5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

трансрепрессией, а нежелательныеффектыпреимущественноэ трансактивациейЭффекты. ГК: оказывают бирующееинги действие на клетки

воспаления в ДП (уменьшают количество эозинофилов,- тучных к лимфоцитов), подавляют синтез-лимфоцитамик нов Ти макрофагами, тор продукцию зислибокаловидными клетками, предотвращают развитие β2-адренорецепторов, восстанавливают структуру эпителия ДП, у проницаемость эндотелиальных Важныеклетокфармакокинетическиедр.

характеристики ИГК: биодоступность при ингаляцииколичество препарата, поступающее в системный связываниекровоток;с белками - пропорция препарата, связавшаяся с белками крови и ставшаяклиренснеактивной;- объем крови, из которого препарат выводится в единицуобъем распределевремения;- липофильностьпрепарата (доля препарата во внесосудистомпериодпространс полужизни - время, за которое концентрация препарата в плазме у (табл. 1.35). Эти показателитерапевтическийопределяютиндекс ИГК (соотношение местной противовоспалительактивнойсти и системного действия препа который уменьшается при повышении их дозы. Поэтомуцель леч достижение контроля заболевания на минимально эффективной д невозможности снижения дозы ИГК до минимальной/средней пред добавить к лечению препарат другогоДДБА иликлассаАЛП (прежде чем повыш дозу ИГК).

Нежелательные эффекты ИГК: местные - дисфония-58%(5 больных БА),- оро фарингеальный кандидоз-25% больных(5 БА), фарингит-25% больных(4 БА), рефлекторный кашель,радоксальнаяпа -хоконстрикцияброн (реакция на пропелленты в ДАИ, лактозусистемныев ДПИ);- подавление гипоталамо- гипофизарно-над-почечниковой системы (снижение секреции эндогенн снижение минеральной плотности костной тканиение остеопорозактивности ( остеобластов), истончение кожных покровов и образование син изменение массы тела, катаракта и глаукома, метаболические Системные эффектыопределяютсяИГК : фракциями препарата (всасывающейс легких и ротоглоточной), активностью дмозой,лекулы,средством доставки лекарственного препарата в ДП, фармакокинетическими свойств

Таблица 1.35. Фармакокинетические свойства ингаляционных глюкокор

Профилактика нежелательных явлений ИГК: правильная техникагаляции,ин полоскание ротоглотки после каждой ингаляции аэрозоля щелоч использование спейсера с ДАИ или ДПИ, выбор препарата- с наи кокинетическими свойствами, использование минимально необхо минимальная кратностья,введениснижение голосовой нагрузки (для пев лекторов, дикторов, педагогов), использованиепри кашлеКДБА переди ИГ бронхоспазме, добавление к лечению препарата другого класса невозможности снижения дозы ИГК до минимальной/средней,терапии высокимипр дозами ИГК- монитори-рование уровня эндогенного кортизола, денсит офтальмоскопия.

91

Источник KingMed.info

СГК: преднизолон, метилпредниз,олонтриамцино,лондексамета,зонбетамета-зон. Из-за большей безопасности в сравнении с другими СГК чаще используютпреднизолониметилпредниз.олон

СГК используют в терапии тяжелых обострений БА. Tерапевтический эффект э группы ЛС наступает-6 черезот начала4 применения. Предпочтительно использование видеСГК втаблеток, так как их легче дозировать в парентеральными формами, а эффективностьодинаковаяПобочные. эффекты СГК: угнетение функции и атрофия коры надпочечников, остеопор

асептические некрозы костей, задержкааппетита,роста, усилениожирение, ухудшение заживления ран (замедление регенерации), иммуносу действие, миопатия, гипотрофия мышц, миокардиодистрофия, ис стрии, облысение, васкулит,-демия,гиперлипигипокалиемия, задержка натр воды, АГ,ки,отетромбозы и тромбоэмболии, психические расстройс гипергликемия, стероидный СД, катаракта, глаукома, экзофтал внутричерепного давления, стероидные язвы желудка и двенадц (ДК), панкреатит, стеатоз печени,рея,гирсутизм,импотенция,аменосиндром КушингаПрофилактика. побочных эффектов: использование кратковременной-10 дней) или прерывистой (альтернирующей) схем лечения, примен минимально необходимой дозе, утренний прием препарата, диет белком,льцием,ка калием, ограничение жидкости, соли, углеводов алкоголя и курения, использование ингибиторов протонной пом активность.

