5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

функция сердца в течение длительного времени не нарушается, не увеличиваются. Толщинакжелудочковстено обычно не выходит за рам небольшой гипертрофии (за исключением случаев амилоидоза и Прогрессирующая диастолическая дисфункция на фоне фиброза м к развитию резистентной к лечению ХСН. В зависимостимогутот эти выявляться утолщение эндокарда с пристеночными-кардиальныйт омбами (эн фиброз), поражение-клапановАВ сердца с развитием митральной регур (карциноидная болезньсердца).

Клиническая картина

Течение РКМП зависит от характерапоражениятяжесердцати и может варьировать от субклинического до фатального, включая ВСС. неспецифичны и являются следствием ХСН: слабость и утомляем физической нагрузке, одышка, головокружения- и об

мороки, сердцебиение, кардиалгиириосмотре. Пмогут выявляться признак недостаточности кровообращения по малому и большому кругу ( кардиомиопатия»: «Клиническаяна»).картиНарушения проводимости наибол характерны при амилоидозе и саркоидозе, тромбоэмболическиеяпри КМП Леффлера. ФП характернаопатическойдля иди РКМП.

Таблица 2.25. Заболевания и состояния, протекающие с фенотипом ре кардиомиопатии

Источник KingMed.info

Диагностика

ЭКГ-изменения неспецифичны, возможны признаки:

■гипертрофии желудочков;

■неспецифические измененияSTсегментаи зубцаТ;

■нарушения внутрижелудочковой проводимости, вплоть до полно блокады;

■аритмии, в том числе ФП;

■низкая амплитудаQRS во всех отведениях с высокой вероятностью ука амилоидоз сердца, особенно на фоне утолщения стенок.

ПриЭхоКГ ведущим признаком является резкое нарушение диастоли ЛЖ (III степени, рестриктивный тип диастолического комнаполнен исследовании). Критериями диастолической дисфункции ЛЖ III соотношение Е/А >2, соотношение Е/е? >14, максимальная скор индекс объема ЛП >342. Данныемл/м изменения отражают высокоеконеч диастолическое давлениелостив ЛЖ,по что ведет к перегрузке и расши нарастанию ЛГ. Чаще всего для РКМП характерны отсутствие вы гипертрофии ЛЖ и нормальные размеры полости ЛЖ при увеличен Сократительная способность желудочков сохраненаекоторых.Однакоформахпри РКМП характерны свои особенности. Так, при амилоидозе стенк утолщены, отмечается утолщение даже межпредсердной-клапанов,ерегоро а ФВ ЛЖ прогрессивно снижается. Часто выявляется гидроперик эндомиокардиальнфиброзе отмечается утолщение эндокарда с раз фиброза и формированием пристеночных тромбов, которые приво полостей (частичной облитерации) и нарушению наполнения жел Развивается и прогрессирует митральная иегургитрикуcпидальная-тация. ЭхоКГ- р особенностями карциноид-ной болезни сердца являются утолщение, фиброзирование и снижение подвижности-клапанов АВс нарастанием их недостаточности.

Рентгенография органов грудной клетки регистрирует нормальные или незначит увеличенные размеры сердца, признаки застоя в легких.

КТ и МРТ сердца с гадолинием позволяют оценить состояние листков перик исключить их кальциноз, что имеет большое значение при дифф диагностике РКМП и констриктивного перикардитас гадолинием(КП). МРТ се позволяет выявлять миокардиаль-ный фиброз и по его наличию и характе распределения уточнять специфическую природу РКМП (амилоидо эндомиокардиальные поражения и др.).

Катетеризация сердца подтверждает рестриктивный типескойдиастоличдисфункции: кривая давления в желудочках имеет вид «западения- и плато». диастолическое давление в ЛЖ обычно выше, чем в правом.

Эндомиокардиальная биопсия позволяет уточнить этиологию РКМП: выявить миокарда, отложения амилоида,ить обнаружсаркоидные гранулемы, признак

192

Источник KingMed.info

гемохроматоза. Методика применяется редко в связи с инвазив высокой стоимостью и необходимостью в наличии обученного пе

Дифференциальная диагностика

В первую очередь РКМП необходимо дифференцироватьс констриктивным перикардитом, имеющим сходные гемодинамические изменения. В при рестриктивном перикардите возможно успешное хирургическ данным ЭхоКГ для перикардита характерны утолщение -стиповышен листков пекарида, парадоксальное движение межжелудочковой пере наблюдается при РКМП. При тканевом допплеровском исследован диастолическая скорость движения фиброзного кольца МК e' >7 констриктивномперикардите и значительно снижена при РКМП. Annulus paradoxus -

рестриктивный трансмитральный поток при нормальном Е/е? выя констриктивномперикардите, тогда как высокое значение Е/е' явля основных признаков РКМП. Оценить состояние листкових перикард кальциноза позволяют КТ и МРТ. Учитывая большой спектр забо протекающих с фенотипом РКМП, дифференциальная диагностика между РКМП, вызванными различными причинами.

