5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

■ Манжету для измерения АД накладывают на руку с наибольшим наличии значимых различий этого показателя на руках. Преиму являетсячто,оно позволяет пироватьанализАД в течение длительного в привычных для пациента условиях. Очень важно, чтобы пацие родственники были обучены правилам измерения АД, прибор для откалиброван, размер манжетки правильно подобран. В настоящ рекомендуется использовать аппараты для измерения АД на зап исключением тучных пациентов, у которых сложно подобрать ма

СМАД позволяет определить суточную вариабельность АД и опре отсутствие ночного снижениянорме АДв.ночныеВ часы АД снижается-20 мм на 1 рт.ст. Пациенты с нормальным ночным снижением-перамиАД называются. Пациенты, у которых нет адекватного снижения АД в ночные ча нондипперами. Основными причинами отсутствия снижениясиндром АД яв обструктивного апноэ сна, ожирение, большое количество соли диабетическая нефропатия, ХБП, пожилой возраст, ортостатиче нарушение автономной регуляции. Правда, надо учитывать, что в ночное время имеет100%нвоспроизводимость. К примеру, нарушен привести к отсутствию снижения АД в ночное время. По данным цифры АД, полученные по данным СМАД, в большей степени корр прогнозом пациентов (риск смерти, инсульта,чем измерениядругихССЗ)на при у врача.

Оценка степени риска при гипертонической болезни

Лечение гипертонической болезни должно проводиться с учетом сердечно-сосудистого риска. Факторы-сосудистогсердечно риска представлен табл. 2.3. ВейскихЕвроп рекомендациях 2018 к ранее задокументиров факторам риска добавлено повышение уровня мочевой кислоты [ встречается у больных с метаболическим синдромом (МС)], ран >80 в минуту (табл. 2.3). В новыхких,АмериканскихЕвропейс рекомендациях в качестве факторов риска указаны малоподвижный образ жизни- и экономический уровень. В Американских рекомендациях в числе указаны также нездоровая диета и обструктивное апноэ во сне

Таблица 2.3. Факторы риска у пациентов с гипертонической болезнью

1.Мужской пол.

2.Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин).

3.Курение - текущее или в анамнезе.

4.Дислипидемия, повышение общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности

(ЛПВП).

5.Повышение уровня мочевой кислоты в крови.

6.СД.

7.Ожирение или избыточная масса тела.

8.Отягощенный семейный анамнез по раннему развитию ССЗ (у мужчин <55 лет и женщин <65 лет).

9.Ранняя менопауза.

10.Малоподвижный образ жизни.

11.Психологический стресс.

121

Источник KingMed.info

12.Низкий социально-экономический уровень.

13.ЧСС >80 в минуту.

14.Нездоровая диета.

15.Обструктивное апноэ во сне

ЛПВПлипопротеины высокой плотности;- сердечно-ССЗсосудистые заболевания ЧСС - частота сердечных сокращений.

Для оценки индивдуального сердечно-сосудистого риска необходимо испол систему SCOREhttps://( www.escardio.org/static_file/Escardio/ Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf), котораярассчитатьпозволяе риск развития смертельного-сосусердечноистго события в течение 10 лет н 5 факторов риска: пол, вобщийзраст,ХС САД,крови и курениевисимо.Незаот значений SCORE, к пациентам высокого или очень высокого рис с наличием диагностированных ССЗ, ХБП, СД, гипертрофии лево или выраженным повышением-либокакогофактора риска [например, общег ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥6 ммоль/ мм рт.ст.] (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с гипертонич болезнью

Источник KingMed.info

ЛПНПлипопротеины низкой плотн-острыйи;ОИМинфаркт миокарда;- ОКС острый коронарный синдром;- постинфарктныйПИКС кардиосклероз;- ПОМ поражение органов-мишеней; -СДсахарный диабет;- скоростьСКФ клубочковой фильтрации;ИА -Ттранзиторная ишемическаяфакторатака; риска;ФРХБП хроническая болезнь почек;- холестерин,ХС система SCORE

(https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/ Documents/scorecharts.pdf) позволяет рассчитать риск развития-сосмертельногоудистого события в течение 10 лет на основании 5 факторов риска: пол ХС крови и курение.

