5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Боль в грудной клетке

В табл. 1.41 представлена характеристика основных симптомов

Клинические проявления ВП могут иметь определенные особенно от состояния больного, такностейи от возбудителяособен.

У пациентов пожилого и старческого возраста клинические про могут значительно отличаться от вышеописанных проявлений, с пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих за вследствие рядаисущихпр этому возрасту особенностей (рис. 1.12).

Вышеизложенные особенности пациентов пожилого и старческого отражаются на симптомах ВП, изменяя их и делая нетипичной к заболевания (табл. 1.42).

Особенности клинических проявленийзависятне только от возраста пацие от свойств возбудителя ВП (табл. 1.43).

Диагностика

Диагностические исследования при ВП направлены на верификац идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноз выявление ожненийосл. Критерием диагноза пневмонии являются рез клинического (физикального)ванияобследобольного, лучевого исследован (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях), м исследования мокроты и анализа кровинные. критерии,Перечисле используемые совокупности, являютсянымидостаточдля диагностики пневмонии.

Таблица 1.41. Характеристика симптомов внебольничной пневмонии

Рис. 1.12. Особенности внебольничной пневмонии пациентов пожилог возраста

101

Источник KingMed.info

Таблица 1.42. Синдромы, клинические проявления внебольничной пнев пациентов пожилого и старческого возраста

Таблица 1.43. Некоторыособенности клинических проявлений внебольн пневмонии в зависимости от этиологического фактора

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

Диагностический алгоритм при наподозрениВП включает сбор анамнеза, о жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и ин исследований, объем которых определяется тяжестью ВП, место характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний.

Для воевременнойс и правильной диагностики ВП необходимо пров жалоб пациента с выявлением признаков синдромов -интлего-ксикациноч- плеврального и тщательный сбор анамнеза. У заболевшего след предшествовало возникновеезнию, болопределиться в эпидемиологичес ситуации, тактично оценить социальный статус и выяснить вре (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания) пациента, появления первых признаков болезниих идинамику,проследитьсобратполный медицинский и профессиональный анамнез.

У всех больных ВП рекомендуется провести общий осмотр, изме жизнедеятельности [ЧДД, ЧСС, артериальное давление (АД), те выполнить детальное обследование грудностикейкл ткипневмоний.В д аг ведущее место занимают такие методы физикального осмотра, к голосового дрожания, аускультация. Методы, используемые-кальногодля физи обследования пациента с ВП, представлены в табл. 1.44.

Таблица 1.44. Объективныеодыметобследования пациента с внебольнично пневмонией

Следует помнить, что у пациентов старческого возраста уплотнение легочной ткани при пневмонии может не соответствовать той степени, которая необходима для формирования притупления перкуторного звука, влажных хрипов и крепитации.

Клинический диагноз пневмонииетобязательнойтребу рентгенологической верификации. Рентгенологическое исследование направлено на признаков воспалительного процесса в легких, его распростра наличиясложнений. Большое значение имеет дифференциальная ди выявленных в легких изменений с другими патологическими про сходные с пневмонией клинические проявления. В амбулаторных целей используют стандартную рентгенографию или ширококадро флюорографию. Общепринятым стандартом диагностики пневмонии является рентгенография грудной клетки в передней прямой и боковой п

104

Источник KingMed.info

При крупозной пневмонии на рентгенограммах определяются инф интенсивного уплотнения легочной ткани, ограниченного одной несколькими сегментами.

Рентгенологические изменения при очаговой пневмонии характе затемнением различной интенсивности, нередко сопровождающим тени корня легкого на стороне воспалительного процесса.

Интерстициальный типьтрацинфиил (матовое стекло) наблюдается при воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью участка. Воспалительные изменения имеютинтерстициясимптоматикине при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгеног достоверно эффект матового стекла выявляется при высокоразр Чаще интерстициальные изменения возникают при небактериальн

Нарядутрадиционнымис методами лучевой диагностики использует грудной клетки высокого разрешения. Показанием для более уг обследования является необходимость проведения дифференциал при затяжном или рецидивирующемченииВП,те нетипичной рентгенологиче семиотике или несоответствии клинической и рентгенологическ

Требования к диагнозу ВП подразумевают этиологическую идент воспалительного процесса в легких. Однако микробиологическаика при лечении ВП в амбулаторных условиях, в силу объективных

рутинно не проводится. При наличии клинических проявлений з верификации предполагаемого возбудителя ВП в амбулаторной п использование экспре-диагносстики. Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматографический тест, выявляющий пневмококк клеточный полисахарид в моче. Тест демонстрирует приемлемую (50-80%) и достаточно высокую специфичностьу взрослых(>90%)припо ВП сравнению с культуральными методами.