Лечение

В настоящее время не существует специфическихдиопатическойметодов лечен и семейных форм РКМП. Это возможно только в отношении некот вариантов (гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз и др.). Лечеб направлены на облегчение симптомов и профилактику осложнени протекает онена фдиастолической дисфункции с сохранной ФВ ЛЖ. У диастолического наполнения ЛЖ можно достигнуть путем контро пульсурежающей терапии-АБ верапамиломβ. С целью купирования про застойных явлений по большому и маловоомубращениякругу крназначают диуретики. Роль ИАПФ при-тивныхрестрикзаболеваниях миокарда неясна, амилоидозе ИАПФ противопок-зазаныпровокациииз ортостатических реак фоне поражения вегетативных нервныхДигоксинганглиевприменяется. только в случаях выраженного снижения систолической функции ЛЖ для к развитии-блокадыАВ происходит резкое снижение предсердного вкл наполнение желудочков,что может потребовать установки двухкамерно Большинство пациентов с РКМП нуждаются в назначении антикоа профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП и наличии тромбов. Неэффективность консервативляетсяноголеченияпоказаниемя к трансплантации сердца.

При вторичных формах РКМП проводится этиотропная терапия (н саркоидозе сердца, специфическаяамилоидозатерапияв зависимости от его типа,дефероксаминпри гемохроматозе и т.д.).

Прогноз при РКМП неблагоприятный у большинства пациентов. Пяти выживаемость составляет около 64%, десятилетняя выживаемост идиопатической -РКМП50%, большинствовыживших имеют СН. Терапия РКМП фоне гемохроматоза и эндомиокарди-ального фиброза позволяет уменьшить выраженность ХСН и увеличить продолжительность жизни больны сердца появление симптомов ХСН увеличивает-70%летальностьи более вдо 5 течение 2 лет.

Литература

1. Костарева А.А., Первунина Т.М., Моисеева О.М. и др. Генетические варианты кардиомиопатий с нейромышечным фенотипом //Журнал Сердечная Недостаточность. 2016. Т. 4, № 97. С. 278-286.

193

Источник KingMed.info

2.Braunwalďs Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine/eds D.L. Mann, D.P. Zipes, P. Libby, R.O. Bonow, E. Braunwald. 10th ed. Saun-ders, 2015. 1944 p.

3.Hong J.A., Kim M.S., Cho M.S. et al. Clinical features of idiopathic restrictive cardiomyopathy: A retrospective multicenter cohort study over 2 decades // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, N 36. e7886.

4.Muchtar E., Blauwet L.A., Gertz M.A. Restrictive Cardiomyopathy: Genetics, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy // Circulation Research. 2017. Vol. 121. P. 819-837.

5.Rammos A., Meladinis V., Vovas G., Patsou-ras D. Restrictive Cardiomyopathies: The Importance of Noninvasive Cardiac Imaging Modalities in Diagnosis and Treatment-A Systematic Review // Radiol Res Pract. 2017. Vol. 2017. 2874902.

Токсическая кардиомиопатия

Токсическая КМП, обусловленная действием ПОТ, являетсяодни

явлений кардиотоксичности-.сичностьКардиоток- термин, который включает различные нежелательные -сосудистыесердечно явления на фоне ПОТ онкологических больных.

Эпидемиология

Достигнутые успехи в ПОТ-и лучевой(химио терапии) привели к существе повышению выживаемости и улучшению качества жизни у онколог Наряду с этим повысились заболеваемость и смертность вследс эффектов ПОТ,аиболеен частым из которых являют-сосудистыеясерд чно осложнения. Дисфункция ЛЖ с застойной СН развивается у 5% п кумулятивной дозе доксорубицина2, при400700мг/м2 - мг/м48%; при терапии циклофосфамидом28%, при терапии трастузумабом- 1,7-20%. В случае использования трастузумаба в комбинации с антрациклинами-дом и частота развития дисфункции ЛЖ составляет 28%. Частота повр лучевой терапии составляет-30% течение10-10 лет5 после лечения. Длител латентного периода может состав-10 леят.ь 15

Этиология и патогенез

Практически любой химиотерапевтиче-ский препарат вызывает кард-скиотоксие эффекты. По характеру повреждающего действия-сосудистуюна сердечносистему (классификация Suter и Ewer)ва выделяюттипакардиотоксичности.

