5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Медикаментозное лечение

При обострении ХОБЛ наиболее часто используются три класса препаратовбронходилататоры, ГК и антибиотики.

Бронходилататоры

Назначение бронходилататоров является основой терапии обост качестве начальной терапии сярекомендуетиспользование ингаляционных КД антихолинергическими препаратами или без них. В качестве ср рекомендуются ДАИ или небулайзе-ры, причем последние предпочтительны пациентов с более выраженной одышкой. 2Эффективность-агонистов -тропияипраβ бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова,2-агонистовпреимуществ является более быстрое начало действия, а антихолинергическвысокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикоиды

При обострении рекомендованыулучшаютСГК, онифункцию легких1), (ОФВ оксигенацию и сокращают становлениявремявос и продолжительность госпитализации. Продолжительность терапии не-7должнадней. превыша Наибольший эффект ГК оказывают при лечении обострений ХОБЛ более высокимуровнем эозинофилов крови.

Таблица 1.17. Классификация дыхательной недостаточности

FiO2- индекс оксигенации.

Антибиотики

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострени определить показания к назначению антибактериальной терапии обострений.

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обо ХОБЛ при усилении одышки, увеличении объема и степени гнойн при наличии двух из трех перечисленных признаков. Антибакте также рекомендуется пациентам с тяжелымБЛ,обострениемнуждающимсяХО в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. При выборе а терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие ф ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (наприм низкиеначенияз ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие и предшествующую антибактериальную терапию. В табл. 1.18 пр эмпирический выбор антибактериальной терапииот тяжестив зависимостиХОБЛ наличия факторов риска.

71

Источник KingMed.info

Эффективностьнтибактериальной терапии оценивается по уменьшен гнойности мокроты. Рекомендуемая длительность антибактериал составляет-7 дней5.

Респираторная поддержка

Кислородная терапия является ключевым компонентом стационар обострения. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизн кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ХОБЛ. Подачу кислорода следует регулировать таким образом, гипоксемию пациента снасыщенностьюцелевой -92%88. У больных с острой гипоксемической ДН возможно использовать высокопоточную кис помощью носовой канюли. Этот способ оксигенации может быть стандартной терапии кислорода или неинвазивнойожительнымвентиляции с давлением на вдохе, а также может уменьшить необходимость в

Неинвазивная вентиляция легких

Применение неинвазивной вентиляции легких в качестве началь вентиляциидля лечения острой ДНтов,у пациенгоспитализированныхтрениемс обос ХОБЛ, предпочтительнее, чем-ная инвазвентиляцияв (интубации и вентил положительным давлением). С помощью неинвазивной вентиляции достигается эффективная оксигенация, нормализуется острый р и снижается 2PaCO.Неинвазивная вентиляция легких к тому же уменьша работу дыхательной мускулатуры и тяжесть одышки, а также сн такие как вентилятор-ассоци- рованные пневмонии. Ниже приведены показ неинвазивной вентиляции легких:

■респираторныйоз;ацид

■сильная одышка с клиническими признаками усталости дыхател

■парадоксальное движение живота и ретракция межреберных про

■стойкая гипоксемия, несмотря на дополнительную кислородну

Таблица 1.18. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести хронической обструктивной болезни легких

Источник KingMed.info

P.aeruginosa**

*Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие ССЗ, частые

**Предикторы инфекцииP. aeruginosa:

■частые курсы антибиотиков (>4 за год);

■ОФВ1 <30%;

■выделениеP. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизацияP. aeruginosa;

■частые курсы СГК (>10 мг преднизолона в последние 2 нед);

■бронхоэктазы.

Ведение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких после выписки из стационара

После выписки из стационара необходимо с пациентом разобрат повлекшие обострение, и разработать план дальнейших лечебны который включает образованиеоптимизациюпациента, назначения лекарстве препаратов, контроль и коррекцию техники использованияора,оценку и инга оптимальное управление сопутствующими заболеваниями, раннюю постоянный контакт с пациентом. Создание индивидуальногоплана пи действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, п качества жизни и сокращает время выздоровления-за применьшейобострен задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пацие инструкциями заниюпоокасамопомощи и индивидуальным письменным п действий, может улучшить исходы обострений.

Сразу после выписки из стационара необходимо следующее.

■Полный анализ всех клинических и лабораторных данных.

■Проверить поддерживающую терапию иазначенийпониманиепациентом.

■Проверить технику ингаляции.

■Оценить необходимость продления любой кислородной терапии.

■Обеспечить контроль сопутствующих заболеваний.

Первые-41 нед после выписки.

■ Оценить возможность справляться с нагрузкамизнив. повседневно

■Оценка приверженности лечению.

