утренние и вечерние показател вариабельность ПСВ. Суточную вариабельностьопределяютПСВкак амплитуду между максимальным и минимальным значениями в течение дня, процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 нед.

Измерениефракционного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - простой, неинвазивный, безопасный, быстрый диагностический метод. Показания эозинофильного воспаления, объективное подтверждение диагно прогнозирование эффективности терапии ГК, контроль терапии. очень вариабелен, и его значение зависитовкурения,отмногихзаболеванифактор верхних ДП, терапии ГК.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БА проводится с целым рядом за зависимости от наличия или отсутствия бронхообструктивного возраста пациентаетей.БА-116у длет дифференцируют с синдромом наза затека, бронхоэктазами, врожденными заболеваниями сердца, б дисплазией, муковис-цидозом; БА у больных в -возрасте39 лет дифференцируют12 с синдромом назального затека, дисфункциейыхсвязок,голосовгипервентиляци

брон-хоэктазами, муковисцидозом, врожденными заболеваниями се α1-антитрипсина, вдыханием инородного тела; у больных- с старше гипервентиляцией, ХОБЛ, бронхоэктазами, СН, кашлем от лекар паренхиматозными заболеваниями легких, легочной эмболией и др.

Лечение

Основные пути введения ЛС: энтераль-ный (per os) - ЛС в форме растворов,- та

86

Источник KingMed.info

Рис. 1.8. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

блеток, капсул;парентеральный - инъекция (внутривенная,имышечная,внутр подкожная);электрофорез; ингаляция ЛС в виде аэрозолей и порошков. Ингаляционный путь введения ЛС при БА позволяет создать выс лекарственного вещества в НДП с минимальным побочным систем технически прост и,доступеннесопряжен с риском инфицирования паци медперсонала.

Средства доставки лекарственных препаратов в ДП: ДАИсо спейсером и активируемым вдохом;- капсульныеДПИ (спинхалер, рота-халер), диск резервуарные (турбухалер, циклохалер,ультидозируизихалер),-ющие (мультидиск) ингаляторы типа «soft mist» (респимат);- компрессорные/струйные,небулайзеры ультразвуковые.

Выделяют 3 группы ЛС для лечения БА (табл. 1.29).

■ Препараты для контроля симптомов заболевания - применяются в качестве регулярной поддерживающей терапии: ИГК (табл. 1.30), АЛП, ДДБА (табл.

комбинации с ИГК, фиксированные комбинации ИГК/ ДДБА (табл. длительного действия. Эти ЛС уменьшают воспаление в ДП, кон БА, редуцируют риски обои снижениятрений функции легких.

■ Препараты скорой помощи (СМП) для быстрого купирования симптомов

БА - применяются по потребности: КДБА (табл. 1.33); короткодействующихолинолитик (КАХП), комбинация КАХП и КДБА (табл-ны короткого.1.34), те действия,формотерол(ДДБА), обладающий быстрым-литическимбронхо эффектом, в комбинации с ИГК. Эти ЛС необходимы больным БА при возник затрудненногония,дыхапри ухудшении контроля заболевания и разви обострений. Уменьшение потребности в - цельэтих препаратахимера успешной терапии БА. При хорошем контроле заболевания потребность в отсутствует.

■ Дополнительная терапия для пациентов с тяжелой БА - применяется при наличии персистирующих симптомов и/или обострений БА, несмотря на терапию высокими дозами ИГК и ДДБА, необходимости воздействия на модифицируемые

факторы риска: тиотропия бромид; биологические препараты моноклональ антител (АТ)- омализумабк IgE , к интерлей-кинам (ИЛ-5) - реслизумаб,

меполизумаб, СГК.

Все ДДБА нельзя применять в качестве монотерапии БА, так как такое лечение маскирует хроническое воспаление в НДП и повышает риск разви-

87

Источник KingMed.info

Таблица 1.29. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Таблица 1.32. Фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортико длительно действующих2-агонистовβ

Таблица 1.32. Окончание

88

Источник KingMed.info

Таблица 1.33. Короткодействующие-агонистыβ2

Таблица 1.34. Антихолинергические препараты

КАХП

тия тяжелых обострений заболевания. ДДБА назначают только в комбинации с ИГК.

