5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Таблица 2.32. Профилактическоеиелеченв зависимости от риска кардиоток

(Mayo Clinic 2014)

По екомендациямр клиники Mayo всемамоченьпациентвысокого и высокогоска,

не дожидаясь снижения ФВ и появления тропонина I, необходим кардиопротективную терапию за неделю до химиотерапии (табл.

Профилактическая кардиопротектив-ная терапияможет также рассматриваться онкологических пациентов с низким исходным риском, для кото высокие суммарные накопленные дозы антрациклин-300 мг/м2 док-в (>250 сорубицина или эквивалента).

Онкологические больные с ранее имевшейсяойкартинойклиническСН или значительной дисфункцией ЛЖ изначально требуют осмотра кард химиотерапии должен определить онколог, взвешивая пользу и выбор альтернативной-кардиотоксичнойне химиотерапии,-трациклиновыеан препараты сойнизккардиотоксичностью (например,-мальныйлипосодоксоруби),цин

схемы лечения сниженными дозами, режимом введения и/или доп кардиопро-тивныеек ЛС (например, ИАПФ, ББ, антагонисты альдостерона илидексразоксан) (см. табл. 2.31).

В настоящее времядексразоксанрекомендован взрослым больным с запуще или метастатическим раком молочной железы, которые получили >300 мг/м2 доксорубици-на или >5402 эпирубицинамг/м и могли бы получить п продолженияерапиит антрациклинами.

В случаеудлинения интервала Q-T необходимо избегать лекарств, пролонгиQ-

T, корректировать электролитные нарушения. ДлительностьQ-T интер

201

Источник KingMed.info

факторы риска его удлинения должны контролироваться до нача процессеи после него.

У пациентов с бессимптомным снижением ФВ в ходе химиотерапии или после нее (т.е. пациенты со структурным поражением сердца), особенно если и сопутствующее повышение уровня BNP, в зависимости от величи должно рассматриваться назначение лечения по общим принципам СН, клиническим рекомендациям (см. главу «Лечение СН»).

Онкологические пациенты с СИ, обнаруженной в процессе химиотерапии или после нее, должны лечиться в соответствии с действующими рекомендацинию

СН (см. главу «Лечение СН»). Если СН появляется в ходе хими предпочтительна консультация-оонкологом,с карди а также требуется тесн сотрудничество с онкологами, чтобы определить необходимость прерывания противоопухолевогониядолечестабилизации клинической кар Если планируется повторное назначение препарата, ранее уже кардиотоксичность, возобновление терапии строго рекомендова назначением кардиоспецифической терапии (ИАПФ переходиББ). Рнассмо препараты с потенциально малотоксичными для сердца модифика липосомальныйдоксоруби)цин.

Предпочтительные кардиопротективные препараты

С целью кардиопротекции предпочтительным препаратом из группыИАПФ являетсяэналаприл.

Онкологические пациенты с СН - никаких предпочтений нет. Можнолеченияначинать короткодействующими препаратами,каптоприланапример, титроватьс дозу с целью избегания гипотонии.

ИзБРА II показали профилактическую эффективность по отношению-клин-

индуцированнойвалсартанКМП , телмисартан.

Онкологическим пациентам с СН рекомендуютсякандесартан, валсартан, лозартан. Остальные препараты не исследованы.

Изβ-АБ наиболее исследованкарведилол. Это неселективный- -αблокатор,β оказывает вазодилатирующее,-гинальноеантиани антиаритмическое действ

также антиоксидантное действие за счет устранения свободных радикалов.

Небиволол - высокоселективный ББ с дополнительными вазодилатирую свойствами. В экспериментескоми клисслничедовании обладаетардиопро- к тективным эффектом.

Пропранолол в эксперименте усиливал кардиотоксичность.

В клиническом исследованииметопро-лол дал нейтральный результат, не был ухудшения или улучшения прогноза (больные невысокого риска).

При систолической СН рекомендуются карведилол, бисопролол, метопролол.

Целевые дозы препаратов такие же, как в рекомендациях по СН главу «Лечениечнойсерднедостаточности»).

Профилактические меры кардиотоксического эффекта лучевой терапии

Способы предотвращения поздних эффектов.

■ Оптимизация терапии (химиотерапии и лучевой терапии).

202

Источник KingMed.info

■Мониторирование сердечных и легочных функций.