■Оценка ингаляционной терапии.

■Оценка необходимости долгосрочной кислоро дной терапии.

■Дневник физической активности и повседневной деятельности.

■Оценка симптомов заболевания: опросники CAT и mMRС.

■Оценка состояния сопутствующих заболеваний.

Следующие -162 нед.

■ Оценить возможность справляться с нагрузками в повседневно

73

Источник KingMed.info

■Контроль приверженности лечению.

■Контроль техники ингаляции.

■Контроль необходимости длительной кислородной терапии.

■Дневникизическихф и повседневных нагрузок.

■Исследование спирометрии.

■Оценка опросников CAT и mMRС.

■Оценка состояния сопутствующих заболеваний.

Профилактика и диспансерное наблюдение

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются в сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вред рабочем месте и загрязнение среды в помещении и вне помещен Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений реком ежегодная вакцинация противораягриппа,у лицкотс арше 65 лет снижает пневмонии, госпитализации 50и-68%смерти. на

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококк

Таблица 1.19. Рекомендации по профилактике обострений хронической болезни легких

Вакцинация против пневмококковой инфекции значительно снижа пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ.

Литература

1.Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные рекомендации. Российское респираторное общество. Министерство здравоохранения РФ, 2016.

2.Amalakanti S., Pentakota M.R. Pulse Oximetry Overestimates Oxygen Saturtion in COPD // Respir Care. 2016. Vol. 61, N 4. P. 423-7.

3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017

// www.goldcopd. com

4.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019

// www.goldcopd. com

5.Kim V., Crapo J., Zhao H., et al. Comparison between an alternative and the classic definition of chronic bronchitis in COPD Gene // Annals of the American Thoracic Society. 2015. Vol. 12, N 3. P. 332-9.

74

Источник KingMed.info

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, хроническим воспалениемльныхдыхатепутей, наличием респираторных си таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и к варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с обструкцией дыхательных путей.

Отражением гетерогенностиляютсяБА различныеяв фенотипы заболевания

Эпидемиология

БА страдают до 300 млн человек в мире. Каждые 10 лет эта ци 50%. БА распространена среди людей всех возрастов. В России распространенность среди детей составляетго10%,населсре-нди6,9%явзросл.

БА развивается в любом возрасте, но чаще заболевание дебюти подростковом и юношеском возрасте. В детском возрасте БА ча мальчиков в сравнении с девочками, а в- чащестаршему женщинвозрасте сравнениимужчинами. За последние 20 лет заболеваемость БА в более чем в 3 раза и составляет 1,46 млн человек. Высокую р объясняют «гигиенической - гипотезой»сокращением контактов с бактериаль агентами в раннем детствемущственно(преи в развитых странах), измен диеты, ожирением, гиподинамией, длительным пребыванием в по свежего воздуха, стрессом, контактом с аэрополлютантами. Ра городе в-1,81,6раза выше, чем в сельскойнтактместностипрофессиональны.Ко сенсибилизаторами повышает риск развития БА в 2 раза, а с п биотоплива- 1,4 раза. Ежегодно с БА связано 250 тыс. летальны

Предрасполагающие факторы развития

Факторы риска развития БА во внутриутробный, перинатальный периоды и в р детстве: аномальный темп роста плода (высокий и низкий), де курение родителей, преждевременные роды, хориоамнионит, кор отсутствие грудного вскармливания, ожирение,териальприменыхение ант препаратов. Факторы, предрасполагающиекразвитию БА: особеннияости пита [потребление продуктов высокой степени6-полиненасыщеннойобработки ω жирной кислоты, снижение потребления антиоксидантов (фруктов3- и ово полиненасыщенной жирнойкислоты (рыба)], ожирение, пол, отягощенн семейный анамнез.

Этиология и патогенез

Атопия - генетическая предрасположенность-антителк синтезув ответIgE на низ дозы аллергенов, как правило, белковой природы. Наиболее распространенныенеинфекционные экзоаллергены: домашняя пыль -

многокомпонентный аллерген (содержит эпидермис человека и д споры грибов, пыльцу растений, домашних- пирогли-фидовклещей

- Dernαtophаgoides pteronyssinus, D. fαrinαe, D. microcerαs), шерсть и эпидермис домашних животных (кошка, собака),аллергены тараканов (американский

- Periplαnetα Americana, немецкий- Blatella Germanica), грибы (плесневые и дрожжевые- Aspergillus, Penicillium, Candida, Rizopus), пыльца

растений (преимущественно ветроопыляастений,мыхрдеревьев,- луговых,трав злаковых и сорных),споры непатогенных плесневых грибов (Alternαriα,

Clαdosporium), насекомые, пищевые аллергены (яйца, коровье молоко, рыба, пищевые добавки, консерванты,профессиональныекрасители),факторы (мука, амилаза, канифоль, кофейная пыль, чай, яичные белки, складс амброзии, латекс, антибиотики, насекомые, перхоть и белки м

75

Источник KingMed.info

древесная пыль, соли платины,эро-поллютантыдр.), (табачный -дымпассивное и активное курение),выхлопные газы (озон, диоксид серы, оксид азота, пр сгорания дизельного Инфекционныетоплива).экзоаллергены - инфекционные агенты:вирусы (риновирусы, метапневмо-вирусы, респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа и парагриппа),простейшие грибки, бактерии (Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae).