Из лабораторных методов диагностики амбулаторным больным с достаточно выполнения общего анализа крови и пульсоксиметри

Данные общего анализа крови при наличии12×10лейкоцит9/лс повышениемза>10 уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг-но->10%, нейтроф лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятно инфекции; лейкопения9/л,<4×10тромбоцитопения12/л<100×10и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

Биохимический анализмочевикрови,на(креатинин, электролиты, печеночн ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)уется толькорекомендпри лечении пациентов в стационаре. При неопределенном диагнозе ВП (отс воспалительной инфильтрации на рентгенограмме у пациентов с анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствую легочного воспаления) возможно определение уровня СРБ в сыворотке Высокая степень достоверности диагноза достигается при конц (специфичность превышает 90%). Концентрация ≤20 мг/л делает маловероятным.

Всем пациентам с подозрениемомендуетсяна ВП рекпульсоксиметрия с изме SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии-метрия .в Пульс первую очередь показациентампас явлениями ДН, обусловленной бол объемом пневмонической инфильтрации, массивным плевральным развитием ВП на фоне ХОБЛ. При сатурации крови кислородом <

105

Источник KingMed.info

госпитализация больного с помещением в отделение реанимации терапии для проведения кислородотерапии.

Оценка тяжести внебольничной пневмонии, прогноза и выбора места лечения

Течение заболевания у каждого больного индивидуально. Выдел тяжести внебольничных пневмоний (табл. 1.45).

Таблица 1.45. Основные критерии тяжести течения внебольничной пне

Выбор места лечения(амбулаторно, госпитализация в отделение обще или отделение реанимации и интенсивной терапии), объем диаг лечебных процедур зависят от тяжести и прогноза ВП. Всем ам пациентам с ВП для оценки прогноза целесообразноватьшкалуиспользо-65CRB (табл. 1.46); у госпитализированных пациентов-65 можетнаряду с CURB использоваться индекс тяжести пневмонии/ шкала PORT.

Таблица 1.46. Шкала CRB-65

В шкалу CURB/CRB-65 наряду с параметрами, которые оцениваются-65, в дополнительно введен пятыйческийбиохимипоказательureaU(уровень азота мочевины крови, повышение мочевины >7 ммоль/л). Шкала PORT трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. О клинических, лабораторных гичрескихнтгенолопризнаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти гр значение прогностических шкал заключается в возможности выд низким риском неблагоприятного прогноза, которые орныхмогут лечи условиях.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при одного из следующих признаков.

106

Источник KingMed.info

1.Данные физикального обследования: ЧД ≥30 в минуту; ДАД ≤60 мм рт.ст.; ЧСС ≥125 в минуту; температураСили ≥39,9<35,5°С; нарушение° сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейко периферической крови9/л<4,0×10или >20,0×109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии);2 <60PaOмм рт.ст. и/или2 >50 PaCOммрт.ст. при дыхании комнатнывоздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л >7,0 ммоль/л (азот мочевинымочевина, ммоль/л/2,14);= пневмоническая инфильтрация, изующаясялокал более чем в одной доле; наличие поло распада; плевральный выпот; бы-ситрованиепрогресочагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в

2сут); гематокрит <30% или<90гемоглобинг/л; внелегочные очаги инфекци (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганн проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопа

3.Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебны домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может следующих случаях.

1.Возраст старше 60 лет.

2.Наличие сопутствующих заболеваний [хронический бронхит/ХОБ злокачественные новообразования,хроническаяСД, почечная недостаточнос (ХПН), застойная СН, хронический алкоголизм, наркомания, вы массы тела, цереброваскулярные заболевания].

3.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4.Беременность.

5.Желание пациента членови/ил его семьи.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рен подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по кр клинических признаков из числа следующих:

а)остролихорадочное начало заболевания (t >38,0 °С);

б)кашель с мокротой;

в)физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчаты бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г)лейкоцитоз >10×109/л и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%).

