5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Таблица 20.1. Пять составляющих приверженности лечению

Связанные с заболеванием

•Выраженность симптомов заболевания.

•Скорость прогрессирования заболевания.

•Физическое, психическое и социальное состояние пациента.

•Сопутствующая патология (депрессия, алкоголизм, наркомания).

•Хроническое бессимптомное течение заболевания.

•Эффективные методы лечения

Связанные с пациентом

•Возраст

•Знания пациента о заболевании.

•Мотивация к лечению.

•Ожидания от лечения.

•Физические нарушения (проблемы со зрением, передвижением).

•Забывчивость, непонимание назначений врача.

•Страх побочных эффектов, привыкание к терапии.

•Предыдущий опыт лечения Связанные с лечением

•Стойкие побочные эффекты, связанные с лечением.

•Сложная схема приема лекарственных препаратов Связанные с врачом/системой здравоохранения

•Степень развития медицинской системы в целом.

•Степень развития системы распределения медицинских услуг

•Образование медицинского персонала (в частности, его представления о проблеме приверженности пациентов к терапии).

•Система образования пациентов и их длительного наблюдения.

•Время, отводимое на консультацию пациента

Социальные/экономические

•Состояние микросоциальной среды человека (непонимание серьезности состояния заболевшего членами семьи).

•Социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и др.).

•Раса.

•Военные действия на территории страны.

•Возраст

Факторы риска низкой приверженности, связанные с пациентом

Проблема приверженности лечению является мультидисциплинарной, и отношение пациентов к лечению нередко связано с особенностя а не с характером заболевания.

На приверженность влияют пол и возраст больного: показано, выше среди женщинулучшается с возрастом. Женщины чаще, чем му привержены более длительному лечению. Лица, не достигшие пе более привержены рекомендациям врача и делают это регулярне старшего возраста.

1151

Источник KingMed.info

Ощущение улучшения самочувствияфоне приеман лекарственных препара мотивирует пациентов на выполнение рекомендаций лечащего вр

Невосприятие болезни, одиночество, стресс, низкий уровень э и образования, недостаток знаний о заболевании, невовлеченнечения больного, низкий уровень интегративного интеллекта, - внутренэто факторы низкой приверженности длительному лечению.

Факторы, связанные с больным, могут быть условно разделены непреднамеренные и преднамеренные

К непреднамеренной неприверженности относят ситуации, когда пацие понимает, чего от него ожидают вследствие неэффективного вз врачом, и не следует рекомендациям. К этому виду неприверже отнесены ситуации, когда пациенты хотят ациивыполнятьврача,рекомендно не могут.

Припреднамеренной неприверженности пациент знает, чего от него осознанно не выполняет его рекомендации. Все это чрезвычайн пациентов старшей возрастной группы, так как нередко наблюд когнитивного статуса, тесно связанного со снижением приверже счет нарушения памяти, концентрации внимания и/или интеллек

Таблица 20.2. Виды неприверженности лечению

Нежелание пациента принимать рекомендованные врачомем препара несответствующей дозы или прием препаратов в неправильное в забывчивости», самовольное прекращение лечения («лекарствен непосещение врача и несоблюдение рекомендаций по изменению снижают приверженность лечениюедкопрерывание.Нер лечения сказываетс состоянии пациента более значимо, чем полное его отсутствие приверженность лечению может быть обусловлена тем, что необ дозирования и его значение не были адекватно объясненыациент паци неправильно понимает необходимость приема конкретных дозиро препаратов. Важный фактор, влияющий на приверженность длите особенно пациента, наблюдающегося на амбулаторномэто этапе, удовлетворенность пациентания.от лече

Немалое место занимают социальные аспекты низкой приверженн материального положения, переезд на новое место жительства, стоимости лечения, появление сопутствующих заболеваний, тре дополнительного лечения.

1152

Источник KingMed.info

Факторы риска низкой приверженности, связанные с врачом

Доверительные и доброжелательные отношения между больным и могут помочь преодолеть значительные препятствия в непривер

Для успешного лечения пациентов необходима приверженностьпринципам в рациональной терапии и современным рекомендациям, а для уст доверительных отношений с больным врач должен быть образова и внимательным.

Нередко врачи склонны недооценивать роль факторов низкой пр связаннойнимис самими. Одной из причин этого может быть «синд которому подвержены 37% мужчин врачей и 45% женщин врачей.

синдрома эмоционального выгорания: истощение, когда после п активности наступает чувствости, неусталопроходящее после ночного сна самооценки, потеря веры в профессиональные возможности и, н отстраненность, когда утрачивается связь с больным, который уровне неодушевленного предмета, само присутствиенеприятно.которого

Факторы риска низкой приверженности, связанные с лечением

Сложный режим дозирования, длительность лечения, высокая ст эффекты лечения снижают приверженность.