Фиксированные комбинации ИГК/ ДДБА обеспечивают достижение значительно лучше виисравненмонотерапией ИГК или использованием ДДБА по отдельности.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП): монтелукаст, зафирлу-каст,

пранлукастρ, побилукастρ, вер-лукастρ, циналукастρ, иралукастρ, томелукастρ. АЛП назначаютper os (обладают системным противовоспалительным эффект

влюбое время дня. Цистеиниловые лейкотриены (ЛTС4, ЛTD4, Л

врезультате обмена арахидоновыпо-йли5-кислотпооксигеназному пути из фосфолипидов клеточной мембраны под -действиемфолипазы А2фос(жирные кислоты),- медиаторы, участвующие в патогенезе БА. Цистеиниловы генерируемые эозинофилами, базофилами, тучными клетками, ма миелоидными дендритными клетками, оказывают выраженные прово брон-хоконстрикторный эффекты. Особенно значим уровеньцистеи триенов при аспириновойМеханизмБАдействия. АЛП - ингибируют эффекты лейкотриенов: бронхоконстрикция,реактивностьгипер бронхов, гиперсекреци увеличение проницаемости мелких сосудов, инфильтрация стено воспаления, пролиферация волокон гладкой мускулатуры бронхо мукоцилиарного транспорНежелатаельные. явления АЛП: ГБ, больв животе,

желудочно-кишечные расстройства, аллергическиередко,реакцииповышение уровня трансаминаз сыворотки крови, гепатотоксическое дейст гепатит)- редко, фарингит, повышение восприимчивостиПоказания дляк ОРВИ.

применения АЛП в качестве монотерапии и в комбинации с ИГК: аспириновая БА, БА с АР, частые-индуцированныевирус обострения БА, курящие пациент пациентов с ожирением и избыточной массой тела, БА с низкой физической нагрузке,-даун-терапия,степпротивопоказания к назначению ДДБ начальная контролирующая терапия пациентов с выраженными по эффектами ИГК, при отказе от использования ИГК.

В настоящее время появилось новое направление в лечении БА - биологическая терапия - лечение с помощью биологических препаратов (в том числе, моноклональных АТ), получаемых из живых организмов или их продуктов.

92

Источник KingMed.info

Моноклональные АТ вырабатываются иммунными клетками, принадлежащи клеточному клону, т.е. происходят из однойплазматической к предшественницы. Их структура спланирована с целью имитации и определенного вещества организма или воздействия на клетки

Гуманизированные моноклональные АТ к IgE: омализумаб - эффективный и

безопасный биологический препарат для терапии среднетяжелой аллергической-обусловленнойIgE БА, не контролируемойМеханизм ГК.

действия: селективное связывание со свободными молекуламиепятствует IgEих связи со специфическими рецепторами на тучных клетках и лей к снижению экспрессии этих рецепторов на клетках и секреции аллергического воспаления, редукции самогоПоказаниявоспалениядля . назначения: дополнительная терапия среднетяжелой и тяжелой атопиче контролируемой ГК; положительные кожные тесты с аллергенами специфических IgE АТ к аллергенам; 1500 МЕ/ мл ≥уровень IgE Доза и частота инъекций препаратаовнязависятIgE отвесаурпациента.

Антиинтерлейкин-5 (Анти-ИЛ-5)

препараты: меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб. ИЛ-5 - основной цитокин, запускающий и поддерживающий эозинофильное воспалениеМе- при Б полизумаб иреслизумаб - монокло-нальные АТ к молекуле-5 (одобреныИЛ для клинического применения)меполизумаб. Препаратзарегистрирован в европейск странах, США и внесен в международные рекомендации по лечен качестве дополнительной терапииМеполизумабтяжелойселективноБА. ингибируе эозинофильное воспаление, уменьшает эозинофилию мокроты и к Препаратреслизумаб зарегистрирован в России,пейскихевространах и США. Рекомендован в качестве дополнительной терапии тяжелой БА, фенотипаБенрали. -зумаб - моноклональное АТ к субъединице-5Rαрецептора. Эффективность и безопасностьбенрализумаба продолжают изучаться. Препара монокло-нальных АТ против-4, ИЛ-13 и -ИЛ17 (лебрикизумабρ,

тралокинумабρ, дупилумаб, секукинумаб, бродалумабρ) находятся в стадии клинического исследования. Чтобы избежать неоправданных зат оптимальный эффект лечения БА, биологическая терапия требуе пациентовоснованиина клинических искихбиологичемаркеров.

Направления терапии БА: достижение и поддержание контроля БА, тера обострений БА. Для достижения и поддержания контроля БА нео сотрудничество врача с пациентом, своевременная диагностика сопутствующих аллергическихнеаллергических заболеваний, обучение элиминация аллергенов, исключение контакта с триггерами, от адекватная терапия, приверженность лечению, правильная техн терапии.