I тип - необратимая дисфункция миокарда за счет гибели кардиоми воздействием обладают антрациклины. Среди противоопухолевых антрациклины обладают широким спектром противоопухолевого д эффективностью в лечении солидных опухолей и злокачественных крови. Препятствием для успешного применения-вых антибиотиковантрациклино является низкое избирательное действие препарата с развитие что ограничивает их использование клинической практике.

Выделяют несколько групп механизмов антрациклиновой кардиотоксичности.

Свободнорадикальные: антрациклино-вые антибиотикимощные индукторы образования свободных радикалов, которые нарушают митохондр мембранный потенциалрдиомиоцита,ка что приводит к тяжелым клеточ повреждениям. Данному процессу способствует то, что кардиом митохондриями и обладают слабыми-дантнымитиоксимеханизмами в ткани сердца (более низкой активностью-дисмутазы,супероксидкаталазы,лутатионперокг - сидазы).

194

Источник KingMed.info

Образование комплексов антраци-клин-железо: антрациклиновый антибиотик

(доксоруби)цинобразует устойчивое соединение с катионом3+). Это железа приводит к образованию реактивных свободных радикалов- . Комп Fe3+ самостоятельно является мощным оксидантом, который может перекисное окисление-пидов,ли обладает повышенным сродством к кард

К дополнительным механизмам относятся: высвобождение гистаминов, поврежд кальциевого гомеостаза, нарушение автономной регуляции серд

II тип - обратимая дисфункция-омиоцитовкарди за счет структурных и функциональных изменений сократительных белков ии редкомитохондри приводят к гибели клетки, что объясняет возможную обратимос Наиболее характерен для блокаторов рецепторов HER2 (трастуз

Механизм лучевых повреждений сердца

В основе всех лучевых повреждений лежит отек эндотелиякающийкапи в ответ на лучевую терапию, сужение просвета сосудов, ишеми ткани.

Радиационные повреждения крупных сосудов приводят- к формиро

росклеротических изменений, фиброзированию стенок, предопре формирование стенозаныхкоронарартерий.

Классификация

Классификация Suter и Ewer по характеру повреждающегодейст сосудистую систему имеет ограничения, так как препарат, выз кардиотоксичности, может инициировать развитие необратимой у ациентов,п имеющих сопутствующую кардиальную патологию, ил кардиотоксичность I типа у пациентов с предшествующей терап

Классификация антрациклиновой кардиотоксичности

Остраявозникает, по данным разных -41,0авторов,%больныху 0,4от общего чис случаев антрациклиновой-токсичностикардио .

Подостраявстречается редко.

Хроническая антрациклиновая-отоксичность:карди

■остро начавшаяся хроническая прогрессирующаявозникает -2,в1%,6случаев во время химиотерапииервыйили вгодп после нее;

■поздно начавшаяся хроническая прогрессирующаявозникает -5,0%в1,6случаев через 1 год после окончания химиотерапии;

■отдаленная (поздно возникающая)- через -320 лет после окончания химиотерапии.

Другие общепринятые химиотерапев-тические средства вызываютостройазвитие или подострой кардиотоксичности (от 1 до 3 нед). Кардиотоксиче-ский эффект может проявиться остро сразу после введения препарата. Позд кардиотоксичности зависит от исходных-сосудистыхердечнофакторов риска пациента и предшествующего или одновременного использования химиотерапевтических препаратов (например, антрациклиновых

Клиническая картина

Острая кардиотоксичность развивается в момент введения или-48 вч течени после введения препарата. Встречается редко, часто имеет прехо

195

Источник KingMed.info

Острая форма не зависит от-циклина,дозы нтраклинический эффект выраж незначительно.

Очень важно, что изменения на ЭКГ могут возникнуть в течени введения антрациклина. Острое повреждение миокарда идентифицирует определением в плазме крови концентрации сердечного тропони

Клинические проявления:

■изменения на ЭКГ: бессимптомное нарушение реполяризации на вольтажаQRS-комплекса, развитие синусовойтахикардии, появление ЖЭС и наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), увеличениеQ-T; интервала

■бессимптомное снижение ФВ ЛЖ;

■развитие острого миокардита-перикардита;или мио

■транзиторная СН на фоне введения-трациклина;ан

■редковнезапная смертьМ.Подостраяи И кардиотоксичность встречается редко. Наблюдается в течение нескольких дней или недель после заве химиотерапии.

Клинические проявления:

■перикардит и/или миокардит спустя несколько недель после п антрациклина.