Препарат для длительного применения должен быть эффективным минимумом побочных эффектов, иметь удобный режим дозировани качество жизни больного и, по возможности, благоприятно вли

Применение фиксированных комбинаций препаратов разных фарма групп является перспекпутемивнымпреодоления низкой приверженности снижения дозы препарата достигается уменьшение числа побочн комбинация препаратов в одной таблетке позволяет влиять на патогенеза, кроме того, повышается соотношение/переносимостьэффективност снижается стоимость лечения. Фиксированнаярациональна;комбинация всегд обеспечивает лучшеенопротективноеорга действие и уменьшениериска сосудистых осложнений; позволяет сократить количество прини лекарственных препаратов, что существенно повышает приверженность

Хорошая переносимость препарата, простота, удобство режима эффективного лечения за короткий -периодфакторы,времениопределяющие приверженность лечению.

Факторы риска низкой приверженности, связанные с социально-экономическими факторами

На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства социально-экономическое положение в качестве независимого пред приверженности лечению. Однако показано,аспектычто некоторые(низкийего уровень дохода и образования, отсутствие работы и социально нестабильные жилищные условия, неурядицы в семейной жизни, медицинского учреждения и высокая стоимость общественного т цена на медикаменты) вносят существенный вклад в снижение привер лечению.

Микросоциальная среда человека (семья, друзья, коллеги по р и палате в больнице) определяет ценности в повседневной жиз состояние, по системешихсяложивобществе оценок, оказывает сущес влияние на повышение мотивации к лечению и соблюдению реком Семья выполняет посредническую и защитную функции в отношен индивидом и обществом по таким важным для сохраненияросам, какздоров

1153

Источник KingMed.info

лекарственная терапия, медицинская и коммуникативная активн питания, режим сна и др. На психологическое состояние пацие симптомы заболевания, так и восприятие близкимини. Понилюдьманиеего серьезности яниясостозаболевшего члена семьи как в клиническом, психологическом плане может способствовать улучшению привер и качества жизни.

Пути разрешения проблем низкой приверженности лечению и возможности их контроля

Три подхода можно выделитьдля достижения приверженности лечению в длительного периода времени: ее оценка, предупреждение, улу

Оценка приверженности к лечению возможна несколькими путями приеме у врача; применение-дированныхвали оприковсн и шкал; подсчет табл измерение концентрации препаратов или их метаболитов в жидк крови или моче); электронный мониторинг приверженности.

Вповседневной работе врача удобнее использовать простыево рованные опросниликиклинические интервью, не требующие больших времени и предназначенные для предварительной оценки привер относятся шкала Мо-Грин,скисостоящая из 4 вопросов, суммарный б позволяет достаточно быстро оценитьерженностистепень лечениюприв.

Воригинальной шкале каждый пункт оценивается-Нет»,по принципуэтом « ответ «Да» оценивается в 0 баллов,- 1а баллответ. «Нет»

Текст опросника.

1.Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2.Не относитесь ли Вы иногдаимательноневнк часам приема лекарственно препарата?

3.Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себ

4.Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственного пропускаете ли Вы следующий прием?

При утвердительном наответодин из 4 вопросов диагностировалось приверженности больного лечению.

Группы пациентов высокого риска неприверженности к лечению, внимания, представлены ниже.

1. Социально-неблагополучные группы.

- Лица с низким и оченьимдоходомнизк .

- Принадлежность к низкоквалифицированной профессиональной г - Лица с низким уровнем образования.

2. Люди, лишенные социальной поддержки.

-Одиноко проживающие люди.

-Люди, потерявшие близких.

3. Люди, находящиеся в состоянии стресса.

-Дома.

-На работедлительный ненормированный рабочий день, высокие пс нагрузки, несправедливая оплата труда.

1154

Источник KingMed.info

4.Люди, находящиеся в состоянии депрессии/тревожности.

5.Люди с когнитивными нарушениями.

Залогом высокой приверженностивляетсялечениюсвоевременноея выявление заболевания, правильно разработанная тактика ведения пациен наблюдение.

Одним из подходов является организация лечебной программы с больных, которая может осуществляться как ав амбулаторномстационаре, так этапе.

В настоящее время имеется достаточно аргументов в пользу це обучения больных, так как это формирует правильное представ факторах риска его возникновения и прогрессирования, способ выполнению комплекса врачебных рекомендаций. Одним из компон программы, помимо образования больного, является формирован самоконтроля: контроль массы тела, АД, пульса, распознавани нестабильности клинического дрсостояния.,направленных на заботу о собственном здоровье.

Образование пациента не является решающим при определении п лечению, но, тем не менее,могутпациентытолько в том случае быть прив терапии, когда у них имеется хотя ровеньбыминимальныйзнаний относительноу заболевания и соблюдения его режима.