■Влияние на кардиоваскулярные факторы риска (отказ от курения, ко липидов, нормализация веса, физическая активность, правильн

Таблица 2.33. Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих 0заболевания, использованные в ключеованныхрандомизирклинических исследованиях по сердечной недостаточности (или после инфар

Примечание: а - показывает, где целевая доза ИАПФ была взята из ис постинфарктными пациентами;b - указывает на препараты, более высокие дозы которых продемонстрировали снижение -заболеваемостисмертностипо сравнению низкими, но нет существенных-контролируемыхплацебо РКИ и оптимальные д установлены;- указанное лечение не показало снижение кардиоваск общей смертности у пациентов с СН или после острого ИМ (не у эффективность проводимогоd -лечения);максимальная доза 50 мг может быт назначена пациентам с массойСокращения>85: ИАПФкг. - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;- β-блокаторы,ББ БРАблокаторы рецепторов ангиотензина.

Пути снижения лучевой нагрузки на сердце.

■Правильное определение объема средостения и регионарных ли узлов.

■Правильное определение объемов здоровых тканей.

■Использование новых технологийдики, инапример,мето трехмерное плани которое более точно позволяет определить локализацию опухол органов, более точный расчет дозы.

■Фракционированная лучевая терапия, продолжительная лучевая фракциями.

Нелекарственные меры кардиопротекции

Настоятельно рекомендуется здоровый образ жизни, включая фа (здоровое питание, отказ от курения, регулярные физические

203

Источник KingMed.info

за массой тела). Аэробные физические упражнения (пешие и ве являются перспективной нелекарственной стратегией профилакт кардиотоксичности, обусловленной химиотерапией. Пешие и вел положительное влияние оказывают при большей интенсивности н степени изнеможения,торое косовершенно недопустимо.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику токсической КМП, обусловленной проводить с идиопатической-латационнойди КМП, с целым рядом КМП, обусловленных воздействием известных факторов,алкогольной(например интоксикацией, эндокринными заболеваниями, дефицитом витами микроэлементов). При этом особенно важно тщательно анализир случае развития рестриктивной КМП со сниженной систолическо необходимо провести дифференциальную диагностику-идозомсамилосердца. Для этой цели используют ЭхоКГ и МРТ сердца с контрастированием

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение ИАПФ и ББ с целью-диопротекциикар и лечения СН может прив усугублению имеющейся артериальгипотонойии. Поэтому необходима медл титрация доз. Начинать с малых доз, с 1/8 целевой- 1/16 дозы, при целевой дозы, не назначать одновременно несколько препарато пациентов с артериальной гипотонией.

Рекомендуется стандартнаяаци.тит

■При хорошей переносимости удваивать дозу не-2 чащенед. чем 1 раз Стандартный интервал-4 нед2.

■Стремиться к целевой (максимально переносимой) дозе.

■Контролировать АД, ЧСС (≥50), симптомы (особенности), масс

■Контролировать функциипочек и электролитов-2 нчедрезпосле1 начала тера и через-2 1нед после окончания титрации.

Литература

1.Снеговой А.В., Виценя М.В., Копп М.В., Ларионова В.Б. Практические рекомендации по коррекции кардиоваску-лярной токсичности, индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами // Злокачественные опухоли. 2016. №

4, спецвыпуск. С. 369378.

2.Curigliano G., Cardinale D., Suter T. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Working Group // Annals of Oncology 23 (Supplement 7). 2012. Р. 55-166.

3.Herrmann J., Lerman A., Sandhu N.P., Vil-larraga H.R., Mulyagh S.L., Kohli M. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-onco-logy // Mayo Clinical Proceedings. 2014. Vol. 89, N 9. P. 1287-1306.

4.http://www.scardio.ru/recomendacii/ recomendacii_esc/ Меморандум ESC по

лечению онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой токсичности, разработанный под эгидой комитета по практике ESC 2016.

5.https://www. scardio.ru/content/Guide-lines/rekom_ostr_hron_nedost_2016.

Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016.

6.Lancellotti P., Anker S.D., Donal E., al. EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity

204

Источник KingMed.info

Registry in breast cancer patients: rationale, study design, and methodology (EACVI/HFACOT Registry)-EURObservation-al Research Program of the European Society of Cardiology // European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2015. N 16. P. 466-470. 7. Suter T.M., Ewer M.S. Cancer drugs and the heart: importance and management // European Heart Journal. 2013. Vol. 34. P. 1102-1111.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой синдром, нарушением структуры и функции сердца, сопровождающийся дис нейрогуморальных систем-ангиотензин(ренин-аль-достероновой системы, симпатоадреналовойистемы, системы НУП,-калликреиновойкинин системы и д развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости в организме, дальнейшему нарушению стр-функциональногоктурно состояния (ремоделиванию) сердца и других органов, астакжевиюмеждукнесоответбеспечением

органов и тканей кровью и кислородом и их метаболическими п и/или при физической нагрузке.