Острая и подострая кардиотоксичность относится к II типу кар

Хроническая (отсроченная по времени) антрациклиновая кардиотоксичность, относящаяся к I типу, является более опасным и более-щим состояниемжизнеугрожаю.Обычно развивается спустяяцы илимес годы после завершения химиотерапии. приводить к развитию КМП с неблагоприятным прогнозом.

Для хронической и поздней хронической кардиотоксичности хар с клинической картиной ХСН-гов теченгодаиели1спустя десятилетиясле по окончания противоопухолевого лечения соответственно. КМП, р фоне лечения антрациклиновыми антибиотиками, может-ной,быть как так и рестриктивной, что не всегда определяется дозой препа

В отдаленном периоде послехимиотерапииокончания возможно развитие так называемой неклассифицируемой КМП, которая проявляется сниж дилатации его полости при постепенном увеличении конечного объема ЛЖ.

Пациентов чаще всего беспокоят снижение переносимостискойнагрузкифизич одышка различной степени выраженности, что иногда принимает проявления основного заболевания и остается недооцененным.

Поздняя хроническая кардиотоксич-ность протекает субклинически и носит прогрессирующий характер, звиваетсячастоона урапациентов, которые по относительно низкие дозы-клиновантраци- менее 480 2.мг/м

Клинические проявления других общепринятых химиотерапевтических препаратов существенно не отличаются.

Клинические проявления кардиотоксичности лучевой терапии

Более чем у 30% больных наблюдаются: нарушение проводимости сократительной способности ЛЖ, перикардиты.

196

Источник KingMed.info

Осложнения в отдаленные сроки лучевой терапии:- 89%,стойкая тахи перикардиты53%, диастолическая дисфункция43%, поражениеЛЖ клапанов сердца39%, острый ИМ с Qзубцом17%.

Диагностика

Диагноз токсической КМП, обусловленной ПОТ, ставится на осн клинической картины, результатов физического обследования, радионуклидной диагностики,рдца,МРТлабораторныхсе методов диагности первом этапе диагностики необходима тщательная оценкаисход сосудистых факторов риска для выявления пациентов с повышен кардиотоксичности (табл. 2.26).

Таблица 2.26. Исходные факторы рисказвитияракардиотоксичности

Пациентампредшествующим лечением ПОТ необходимо провести оце риска после лечения (табл-2.29). . 2.27

Таблица 2.27. Факторы, связанные с риском кардиотоксичности после антрациклинами

Факторы риска

•Накопленная доза антрациклина.

•Женский пол.

•Возраст: - >65 лет; - <18 лет.

•Почечная недостаточность.

•Одновременная или предшествующая лучевая терапия, затрагивающая сердце.

•Сочетанная химиотерапия:

-алкилирующими или антимикротубулярными агентами; - иммунная и таргетная терапия.

• Хронические заболевания (имевшиеся ранее):

-болезни сердца, связанные с напряжением стенки (миокарда);

-АГ;

197

Источник KingMed.info

- генетические факторы

Таблица 2.28. Факторы, связанные с риском кардиотоксичностипосле HER2-средствами и иVEGF

На втором этапе диагностики необходимо определить пациентов кардиотоксичности. Эксперты из клиники Mayo предложили рассч кардиотоксического эффекта с помощью балльной системынта. Если планируется терапияклинами,антраци циклофосфамидом, -клофарабином, трастузумабом, то каждому изтовэтихприсваиваетсяпрепара 4 балла. Если планируется назначение доцетаксела, пертузумаба, сунитиниба присваивается 2 балла, и т.д. К числу баллов добавляется чи больным. Вычисляется сумма баллов. Если сумма топревышаетриск 6 б развития кардиотоксичностиокий,очень-6 -5высокий,-4 - средний,3-21- низкий, 0 - очень низкий(табл. 2.30).

Таблица 2.29. Факторы, влияющие на развитие кардиоваскулярных осл лучевой терапии

Факторы, связанные с пациентом

Возраст. Пол.

Гипертоническая болезнь.

СД - увеличивает риск развития ИБС на 4%.

Курение.

Ранний ИМ у родителей. Больной в возрасте <60 лет

Факторы, связанные с проведением лучевой терапии

Доза облучения >30-35 Гр.

Объем тканей сердца, подвергнутых лучевому воздействию. Суммарная подведенная доза радиации. Фракционные дозы.

Аппараты для проведения лучевой терапии. Технологии лучевой терапии

Таблица 2.30. Оценка риска кардиотоксического эффекта противоопух (классификация клиники Mayo)

Источник KingMed.info

антрациклин, циклофосфамид, клофарабин, АГ. СД.