Лечение

Лечение гипертоническойлезнинепростаябо задача. Она включает немедикаментозные и медикаментозные подходы.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни пр изменение образа жизни, в том числе ие,правильноеотказ отпитанвредных привычек, повышение физической активности, снижение веса и нормальной массы тела (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Эффект снижения стресса, потребления чеснока, темного шокол недостаточно доказан. Поведенческая терапия, включая управл трансцендентальную медитацию и юбиологическуобратную связь, не имеют убедительных доказательств в отношении долгосрочного снижен

Немедикаментозная терапия для лечения и профилактики гиперт рекомендуется всем пациентам, независимо от цифр АД.

Медикаментозная терапия гипертонической болезни

Главными практическими вопросами гипотензивной терапии явля

1)когда начинать медикаментозную терапию;

2)до каких целевых цифр снижать АД;

3)какой/ие препарат/ы выбрать для контроля АД?

Начало медикаментозной гипотензивной терапии

Медикаментозную терапию необходимо назначать пациентам с АД при очень высоком сердечнососудистом риске, установленном в ССЗ [цереброваскулярная болезнь: ишемический, геморрагическ

123

Источник KingMed.info

ИБС: ИМ, стенокардия,-васкуляризацияре миокарда; а-тичеероскилеробляшки при визуализирующих методах исследования; СН, включая СН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ); заболевание пе сосудов; фибрилляция предсердий (ФП)], особенно ИБС.

При АД 40/90≥1 мм рт.ст. медикаментозная терапия должна быть н немедленно больным c высоким или очень высоким риском или П относятся пульсовое АД (у пожилых) ≥60 -ммфеморальнаярт.ст.; карскотиднорость пульсовой волны >10 м/с,-но-плечевойлодыжечиндекс <0,9, гипертрофия ЛЖ ЭКГ (индекс Соколова-Лайо-н >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >2 и/или при эхокар-диог афии (ЭхоКГ) (индекс массы миокарда2 у мужчин,ЛЖ: >11 95 г/м2 у женщин), альбуминурия-300 мг/сут)(30 или соотношение альбумина к креати-ниу (-300 мг/г;-343,4мг/ммоль, предпочтительно в утренней п ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,72прогрессирующаям ретинопатия (геморраги экссудаты, отек диска зрительного нерва).

Пациентам с АД-159/90140-99 мм рт.стз.ПОМбе с низким или умеренным рис медикаментозная терапия рекомендована, в соответствии с Евр рекомендациями, при неэффективности изменения образа-6 месжизни (рис. 2.1). При АД ≥160/100 мм рт.ст. медикаментозную терап немедленно назначить при любом сердечнососудистом риске. В Американскими рекомендациями всем пациентам с АД ≥140/90 мм необходимо назначать медикаментозную терапию.

Рис. 2.1. Тактика ведения гипертоническоймедикаментознаяболезни (МТ терапия)

У больных старше 65, но моложе 80 лет медикаментозная терап терапии в общей популяции. В соответствии с Европейским под старше 80 лет медикаментозная терапия рекомендуется при САД Согласно Американскому подходу, лечение не должно зависеть о

Целевые уровни артериального давления

Целевой уровень АД, до которого необходимо- <140/90снижатьмм ртАД,.ст., пр хорошей переносимости- <130/80 мм рт.ст. У больных СД,строгоИБС и после нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)/ТИА целевойурове 120≤130/70≤80 мм рт.ст., при ХБП и у- 130≤пациентов140 мм≥65рт.летст. (таб 2.6). По СМАД целевое среднее САД составляет 125130ммммрт.ст.,

124

Источник KingMed.info

рт.ст. Согласнондациямрекоме ACC/AHA 2017, целевые значения АД у в пациентов должны быть менее 130/80 мм рт.ст.