К формированию БА приводитвзаимодействие генетических факторов (эпигенетические изменения, происходящие внутриутробно

рождения)факторов внешней среды. Доминирование-иммунногоTh2 ответаh - (T Т-лимфоциты хелперы), развивающегося в НДП, является основой нарушений в большинстве случаев-иммунныйБА. Th1ответ-иммунныйTh2 ответ имеют ряд различий: в запускающих факторах, клетках и медиа реализующих.-иммунныйTh1 еотвнаправлен против внутриклеточных ба вирусов и простейших, опосредован+ Т-клетками,Th1 CD4цитотоксическими+ Т- CD клетками и-антителамиIgG - иммуноглобулин)(Ig . Этот тип ответа может

ваутоиммунном процессе в организме2-иммунныйчеловекаответ.Th возникает инвазии гельминтов, паразитов, обусловлен+ Т-клеткамиTh2и-антителамиCD4IgE и может также возникать в ответ на аллергены окружающей среды респираторные вирусы, аэрополлютанты+ Т-клетки.Th2секреCD4руюти цитокины Th2-профиля- интерлейкины-4,(ИЛИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13), которые участвуют в з IgE-обусловленных реакций гиперчувствительности в НДП, активи воспаление в СО, ремодели-рование бронхиальной стенки. Ключевой фак развитииБА - взаимодействие между эпителиальными клетками СО НД

вподлежащем мезенхи-мально/подслизистом слое. Наряду+ Т-клетками,с CD4 основным источником-цитокиновTh2 в ДП, открыт еще один источник- ц ILC2-клетки, ответственные взаниеформировоспаления приврожденныеБА.ILC иммунные клетки, без аллергенраспознающих рецепторов, играю защите и поддержании тканевого гомеостаза преимущественно-клетки С способны продуцировать высокий уровень интерлейкин-5 ИЛ-13) в ответ(ИЛна различные специфические и неспецифические триггеры, поврежд дыхательный эпителий-клеткам.ILC2 отводится важная роль в патогенез аллергической БА.

В основе развития бронхообструктив-ного синдрома при БА лежат обратимые необратимыееханизмы.

Обратимые механизмы обстбронхоспазм,укции отек СО и обтурация сек (рис. 1.5).

Необратимые механизмы обструкцииструктурные изменения в эпителиаль подслизистом слоеремоделироваДП -ние (рис. 1.6).

Воспаление и гиперреактивность ДПпатофизиологическая основаБАсимптомо (табл. 1.20).

76

Источник KingMed.info

Рис. 1.5. Механизмы бронхообструктивного синдрома при бронхиальн

Рис. 1.6. Структурные изменения при ремоделировании

Классификация

Классификация БА (Rackemann F.M., 1921),наэтиологииоснованнаязаболевания экзогенная и эндогенная. Классификация БА (Адо А.Д., Булато инфекционно-аллергическая и неинфекционно-аллергическая (атопическая)- .

патогенетические варианты БА (Федосеев Г.Бй,.,фекционноин1979):- атопиче зависимый, аутоиммунный, дисгормональный, дизовариальный, в адренергический дисбаланс, холинергический,-психический,нервноаспириновый, физического усилия.

Таблица 1.20. Ключевые механизмы развития симптомов бронхиальной

Источник KingMed.info

Фенотипы бронхиальной астмы

Фенотип - это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием факторов внешней среды.

БА - гетерогенное заболевание, и его гетерогенность проявляет времени дебюта,геров,триг типа воспаления, клинических проявлени течения, ответа на проводимую терапию. Знание фенотипов БА для персонифицированного подхода к терапии больного с данны оптимизации диагностики, лечения и профилактики.

Идентификация фенотипов на основании-биологическихклини параметров представлена в табл. 1.21.