Эффекты β2-агонистов: расслабление гладкой мускулатуры бронхов пу стимуляции2-адренергическихβ рецепторов, ингибирование освобожд медиаторов тучными клетками, экссудации плазмы и развития о мукоци-лиарного клиренса, уменьшенрецииеслизисек и кашля.

Побочные эффекты β2-агонистов: синусовая тахикардия, АГ, нарушение р сердца, гипокалиемия, гипергликемия, тремор, нервное напряж

Профилактика побочных эффектов β2-агонистов: правильная техника ингаляц ДАИ(встряхивать ингалятор перед каждым использованием, макс

89

Источник KingMed.info

медленный вдох, синхронизация вдоха и нажатия на баллончик, после ингаляции на 10 с, при необходимостидваиспользования 2 последовательных маневра),аниспользовеспейсера, использование порош ингаляторов (ДПИ), исключение передозир2-агонистов,кивыбор2β-агонистаβ с минимальным риском осложнений.

В регуляции тонуса бронхов имеют значение-холинорецепторов:3 подтипа1, М2М, М М3 Эффекты М-холинолитиков: препятствуют взаимодействию ацетилхолихолинорецепторами, блокируют стимуляциюN. vagi, подавляютволокон

рефлекторную бронхоконстрикцию и секрецию бронхиальных желе являются альтернативой адреномиметикам при лечении БА у пац высокочувствительных к их побочным эффектам и с заболеваниямисосудистой системы, так как хорошо переносимы, безопасны пр применении, не вызывают развития тахифилаксии и кардиотокси Комбинация КАХП и КДБА эффективнеехкомпонентовтдель ы и связана с влиянием данного препарата на различные отделы бронхиальног механизмы формирования бронхоспазма, большей продолжительно безопасностьюТиотропия. бромид- второе поколение-холинолитиков,М проявляе

высокую специфическую селективность и сродство ко всем трем рецепторов (в сравнении- -6с20КАХПраз выше), что объясняет его хор эффективность длительное действие (24 ч). В inряде исследовани vitro продемонстрированы противовоспалительный эффект тиотропи снижение темпа ремоделированияТиотропияДП. бромидрекомендован в качеств дополнительного средства лечения больных БА тяжелого течени контроля при терапии ИГК и ДДБА в высоких дозах, имеющих ог применению ДДБАПобочные. эффекты антихолинергических препаратов: местные

- сухость во рту, горький металлический вкус, кашель, фаринг бронхоспазм, тошнота; -систзадержкамные мочи, запор, тахикардия, об глаукомы.

Теофиллины короткого действия - аминофилл,индлительного действия - теофиллин(продолжительность действия-24 ч)Эффекты. 12

метилксантинов: бронходилатация, слабое противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, усиление мукоцилиарного трансп давления в системе легочной артерии, уменьшение отека СО бр мембран тучных клеток, повышение секреции иекортсилызола, увелич дыхательных мышц, положительное влияние на легочные объемы, газообмена, диспноэ, толерантность к физической нагрузкеПротивопоказания. : лекарственная аллергия, язвенная болезнь сердца, АГ, СН, стенокардия, ИМ, геморрагическийульт,кровоизлияниеинс в сет глаза, эпилепсия, судорожный синдром, почечная и печеночная недостаточностьПобочные. эффекты метилксантинов: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, рефлюкс, изжога, диарея, НР, та сна, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор, судоро эпилептические припадки, усиление диуреза. Теофиллины замед высвобождения малоэффективны в терапии БА и имеют высокую ч эффектов, в том числе жизнеугрожающих (присокихиспользованиидозах). в Все ИГК равноэффективны и используются в терапии персистиру БА. Фармакологические и фармакокинетические свойства момета позволяют применять эти препараты однократно в сутки (особе дозах)Клинический. эффект ИГК развивается постепенно-7-муи днюпроявл терапии.

ГК обладают геномным (трансактивация) и внегеномным (транср эффектами. Противовоспалительный эффект ГК опосредован преи

90