Выбор препаратов для контроля артериального давления

Основой терапии АГ должны быть препараты, которые в РКИ док снижать АД и риск развитиячно-сосудистыхсерде событийингибиторы ангиотензинпревращающего (ИАПФ),ферментаантагонисты рецепторованг тензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и-ныетиазидн диуретики. При назначении терапии обязательно учиятыватьк про определенным группам и отдельным лекарственным препаратам (

Таблица 2.6. Целевые уровни артериального давления

Таблица 2.7. Абсолютные и относительные противопоказания к исполь специфических гипотензивныхекарственныхл средств

Моно- и комбинированная терапия

Лечение большинства пациентов с АГ необходимо начинать с ко лекарственных препаратов, а не с монотерапии (табл. 2.8). Н необходимо назначить двойную комбинацию ИАПФ (или АРА)

125

Источник KingMed.info

с БКК (или диуретиком тиазидным/добнымтиазидопоили петлевым при ХБП). Монотерапию можно рассмотреть при низком-сосудисердечнотомриске приАД 159/90-99 мм рт.ст., или у пациентов старческого возраста (>80 пациентов. При неэффективности двойной комбинацииой ступенипереходят терапии и назначают тройную комбинацию: ИАПФ (или АРА) с БК (тиазидным/тиазидоподобным или петлевым при ХБП). При неэфф тройной комбинации переходят к третьей ступени терапии и до принимаемой комбинацииспиронолактон25-50 мг/сут или другие -диуретики, блокаторы или ББ.

Таблица 2.8. Алгоритм выбора терапии при гипертонической болезни

β-АБ при АГ можно добавить на любой ступени лечения при нали СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП или у молодых женщин с беременностью. Кроме-АБтого,являютсяβ предпочтительными гипотензив препаратами у больных с АГ и патологией грудного отдела аорт больных с хронической аортальной недостаточностью необходим систолическую АГ препаратами, не замедляющими-АБЧСС,.Этои избега связано с тем, что при замедленииваетсяЧСС времяувеличидиастолического наполнения и, следовательно, увеличивается аортальная регур Фиксированные комбинации гипотензивных препаратов предпочти большинства пациентов, так как увеличивают приверженность к снижают АДбольшинствев случаев прием реже сопровождается раз побочных эффектов. Однократный прием лекарственных препарат преимущества в связи с тем, что выше приверженность к терап

Лечение пациентов с гипертонической болезнью с целью снижения сердечно-сосудистого риска

У пациентов умеренного, высокого и очень высокого риска изо гипотензивная терапия недостаточно снижает-сосудистыйсердечнориск. Лечение статинами приводит даже на фоне оптимального контроля АД у снижению карисИМ на 1/3 и инсульта на 1/4. В связи -с этим при липидемии больным с гипертонической болезнью необходимо наз максимальных или максимально переносимых дозах. При неперен необходимо назначитьэзетим,ибили секвестранты желчных кислот, или комбинации.

Основной целью лечения дислипидемии является коррекция ХС Л уровнем ХС ЛПНП для пациентов оченьискавысокогоявляетсяр <1,8 ммоль/л снижение на 50% при исходном-3,5уровнеммоль/л;1,8 для пациентов высок риска- <2,6 или снижение на ≥50% исходного уровня; для пациен низкого риска- <3,0 ммоль/л. При недостижении целевогодимоХС ЛПНП н назначить комбинацию статина и эзетимиба.

Антиагрегантная терапия, особенно низкие дозы ацетилсалицил рекомендуется с целью вторичной профилактики больным с гипе

126

Источник KingMed.info

болезнью, но не рекомендуется с целью первичнойиентампрофилактикбез ССЗ).