Выделяют острую и хроническую СН.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая серечная недостаточностьсостояние,(ХСН)для которого характ длительное наличие симптомов и признаков СН (табл. 2.34) вс структуры и функции сердца, при котором периодически возник обострений (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или пос усилением симптомов и признаков СН. Термин «ХСН» должен испол наличии соответствующей клинической симптоматики в анамнезе отсутствии симптомов и признаков ХСН на фоне правильно подо эффективного лечения.

Левожелудочковая (левосторонняя) недостаточность - состояние, обусловленное нарушением структуры и функции ЛЖ сердца и характеризующеес малом круге кровообращения. Проявляется одышкой, кашлем, ус горизонтальном положении, удушьем по ночам,пноэ,ортопноэ,влажными тахи незвонкими мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких признаками тканевой гипоперфузии (слабостью, сердцебиением, снижением переносимости физических нагрузок, акроцианозом).

Правожелудочковая (правосторонняя) недостаточность - состояние, обусловленное нарушением структуры и функции ПЖ, характеризующееся застое кровообращения. Проявлениями являются отеки нижних конечнос шейных вен, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс,д,асцит. гидропе

Таблица 2.34. Симптомы и признаки сердечной недостаточности

205

Источник KingMed.info

«Декомпенсация»- обострениеСН ХСН с нарастанием симптомов и при которое может возникать остро (острая декомпееннсацияо,нередкоСН) и п приводя к госпитализациям больных.

Термин «застойная» СН предложено использовать для описания хронической СН с признаками объемной перегрузки (застоя).

Вышеуказанные состояния в большинстве случаев могут встреча же больного в разные периоды времени в зависимости от течен

С целью унификации терминологии при постановке окончательно-

В случаях, когда одновременно имеются проявления левосторон правосторонней СН, говорят о «тотальной»оронней) СН(двуст.

При отсутствии симптомов или признаков СН, в том числе и в наличии низкой ФВ ЛЖ используется термин «бессимптомная сис дисфункция ЛЖ».

Если в результате лечения симптоматически выраженной ХСН со остается стабильным на протяжении минимум одного месяца, то е рассматривать как имеющего «стабильную СН».

В медицинских документах рекомендовано использовать обозначен патологии как «хроническая сердечная недостаточность».

Эпидемиология, актуальность проблемы

В настоящее время в мире СН страдают около 37,7- околомлн 15человекмлн человек. Ожидается дальнейший рост числа больных ХСН в связ популяции, увеличением распространенности факторов риска и выживаемостибольных с разной сердечно-сосудистой патологией. Смертност ХСН в-10,34 раза выше, чем в общей популяции соответствующего сравнима или даже превосходит смертность от ряда онкологиче Смертность больных ХСН с низкойХСНнФВ, ЛЖФВ (<40%) выше, чем с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ ЛЖ, ФВ ≥50%) независимо от возрас этиологии ХСН.

Этиология

Этиологические факторы СН можно разделить на три большие гр

206

Источник KingMed.info

1.Миокардиальные - первичное нарушение структуры и функцииа миокард (гипертоническая болезнь, ИБС, КМП, иммунологическое и восп повреждение миокарда, метаболические нарушениядр.). миокарда

2.Немиокардиальные - не связанные с нарушением структуры и функции обусловленные поражением иныхтканейструктурсердцаи (клапанные дефект перикардиаль-ная или эндомиокардиальная патология, аритмии).

3.Внесердечные причины - заболевания, приводящие к перегрузке сердца объемом/давлением или приводящие к повышению работы миокард потребности в кислор,чтодепри длительном течении заболевания вт повреждению и дисфункции миокарда (заболевания легких, злок новообразования, включая гемобластозы, ревматическая патоло патология с вторичной АГ, анемия, сепсис,инфузионнмассивнятерапия и др.

Основными причинами развития ХСН в нашей стране являются АГ (69,7%), перенесенный ИМ (15,3%). Комбинация ИБС и АГ встре большинства больных с ХСН. К числу частых причин ХСН также (13%) и 12,8%)ФП ( . Пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%), КМ причиной ХСН достаточно редко.

Классификация

ХСН по ФВ ЛЖ делится на три группы.

1.ХСН с низкой ФВ ЛЖ -ХСНнФВ(<40%).

2.ХСН с промежуточной ФВ-49%)ЛЖ- ХСНпФВ(40 ЛЖ.

3.ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)- ХСНсФВ ЛЖ.

У пациентов с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ часто наблю стенки ЛЖ и/или расширение ЛП как признак повышенного давле Большинство из них имеют дополнительные «доказательства» на наполнения ЛЖпризнаки диастолической дисфункции, которая обыч вероятной причиной СН у этих больных. Большинство пациентов имеют диастолическую дисфункцию. Поэтому предпочтителен тер сохраненной или ФВнизкойЛЖ.