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход - увеличение объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и уменьшение объема терапии при достижении, сохранении

стабильного контроля, отсутствии факторов риска. Каждая ступень включает варианты терапии,рые котомогут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА (рис. 1.9). Выбор ступени лечения выраженностью симптомов заболевания и наличием факторов рис Интенсивность терапии пересматривается черезнии3 мес,контроляпри сохБА течение этого времени возможно понижение ступени лечения. У должно быть медленным-50%(накаждые25 3 мес), в связи с возможност обострения. -Цельдостижение минимального объема терапии, контрол Если лечение начато со -5,ступенейпереход4 на более низкую ступень мо осуществить раньше. Повышают ступень лечения при наличии не

93

Источник KingMed.info

симптомов БА, обострений или факторов риска обострений БА. интенсивности терапии онеоценитьбходим и скорректировать правильно диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии, сопут и их лечение.

Варианты лечения на ступени 1.

■По потребности: будесонид + формотеролв низкой дозе или КДБА + ИГК в дозе.

Варианты лечения на ступени 2.

■Ежедневно: ИГК в низкой дозе илипоАЛП,потребностиили : будесонид+ формотерол в низкой дозе, или КДБА + ИГК в низкой дозе.

Варианты лечения на ступени 3.

■ Ежедневно: ИГК в низкой дозе + ДДБА, или ИГК в низкой дозе + средней дозеПо потребности. (скорая помощь): будесонид + формотеролв низкой дозе или КДБАВарианты. лечения на ступени 4.

■ Ежедневно: ИГК в средней дозе + ДДБА или ИГК добавлениевысокой: АЛПдозе, илитиотропия бромид. По потребности (скорая помощь): будесонид + формотеролв низкойдозе или КДБАВарианты. лечения на ступени 5.

■ Ежедневно: ИГК в высокой дозедобавление+ ДДБА,: тиотропия бромилиданти- IgE-терапия, или-ИЛан-5-терапия,ли иСГК в низкихПодозахпотребности.

(скорая помощь): будесонид+ формотерол в низкой дозе или КДБА.

- Добавление:

отиотропия бромид- взрослые больные тяжелой БА, не достигшие кон ступенях-5; о4анти-IgE-терапияомализум( аб) - больные с аллергическим фенот БА, не моложе 6 лет, не достигшие контроляанти-ИЛна-5-тераступияени 4; (реслизумаб, меполизумаб) - больные с тяжелой эозинофильной БА, не мо лет, не достигшие контроля онанизкиеступенидозы4;СГК (≤7,5 мг/сут по преднизолону)- взрослые больные с плохимле контросимптмов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хо приверженность лечению наДругиеступениметоды4.лечения БА: элиминация аллергенов, АСИТ, профилактика и своевременное лечение ОРВИ заболеваний, саночаговция хронической инфекции, исключение возде профессиональных сенсибилизаттрудоровустройство, борьба с табакоку пасивным курением, ожирением, тревожностью, физическаяакти физкультурный комплекс (ЛФК), дыхательнаятика,обучениегимнас больного БА методам самоконтроля-уметрия,(пикфло ведение дневника), контроль ка безопасности медикаментозных препаратов, используемых в тер сопутствующих заболеваний, исключение ЛС, ухудшающих течени письменного плана действий в случае ухудшения состояния.

94

Источник KingMed.info

Рис. 1.9. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы (Глобальная ини бронхиальной астме, 2019)

Лечение обострения бронхиальной астмы

Tактика ведения пациента и объем терапии зависятстренияотБАтяжести. Пациенты с легким и среднетяжелым обострениями -50%,(снижение ПС ночные пробуждения-за симптомовиз БА и повышенная потребность в К в амбулаторных условиях, больные БА с тяжелыми и жизнеугрож обострениями- в условияхтационарас и отделений интенсивной терапии

Рис. 1.10. Тактика ведения больного с обострением бронхиальной а

Факторы риска летального исхода при БА: в анамнезеастматический статус, интубация, искусственная вентиляция легких,оследнегов течение-года п госпитализация или лечение в отделении интенсивной терапии терапия СГК в настоящее время или недавно, отсутствие терап время, избыточное использование КДБА,- наличиев анамнезепсихического

95

Источник KingMed.info

заболевания/психосоциальных проблем, низкая приверженность терап соблюдение письменного плана действий при БА или его отсутс

Цель лечения обострения БА - быстрое устранение бронхиальной обструк гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивовыенаправления.Основн терапии обостренияповторныеБА ингаляции КДБА, применениеСГК, к дотерапия. Кислородотерапия проводится на госпитальном этап