В связи с этим следует по возможности стремиться-рентгенологическо-клиникому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и известных синдромосходных заболеваний/ патологических состо

Дифференциальная диагностика

В процессенаблюдения за больными может возникнуть необходимост дифференциальной диагностики внебольничныхс другимипневмоний заболеваниями бронхолегочной системы. Так, при затяжном течении з локализации очагово-инфильтративных

изменений рхнихвве отделах легких следует дифференцировать пнев туберкулезом легких. Наличие рецидивирующих пневмоний в одн

107

Источник KingMed.info

легкого может свидетельствовать о локальном нарушении бронх проходимости, возникшем вследствие инородногоха,бр нхоаденомытелаброн или центрального рака легкого.

Кроме того, следует дифференцировать ВП с неинфекционными з протекающими с очагово-инфильтра-тивными изменениями в легких: первич легкого, пневмоническаябронхоальвеолярногоформа ндобронхиальныерака, э метастазы, эозинофиль-ная пневмония, саркоидоз, округлый ателектаз

и некоторые другие. С целью уточнения патологического проце случаях наряду с рутинными методами диагностики необходимо высокогразрешения, фибробронхоскопии с биопсией.

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, в назначение АМП, адекватную респираторную поддержку при необ применение по показаниям неантибактериальных ЛС,ожнений,профилакти своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

После установления диагноза ВП и принятия решения о проведе терапии больному незамедлительно назначается лечение, основой кото антибактериальный препарат, выбор которого производится эмп выбора стартового антибиотика является предположительный эт вариант пневмонии на основании эпидемиологичетуации,скойобенностейси клинической картины, характера лабораторных изменений, сопу заболеваний. Особое значение при этом приобретают сведения распространенности антибиотикорезистент-ных штаммов возбудителей пневмон прежде всего пенициллинрезистентных пневмококков. К факторам риск антибиотикорезистентных пневмококков относятся:

1)возраст >65 лет;

2)терапия-лактамамиβ в течение 3 мес ≥2 дней;

3)терапия СГК;

4)алкоголизм;

5)иммунодефицитные состояния;

6)сопутствующиеолеваниязаб внутренних органов.

При выборе оптимального антибактериального средства для эмп пневмонии в первую очередь следует учитывать ряд факторов:

1.микробиологическую активность антибактериального средства локализации процессаихарактера возбудителя. Преимущество следует препаратам бактерицидного действия;

2.стабильность препар-лактта-мазам,к β продуцируемым грамположительными и грамотрицательными бактериями;

3.характер фармакокинетики препарата [всасываниедочно-кишечномв желутракте (ЖКТ), распределение, выведение]; необхорошеедимое проникновениеусловие препарата в ткани легких и мокроту;

4.минимальные побочные эффекты;

5.пероральный прием препарата;

6.удобство режима приема препарата;

108

Источник KingMed.info

7. доступная стоимость ЛС.

В соответствии с современными рекомендациями в качестве сре рекомендуются-лактамы,β макролиды, респираторная группа фторхин

β-Лактамные антибиотики

β-Лактамные антибиотики до настоящего времени занимают перво пациентов с ВП. Это обусловлено их эффективным бактерицидным отношении основных возбудителей ВП, вS.первуюpneumoniae,очередьнизкой токсичностью и безопасностью. Феномен приобретенияS. резистен pneumoniae к пенициллину не мешает-лактамамβ сохранять клиническую эффективность при ВП (у пациентов без нарушения иммунитета) пенициллинрези-стентнымиS. pneumoniae (ПРП), что подтверждается многочисленными исследованиями. Наибольшее значение при тер амбулаторных пациентовмеютаминопенициллины, в амоксицилчастностилини его комбинации с ингибиторами-лактамаз- βамоксициллин + клавулановая кисло,таамоксициллин + сул.ьбактам

Амоксициллин, обладая высокой активностьюS. вpneumoniaeотношении штаммовH. influenzae, не продуцирующих-лактамазы,β обладает высокой

биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема п нежелательными ниямиявле.