В связи с высокой актуальностью проблемы приверженности леч годы предложены пути ее повышения (табл. 20.3) и разработан оценке.

Таблица 20.3. Пути повышения приверженности к лечению

Важнейшими условиями повышения приверженности лечению являю режима лекарственной терапии и минимизация побочных эффекто

а)применение фиксированных комбинаций;

б)использование больших упаковок лекарств;

в)использование таблеток, удобных для деления;

г)использование таблетниц;

д)снижение стоимости препарата.

Применениефиксированных комбинаций лекарственных препаратов имеет ря значимых преимуществ по сравнению со свободными комбинациям простота применения, терапевтическая эффективность, возможность

1155

Источник KingMed.info

более низкие дозы препаратов. Повышает приверженность лечен количества таблеток или капсул в одной лекарственной упаков

Использованиеделимых таблеток помогает больному воватьнечувстдискомфорт в период подбора дозы препарата, а также пациентам, испытываю глотании таблеток.

Таблетницы помогают распределить разные медикаменты, не забыва принимать в нужное время. Применение таблетниц очень удобно условиях, на работе, в поездках, а также вПростыебольничныхта- услов блетницы имеют разделение на дни недели и время суток (утро, имеют выдвигающийся корпус и отдельно открывающиеся дни. Дл и слабовидящих людейкрышкена может находиться шрифтля.ЭлектронныеБрай таблетницы показали свою эффективность не только в плане напо пациенту о приеме препарата, но и в плане оценки приверженн

Стоимость препаратов может явиться причиной для прерыванияма прие препаратов. С другойбольные,стороны осознанно настроенные на лечен понимающие необходимость регулярного приема назначенных пре покупать лекарства, независимо от их стоимости.

Одним из важных психологических факторов,верженностьвлияющих налечениюпри является готовность человека к изменениям в образе жизни, п рекомендаций врача, чтобы стать полноправным участником леч Факторы, играющие положительную роль в повышении приверженн

■разговор сом;врач

■повышение уровня знаний больного о заболевании и влиянии н его течение, но и самого заболевания

на самочувствие больного и прогноз жизни;

■вовлечение больного в принятие решения о лечении, в самост уровня АД,сымастела или суточного диуреза дома;

■четкие письменные инструкции по приему лекарственной терап лечащего врача;

■посещение школ здоровья, информированность родственников ( пациента), поощрение немедикаментозной терапии,измененияв частностиобраза жизни.

Главная роль в повышении приверженности лечению отводится л поскольку именно врач может и должен проинформировать пацие его последствиях и осложнениях, целях и методах лечения, мо регулярное выполнение всех рекомендаций и сотрудничество с в личностью врача связывают эффекты плацебоnoceboи ноцебо- «я (от лат. поврежу»)- положительного и отрицательного эффектов-пустышки»,«препарата объяснение которым изучаетсяни. в наши д

Важно, чтобы -терапевтыврачи (врачи общей практики) контролировал больных в течение первого года назначения препаратов, вслед прекращения их приема. Первый визит после выпискивторныйиз стацио осмотр через такжемесяц играют ключевую роль в дальнейшей привер терапии. Для повышения приверженности лечению необходимо по наблюдение за пациентами, независимо от условий, в которых (наблюдение по месту жительства или в специализированнойинике). Выполнениекл этой цели возможно припреемственностиналичии между госпитальным и

1156

Источник KingMed.info

амбулаторным этапом ведения пациента в тесном сотрудничеств специальностей (междисциплинарный подход).

В случаях неэффективности предписанныхрачупрепаратовследует всегда сна исключить возможность неприверженности лечению. В дальнейше повышения приверженности лечению, необходимо установить цел приспособить терапию к нуждам больного с учетом наличия соп патологии, возраста, семейного положения, социального статуса, ра больным ответственность за прием лекарств и обратить вниман дня.

Литература

1.Sabatе E. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003.

1157

Источник KingMed.info

Дополнительные иллюстрации

Рис. 6.3. 11 звеньев патогенеза сахарного диабета 2 типа

Рис. 6.4. Эволюция дисфункции-клетокβ

1158

Источник KingMed.info

Рис. 6.8. Роль кишечной микробиоты в развитии ожирения и его осл

(Adenosine monophosphate-activated protein kinase) -

аденозинмонофосфатактивируемая протеинкиназа;- каннабиноидныйCB1R рецептор; CD14мембранный гликозилфосфатидилинозитол-связанный белок, компонент рецепторного комплекса CD14/TLR4/MD2, распознающе липополисахарид;-κB- ядерныйNF фактор каппабета;-1 (ZonulaZOoccludens protein-

1); окклюдинбелок, обеспечивающий плотные межклеточныеконтакт интерлейкин;- липополисахаридыЛПС

1159