Терапия первой линии обострения БА (высокие дозы КДБА) должна быть назначена как можно раньше. При легкоми среднетяжелом обострениях БА оптималь быстрого устранения бронхообструктив- многократноесиндромаиспользование КДБА (4-10 ингаляций каждые 20 мин-гов течениечаса, 1

через ДАИ со спейсером)-го. Почаслеатерапии1 доза КДБА и кратность применения зависят от степени тяжести обострения БА: при ле необходимы-4 2дозы КДБА каждые-4 ч, 3при обострении средней тяжести используются-10подоз6 каждые-2 ч.1 Можно вводить бронхолитики с пом небулайзера (однократнаясальбутадоза-мола- 2,5 мг, фенотерола- 1 мг на одну ингаляцию). При обострении БА возможно использование ипратр небулайзер в дозе 500 мкг-6 чкаждыеили-4 2ч.4 Предпочтительна комбинаци2- агониста и антихолинергическогоэтоснижаетпрепаратачастоту госпитализац более выраженно улучшает ПСВ1. Такуюи ОФВкомбинацию рекомендуют использовать при выраженной обструк-индуцированноми,вирус обострении БА при бронхоспазме, вызванном-АБ.СГК целесообразноβ использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно при следующих

условиях: начальная терапия КДБА не обеспечила длительного улуч обострение развилось у пациента, уже получающего СГК; предш обострения требовали назначения СГК. Адекватпреднизоые лонд(илизы СГК:

эквивалент)-50 40мг/сутper os однократно. Длительность-7 терапииднейс 5 одномоментной отменой препарата. Клинический эффектч.проявля Отмена СГК проводится только на фоне ИГК. Если пациент полу обострения, приемепарата продолжается в более высокой дозе. Те высокими дозами ИГК через небулайзербудесон2ид-4 мг/сут( за 4 приема) по эффективности не уступает пероральным СГК.

Литература

1.Бронхиальная астма. Современный взгляд на проблему / Н.М. Ненашева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 304 с.

2.Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Профессиональные ассоциации: МОО «Российское респираторное общество», ММО «Педиатрическое респираторное общество», Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016. 76 с.

3.Ненашева Н.М. Биологическая терапия бронхиальной астмы: настоящее и будущее // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, №11. С. 30-38.

4.Респираторная медицина: руководство в 3 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2017.

5.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016. www.pulmonology.ru

6.Baverel P.G., White N., Vicini P. et al. Dose-Exposure-Response Relationship of the Investigational Anti-Interleukin-13 Monoclonal Antibody Tralokinumab in Patients With Severe, Uncontrolled Asthma // Clin. Pharmacol. Ther. 2017 Jul 30. doi 10.1002/cpt.803.

7.Global Initiative for Asthma. Updated 2019.

96

Источник KingMed.info

Внебольничная пневмония

Пневмониягруппа различных по этиологии, патогенезу, морфолог характеристике острыхнфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респират легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудаци

Эпидемиология

Пневмониянаиболее распространенное острое инфекционное.вание Назабол долю пневмонии среди неспецифических инфекционных заболеван респираторного тракта приходится до 4%. По данным Министерс России и Роспотребнад-зора, заболеваемость пневмонией за последние 100 тыс. населенияила:состав2015337,02,г. в 20418,2,6г. в 2017413,15г. и 2018 -г492,2. человек соответственно. Риск возникновения пневм возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Чем старше паци возникновения пневмонии вышеболеют.Мужчипныевмонией чаще, чем женщ Пневмония, так же как и-териальнуювдоантибакэру, остается заболевание возможным летальным исходом. Смертность при пневмонии наиме молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний течением и составляет от 1 до 3%. У пациентов пожилого и ста наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачеств новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случ заболевания этот показательозрастаетв -до58%15. Примечательно, что с мом начала использования первых антибактериальных препаратов до времени динамика летальности при пневмонии остается практич составляет для внебольничных -пневмоний21случа 17натыс100.

Этиология и патогенез

Понимание этиологии пневмонии позволяет осуществить основно инфекционного заболеванияэтиотропное назначение антибактериальног препарата. Возбудителями пневмонии могут быть как бактерии, в более редких случаях, грибы и пневмоцисты,- гельминты.иногдаЧаще всего внебольничные пневмонии (ВП)рованыассоциимикроорганизмами, заселяю верхние ДП, приобретшими высокую вирулентность -при снижении инфекционной защиты НДП. Наиболееначимые возбудители ВП представлен табл. 1.36.