Ингибиторозащищенные аминопе-циллиниы обладают активностью в- отнош лактамазопродуцирующих Hштаммов. influenzae иM. catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробак-терий(K. pneumoniae и др.), метициллинчувствительных штаммовS. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к -ингибиторамлактамазы. β

Пациентам с ВП, госпитализированным в стационар, показано л цефалоспоринами III поколения- цефотакси-мом, цефтриаксоном, цефдиторено цефалоспорином V поколения- цефта-ролином, которые обладают высокой активностью в отношенииS. pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентны пневмококков,H. influenzae, M. catarrhalis, а также ряда грамотрицательныхэн бактерий.

Следует помнить, что-лактамныевсе β антибактериальные препараты обладают между собой перекрестной аллергией. Недостатком-лактамных антибиотиковвсехβ является отсутствие активности в отношении внутриклеточных возбудителей(M.ВПpneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиды

Последние два десятилетия в клинической практике РФ широко и макролиды»- кларитроми,цинрокситромицин, азитромицин, джозами-цин. Активное использование макролидов при различных бактериальных заболе формированию резистентности к большинству этих препаратов у количества штаммовS. pneumoniae. Об этом свидетельствуют исследования чувствительности к АБП клиническихS. pneumoniaeизолятов. Так, исследование ПеГАС IV (-20103 гг., n=430)вило выяналичие устойчивостиS. pneumoniae к азитромицину-30%у20штаммов. В связи с этим макролиды не могут препаратами стартовой терапии у пациентов с ВП. Способность макролидов хорошо проникать в бронхиальный секретаваяи легочнув них высокие концентрации, значительно превышающие таковые в

делает их активными в отношении внутриклеточных(M. микрооргани pneumoniae, C. pneumoniae) - возбудителей ВП. В случае невозможности аминопенициллиновприменятьсямогут макролиды при условии, что у п

109

Источник KingMed.info

сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфициров полирезистентными возбудителями.

Рутинное назначение комбинации-лактамногоβ антибиотика и макролида у амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний д доказано, что такая стратегия улучшает исход лечения, но до риск нежелательных лекарственных явлений и способствует сел антибиотикорезистентности.

Фторхинолоны

Среди препаратовннойдагруппы наибольшее значение при ВП имеют т называемые респираторные -хинолонылевофлокса,цинмоксиф-локсацин игемифлокса,цинкоторыедействуют практически на все ключевые возб включая-нициллинрезистентныепе пневмо-лактамазопродуцирующиеокки,β

штаммыH. influenzae, внутриклеточные возбудителимы,микоплазхламидофилы, а такжеS. aureus. Хорошие микробиологические характеристики препара сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрам период полувыведения, обеспечивающий возможность применения сутки, высокиетрацииконценв бронхиальном секрете и легочной ткан являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду использоваться при лечении ВП,M. pneumoniae,вызваннойC. pneumoniae, C.

psittaci. Ципрофлокса-цин левофлоксаи цинприменяются у пациентов с факто риска/подтвержденным инфицированиемP. aeruginosa. Важными особенностями «респираторных» фторхинолонов является риемавозможностьоднократноих п в сутки и допустимость их применения короткими курсами (≤5 дн что обеспечивает высокую приверженность к лечению пациентов

Тетрациклины

Доксициклин- единственный препарат группы тетрациклинов, отвеча фармакокинетическими особенностями, переносимостью и удобст препаратам для терапии ВП. Он обладает хорошей активностью внутриклеточных микроорганизмов(M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L.

pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентностиH. influenzae в РФ. У препарата низкая стоимость, а следовательно, и хорошая дост высокая частота выделения -третрациклинзистентныхштаммовS. pneumoniae в

России не позволяет рассматривать его в качестве препарата эмпирической терапии ВП.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое зна

ВП принадлежит ингибиторамнидазынейрамиосельтамивиру и занамивиру, обладающим высокой активностью в отношении вирусов гриппа А циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, чувствительность к занамивиру.-вирОсельтамизанамивиробладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у тяжелых больных пациент искусственной вентиляции легких, препаратом выбора являетсяосельтами.вирЗанамивирдолжен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления б обструкции.

Другие препараты

Для достижения антипиретического и анальгетического эффекто НПВП. Назначение их длительнымцелесообразнокурсом не . К препаратам симптоматической терапии относятся также мукоактивныесредс

110