Заключение

Таким образом, гипертоническая болезнь является крайне акту Необходимо своевременно диагностировать и правильно назнача терапию и лечение дислипидемии этим больным для - профилактик грожающих осложнений.

Литература

1.Ежов М.В., Сергиенко И.В., Аронов Д.М. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр //Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 3. С. 5-22.

2.Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации ACC/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018. T.

17, № 5. С. 99-119.

3.Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias // Eur Heart J. 2016. Vol. 37, N 39. P. 2999-3058.

4.Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/

ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. 2018. Vol. 71, N 6. P. e13-e115.

5. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Вторичныемптоматические)(си артериальныепертензииги -(АГ)заболевания, при которых причинойенияповышАД является поражение различных органо и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Считаетс РФ выявляются-25%у 5пациентов с АГ, однако достоверность оценок что подчеркивается большим разбросомачений.Европейскиезн эксперты оце распространенность вторичных-15%, АГамериканскиев 5 - в 10%.

В последние годы накопленные знания о патофизиологии, эпиде подходах к АГ позволили выделить большее разнообразиеАГфенот в зависимости от демографических характеристик, сочетанной факторов риска и ПОМ. Прояснены многие генетические аспекты термина «вторичная АГ» используют понятие «identifiableАГ с hyp конкретной причиной, которую можно выявить, например, ожирение ил обструктивное ночное апноэ, что заставляет шире взглянуть н ограничивая ее болезнями почек и гиперальдостеронизмом.

Считается, что генетические факторы-50%определяютвариаций АД30. Первичная АГкрайне неоднородное состояние с многофакторной этиологие

исследований по изучению всего генома и их метаанализы указ существование 29 -клеотидныходнону полиморфизмов, ассоциированных с ДАД. Обнаружение или исключениех(менеередки1%), моногенных форм наследственной АГ позволяет определить причину АГ и в ряде патогенетическую терапию.

127

Источник KingMed.info

Общим признаком таких генетических нарушений является их ма детском, подростковом или молодом возрасте,большинствопри моногенныхэтом нарушений приводит к развитию АГ вследствие увеличения реаб почечных канальцах. Это обычно сочетается с низкой концентр или его низкой активностью, что редко встречается уномолодых на фоне применения антигипертензивных препаратов, повышающи и активность ренина плазмы.

Часть заболеваний, приводящих к появлению вторичных АГ, мож устранена или эффективно контролироваться с помощьюния,специфи что приведет к нормализации АД без применения гипотензивных случаях оптимизацияо-сердечносудистого риска черезжениедостицелевых цифр АД имеет ряд особенностей фармакотерапии АГ.

Причину вторичной АГ необходимо обнаружитьраньше,какпосколькуможн на более позднем этапе вмешательства, направленные на ее устра оказаться неэффективными (например, не приведут к устранени приеме антигипертензивных препаратов), либо успеет развитьс

Разделение первичной (эссенциальной или, в РФ, «гипертонической вторичной АГ предполагает всестороннее обследование пациент Проведение скринингового обследования всех больных для искл невозможно и экономически неоправданно,однакосуществуетряд при знаков, указывающих на высокую вероятность вторичного генез такое обследование необходимо (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Алгоритм поиска устранимой причины артериальной гиперт

128

Источник KingMed.info

Основную сложность в веденииентакиховпредставляетпац собой диагнос поскольку после успешного ее завершения выбор метода лечени предопределен. Перечень состояний, сопровождающихся развити их распространенность, а также основные подходы квленыих диагнов табл. 2.9.

Остановимся подробнее на фармакотерапии некоторых форм втор

Заболевания почек, приводящиере-нопаренхиматознойк вторичной АГ, разнообразны по этиологии и патогенезу и, соответственно, специфическиеподходы к лечению.

Таблица 2.9. Особенности диагностики вторичных форм артериальной

Источник KingMed.info