По отечественной классификации В.Х. Василенко и А.Д. Стражеско стадии ХСН, по классификациичетыреNYHAфункциональных класса (ФК) Объединение этих двух классификаций позволяет оценивать тяж динамику клинического состояния(таблбольного.2.35).

Шкала оценки клинического состояния больных ХСН позволяет о выраженность клинической симптоматики (табл. 2.36).

Сумма баллов по шкале оценки клинического состояния:

■3 балла и менее- I ФК по NYHA;

■4-6 балловII ФК поHA;NY

■7-9 балловIII ФК по NYHA;

■10 и более балловIV ФК по NYHA. Для объективизации ФК ХСН испо тест -сминутной6 ходьбой и-респираторныйкардио тест (табл. 2.37).

207

Источник KingMed.info

Таблица 2.35. Объединенная классификация хронической сердечнойсти не Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН)

Диагностика

Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамне провоцирующих факторовричини развития,п симптомов и признаков СН, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ и лабораторные(табл.

2.38).

Исследование уровня НУП: BNP-терминальногоего N предшественника- (NT proBNP) показано для исключения альтернативныхинодышки. Диагностическприч значимы у больных ХСН уровни BNP-proBNP>35пг/мл,>125 NTпг/мл.

ЭКГ в 12 отведениях необходима всем больным СН. Нормальная исключает наличие ХСНнФВ.

Рентгенография органов грудной клетки должнаольнымвыполнятьсяСН вс целью выявления признаков венозного застоя, интерстициально отека легких, гидроторакса,-диомегалиикар.

Трансторакальное-исследованиеЭхоКГ показано всем больным СН. Допо технологии (включая ткан-плевуюрографию,доп показатели деформации миок в том числе Strain и Strain rate) могут использоваться при Таблица 2.36. Шкала оценки клинического состояния

Источник KingMed.info

Таблица 2.38. Параметры физической активности и потребления кисло с разными функциональными классами хронической сердечной не классификации-ЙоркскойНью ассоциации сердца)

Таблица 2.38. Рекомендуемые лабораторные исследования при хрониче сердечной недостаточности

BNP (англ-type. Bnatriuretic peptide) - мозговой натрийуретический-proBNPпептид; N (англ-.terminalN pro-B-type natriuretic peptide) - N-терминальный мозговой натрийуретический пептид;-МБ - МБ-КФКфракция креатинфосфокиназы.

СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стади

МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции мио правые отделы) при плохомтическомакусокне, со сложной сочетанной вр патологией сердца, а также при подозрении на миокардит, ами миокард, гемохроматоз.

209

Источник KingMed.info

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения К стенокардией напряжения,мв которыдальнейшем может быть выполненаре васкуляризация миокарда.

Стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой, од эмиссионная КТ, позитронно-эмиссионная томография могут применяться ишемии и жизнеспособности миокарданыхс СНу больиИБС для принятия ре о реваскуляризации.

Холтеровское мониторирование ЭКГ рутинно не применяется у б показано при наличии симптомов, предположительно связанных проводимости (например, при обмороках).

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получи оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить миокарда.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование помогает опред - кардиального или некардиалього происхождения, а также необходимо решении вопроса о трансплантации или установке искусственно назначения физических тренировок.

Алгоритм диагностики ХСН включает в себя 3 основных этапа (

На первом этапе оценивается ХСНвероятностьна основании: 1) данных анам (например, наличие ИБС, АГ, прием диуретиков или кардиотокс 2) наличия симптомов (жалоб) и признаков (по результатам-го фи обследования) СН и 3) ЭКГ в покое. Если все перечисленныепризнаки с отсутствуют, то диагноз ХСН является маловероятным, необход патологии.

На втором этапе, если имеются отклонения хотя бы по одному оцениваемых на первом этапе, необходимо измерить-proBNPуровень.В BN случае,слие уровень BNP превышает 35 -proBNPпг/мл- >125или NTпг/мл, а также тех ситуациях, когда данный биомаркер не может быть определ третьему этапу диагностикиЭхоКГ для оценки структуры сердца, систо диастолической функциирда,миокафункции клапанного аппарата.

По результатам ЭхоКГ больных ХСН разделяют на имеющих сохра промежуточную или низкую ФВ ЛЖ. При значениях уровней НУП и предшественника ниже указанных либо отсутствии-признаков пораженияЭхоКГ сердца, еслинеНУПопределялся, диагноз СН представляется малове необходимо предположить другой диагноз.

При наличии клинических симптомов и признаков, типичных для независимо от того, имеется-столическдиая дисфункция или нет, больно рассматривают как имеющего ХСНнФВ. То есть для диагностики ХС необходимо 2 критерия: симптом/признак СН и ФВ ЛЖ<40%.

210