Таблица 1.36. Этиология внебольничной пневмонии

Большинство случаев ВП ассоциируетсяStreptococcus pneumoniae,с Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторными вирусами. Значительное число случаев,отзаболевания10 до 30%, вызывается комбинацией пневмококкаHaemophilusс influenzae, Chlamydophila

97

Источник KingMed.info

pneumoniae иMycoplasma pneumoniae. Распространенность ВП вирусной эти носит - се

зонный характер и возрастает в холодное время года, вгоперио неблагополучия по заболеваемости гриппом и ОРВИ. Различают пневмонию (развивается в результате непосредственного вирус легких) и ассоциированную с вторичным бактериальным инфицир может сочетаться нымспервичвирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа или другой респи инфекции.

На этиологическую структуру ВП оказывают влияние как различ обитания пациента, так и его индивидуальныести,включаявредныеособенно привычки и сопутствующие патологии. В табл. 1.37 представле структура вероятных возбудителейисимостиВП вотзавразличных факторов.

Таблица 1.37. Структура вероятных возбудителей внебольничной пнев зависимостот условий возникновения, факторов риска, сопутств

В противоинфекционной защите нижних отделов ДП участвуют не аэродинамическая фильтрация воздуха, разветвлениеа,бронхиаль кашлевой и чихательный рефлексы, аппарат мукоцилиарного кли мерцательного эпителия и бронхиальная слизь), а также механ неспецифического и специфического иммунитета. Воспаление ра вследствие снижения эффективностихмеханизмовзащитны человека, или при

98

Источник KingMed.info

массивности дозы микроорганизмов, и/или их повышенной вирул путь проникновения этиологического факторамикроаспирациявпаренхиму легк слизи, содержащей обычную флору верхних ДП, но озможностимогутбыть и инфицирования, представленные на рис. 1.11.

Микроаспирация секрета ротоглоткифизиолог ческое явление, наблюдающе норме во времясна у половины здоровых лиц. Состав микрофлоры верхн ДП зависит от внешней среды, возрастаи общегопациенсостоянияа здоровья Угнетение механизмов, обеспечивающих элиминацию инфицирован нижних отделов ДП и их стерильность, ведет к развитию пневм микробного аэрозоля играет основную роль при инфицировании облигатными возбудителями,Legionellaнапримерspp.

Важной проблемой является распространение среди возбудителе устойчивостью к антибактериальным препаратам, используемым именно к пенициллину и некоторым макролидамедшее.в Так,Российскойпрош Федерации в -20164 гг. исследование Survey of antibiotic resi выявило у 279 образцовS. pneumoniae и 279 образцовH. influenzae наличие низкой чувствительности к цефурокси-му (85,0%), цефаклору (76,7%), макролида триметоприму/сульфаметокса-золу (67,7%) по критериям CLSI (Clinical

Standards Institution, 2007).

Рис. 1.11. Патогенетические механизмы развития внебольничной пне

Классификация

В соответствии-10с МКБВП кодируется в рубриках-J16 J18J13(табл. 1.38). основе МКБ-10 лежит этиологический принцип классификации пневм практической деятельности этиология заболевания верифицируе половине случаев в связи с наличием объективных и субъектив как возможностьне получения качественного клинического матери информативность и значительная продолжительность традиционн микробиологических исследований,тиематериалавзя для исследования на начатой антибактериальной терапии.

Таблица 1.38. Классификация пневмоний по Международной классифика 10-го пересмотра

99

Источник KingMed.info

Однако в практических целях принято разделять пневмонии на госпитальные (нозокомиальные). Выделение двух групп пневмон места возникновения в первую очередьноих обусловлеэтиологическими разли Если ВП этиологически связана с флорой слизистой ДП, то ноз пневмонии возникают вследствие заражения внутрибольничными чаще это аэробные грамотрицательные микроорганизмы,P. aeruginosa, Eтакие. к coli, K. pneumoniae иAcinetobacter spp.

В табл. 1.39 представлена клиническая классификация пневмон

Внебольничной пневмонию следует считать в случае остро возн во внебольничных условиях (не ранее 4 нед после иливыписки из диагностированного в течение 48 ч после момента госпитализа

Таблица 1.39. Классификация пневмоний (клиническая)

В клинической картине болезни можно выделитьпы двесимптомовосновные г (табл. 1.40). Первая соответствует интоксикационн- бро-нмухо- синдро легочно-плевральному синдрому. При остром начале эти синдромы течение-2 1дней, при постепенном начале болезни они могут проя 1-2 нед.

Таблица 1.40. Синдромы, клинические проявления внебольничной пнев