трастузумаб. Средний (2 балла): Антрациклины сейчас или в анамнезе. Лучевая терапия сейчас

или в анамнезе. Возраст <15 и >65 лет. Женский пол

доцетаксел, пертузумаб, сунитиниб, сорафениб. Низкий (1 балл):

бевацизумаб, дазатиниб, иматиниб, лапатиниб. Минимальный (0 баллов):

этопозид, ритуксимаб, талидомидρ

Расчет общего риска по шкале риска кардиотоксического эффекта

(число баллов риска терапии + число факторов риска со стороны больного:

>6 - очень высокий, 5-6 - высокий, 3-4 - средний, 1-2 - низкий, 0 - очень низкий)

В зависимости от исходного-диотоксическогориска кар эффекта больному предлагают ту илисхемуинуюкардиомонито-ринга (рис. 2.8). Если риск оч высокий, то эксперты из клиники Mayo рекомендуют ЭхоКГ, жел показателей глобальной продольной деформации (ГПД), выполня циклом, а также по завершении химиотерапии,6мес черезчерезгод после химиотерапии. При высоком риске рекомендуется та же самая с того, что при химиотерапии ЭхоКГ выполняют не перед каждым цикла. При среднем риске ЭхоКГ выполняют в середине,а. вПриконц низком очень низком риске ЭхоКГ выполняют по мере необходим

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография

ЭКГ рекомендуется регистрировать у всех пациентов и до, и в необходимо проводить в 12 отведенияхмQ-T пос формулерасчето БазетаQ-Tc=Q-( T/√RR). Она позволяет выяв-притьзнакиЭКГ кардиальной токсичности, вк тахикардию в покое, измеST-T, нарушения проводимости, удлинение интервалаQ-Tc или НР. Эти изменения ЭКГ могут быть преходящими развитием хронической КМП. УдлинениеQ-T можетинтервалавызываться ПОТ, электролитным дисбалансом, различными предрасполагающими фа сопутствующими лекарственными препаратами (например, антиби противорвотными, сердечными и психотропнымиредствами). Удлинениес интервалаQ-T может сопровождаться развитием жизнеугрожающейари двунаправленной ЖТ типа «пируэт».

Рис. 2.8. Риск кардиотоксического действия противоопухолевых заб

199

Источник KingMed.info

Эхокардиография

ЭхоКГ остается золотым стандартомостики диагкардиотоксичности. Это широкодоступный метод исследования, который позволяет оцени гемодинамики и сердечных структур. Наиболее чувствительным является-ЭхоКГ,3D которая позволяет оценить ГПД. Относительное уменьшение ГПД от исходного уровня >15% может предположить кардиотоксичности. Оценку ФВ ЛЖ в 2D необходимо проводить п Снижение ФВ >10% исходного уровня предполагает развитие кар Основные ограничения методаоКГ:2DвариабельностьЭх результатов исследования у разных исследователей, качествоГПД- изображения; вариабельность у разных исследователей, технические требова

Радионуклидная ангиография

Снижение ФВ ЛЖ >10% по данному методу со значываетнияна<50% указ кардиотоксичность. Ограничениями применения этого метода яв воздействие излучения, ограниченная информация по другим ст функциональным парамсетрамрдца.

Магнито-резонансная томография

МРТ сердца обычно используется,еслидругие методы неинформативны или необходимо подтвердить наличие дисфункции ЛЖ, если ФВ ЛЖ ни Основнымм ограничениями данного метода являются ограниченна адаптация пациентов (клаустрофобия, задержка дыхания,емя длите захвата).

Лабораторные методы диагностики

Определение сердечных биомаркеров (НУП или тропонины) может в качестве дополнения, отдавая предпочтение тому же анализу применяется во время последующих измерений, чтобыимостьувеличить. Прогностическая роль BNP (мозговой натрийуретический-proBNP пептид (терминальный мозговой натрийуретический-тид) покапропепнедостаточно изу чтобывключить их в список рутинных методов исследования. Зна биомаркеров раннейдля диагностики кардиотоксичности до сих пор

Общие принципы лечения

Перед назначением ПОТ необходимо провести профилактические кардиотоксического эффекта. Сроки и выбор кардиопротективны исходных кардиотоксическихрисков. Если исходный кардиотоксический р вследствие имеющихся сердечнососудистых заболеваний, предше антрациклиновой химиотерапии или слабо контролируемых-сосудистыхсерде факторов риска, то необходимо строго контролироватькарассмотретьфакторы назначение профилактических кардиопротективных(табл. 2.средств31).

Таблица 2.31. Стратегия снижения кардиотоксичности, вызванной хим (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2016)

200