Таблица 1.21. Классификация фенотипов бронхиальной астмы (Wenzel

Биологические фенотипы бронхиальной астмы

Биологические фенотипы БА основаны на типе воспаления и составе клет

вовлеченных в воспаление. Выделяют 4 типа воспаления:эозинофильный (эозинофилы >3% в индуцированной мокроте),нейтрофильный (нейтрофилы >61% в индуцированной мокроте),смешанный гранулоцитарный (эозинофилы >3% + нейтрофилы >61%), малогранулоцитарный (содержание эозинофиловфиловнейтнорма)- .

Эозинофильный биофенотип БА - наиболее известный фенотип, характеризуе наличием эозинофильного типа воспаленияЭозинофильноев ДПвоспаление. в ДП наблюдается при атопической, инфекционно-зависимой, аспириновой и профессиональной БА.

Эозинофилыосновные эффектор-ные клетки, ответственные за развитие воспаления в СО бронхов,уемоереализс помощью цитоплазматических бел содержащихся в их гранулахфильный(эозинокатионныйпротеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный нейротокихспосин),обности вырабатывать цитокины. Эозинофильный катионпротеинцитотоксиченый относительно эпителиальных, тучных, гладкомышечных клеток, фибробластов,ает имоблад муномодулирующими свойствами- стимулирует-иммунныйTh2 ответ. Активные формыкислорода, генерируемыефильнымиэозинопероксидазами, индуцирую окислительный стресс и последующую гибель клеток (апоптоз, влияют на развитиегомеостаз,тканей, процессы репарации, иммунный о формирование фиброза бронхиальной стенки. Эозинофилия мокро выраженностью симптомов БА, тяжестью течения, снижением спи показателей, частотой и выраженностью обостренийилиямокротыБА. Эозино коррелирует с эозинофилией крови.

Уровень эозинофилов в индуцированной мокроте и периферической крови, оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - биомаркеры эозинофильного воспаления в НДП, его интенсивности и эффективности проводимой терапии.

Нейтрофильный биофенотип БА - фенотип, характеризующийся наличием нейтрофильного типа воспаления в ДП, развивающегося при воз

78

Источник KingMed.info

сигаретного дыма, аэрополлютантов, профессиональных сенсиби корпускулярные частицы, изоцианаты),бактерийвирусов,.Нейтрофильный тип воспаления в НДП возможен у курящих больных БА, пациентов с хроническим бронхитом,-нуситомриноси. Этот тип воспаления ассоцииров повышением уровня-8, ИЛнейтро-фильной эластазы, высокомолекулярной матриксной металлопротеина-зы, в результатемодифицируетсячего структура ДП и прогрессивно снижается легочная функция. При данном типе воспаления от терапию ГК значительноМаркерысниженнейтрофильного. воспаления в настоящее время не определены.

Смешанный гранулоцитарный биофенотип БА возможен при резистентной БА тяж течения с сопутствующими забо- леванлергиямическими грибковыми заболеваниями легких, ГЭРБ, хроническим-нуситом,бронхитом,др.риноси

Малогранулоцитарный биофенотип БА - малоизучен, биомаркер не найден, его устанавливают при исключении других биофенотипов БА.

Этиологические фенотипы бронхиальной астмы

БА, опосредованная иммунными механизмами,аллергическойносит название. При участии в формировании аллергической-антителБАназываютееIgE IgE-

обусловленной (атопической). При отсутствии участия в формировании аллергической -БАантителIgE- не обусловленной IgE

(неатопической). Неаллергическая БА –аспириноваяБА (табл. 1.22).

Клинические фенотипы бронхиальной астмы

Клинические фенотипы БА разнообразны: аллергическая БА, неаллерг с поздним началом, аспиринчув-ствительная БА, БА с фиксированным огра воздушного потока, БА с поздним началом, БА у лиц -с ожирени включает угрожающие жизни состояниял.1.23).(таб

Молекулярные фенотипы бронхиальной астмы

Для совершенствования патогенетической терапии БА изучаются заболеванияЭндотип. БА - суб-тип болезни, определяемый уникальным или отличительным функциональным либо патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, так являетсямолекулярной основой фенотипов. Сегодня предложено 6 эндотипов аспириновая БА; БА, ассоциированная с аллергическимбронхол гиллезом; аллергическаязрослых;БА у свистящие хрипы у детей с высо БА; поздняя БА с выраженной персистирующей эозинофилией; БА (лыжников).

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация БА по степени тяжести основана на птомовоценке клин заболевания, частоты и выраженности обострений, ифизической спирометрических/пикфлоуметрических показателей(таблдо .начала1.24).т

Таблица 1.22. Сравнительная характеристика этиологических фенотип астмы

Источник KingMed.info

Таблица 1.23. Характеристика клинических фенотипов бронхиальной а

Таблица 1.24. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести проявлений и нарушению функции легких до начала терапии (Гл по бронхиальной астме, 2008)