5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

курили, по сравнению с курильщиками ХОБЛ протекает с менее симптомами, имеет более легкие формы болезни и низкие показ воспаления. Фактором риска развития ХОБЛ т акжедыханиеявля тся па табачного дыма за счет увеличения общей нагрузки на легкие газов. Курение во время беременности может представлять опа приводя к снижению массы тела плода в утробе матери и, возм иммунной системы.

Способствуют развитию ХОБЛ и продукты неполного сгорания уг используемых в быту. Древесина, навоз животных, хворост и у открытом огне или в плохо функционирующих печах могут приве уровню загрязненияуха воздвнутри помещенийствует.Сущевсе больше доказательств того, что использование органических соединен развивающихся странах в качестве основных видов топлива в п приготовления пищи может провоцировать развитие ХОБЛ у женщ

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вред Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте оценивается как-20%.15Вероятно, этот вклад существенно больше в профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязн воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетиче характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивнос анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекц возрасте. Существование бронхиальной гиперреактивности расс фактор риска развития ХОБЛ, независимыйчияБА. отДругимнали фактором рис развития ХОБЛ является присутствие симптомов хронического б

Предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ является врожден1- антитрипсина (аутосомно-ре-цессивное наследственное заболевание), ко выявляетсяменее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ изучаются, их вклад в развитие з настоящее время недостаточно ясен. Однако наследственный ха объясняет случаи его семейного возникновения.

Развитие ХОБЛрезультат сложного взаимодействия между генами и средой. Курение сигарет является главным фактором экологиче ХОБЛ, но следует учитывать, что даже у тяжелых курильщиков отмечено менее чем в 50%теченислучаевжизнив .

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

Вдыхание сигаретного дыма или других вредных частиц, таких углеводородов, используемых в качестве топлива, вызывает хр воспалительные реакции в легких. Этоалениехроническоеможет вызватьосп разрушение паренхимы легкого, что приводит к эмфиземе и нар репаративных процессов и защитных механизмов, ведущему к фи патологические изменения способствуют развитию «воздушных л гиперинфляциикихлеги прогрессивному ограничению скорости возду Предполагается, что воспаление в ДП больных ХОБЛ является м нормального воспалительного ответа ДП на хронические раздра сигаретный дым и другие. Механизмыго развитиявоспаленияэтомогут определ генетическими особенностями.

51

Источник KingMed.info

Воспаление при ХОБЛ характеризуется повышением количества н макрофагов-лимфоцитовТ (особенно+) вCD8различных частях ДП и легки пациентов с наличием клиническогоста» ХОБЛ«перекрес астмой отмечается постоянное повышение уровня эозинофилов, у некоторых больны эозинофилов повышается только в период обострения болезни. воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в и в дистальных ДП.

Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях п количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающи все структурные компоненты легких и приводит к необратимым паренхимы,, ДПсосудов. Биомаркеры окислительного стресса (напр водорода,-изопростан)8 повышаются в конденсате выдыхаемого воз системном кровотоке больных ХОБЛ. Окислительный стресс допо увеличивается во время обостренийия. заболеван Важное место в патогенезеимаетХОБЛдисбалансзан системызы- «протеа

антипротеазы», который возникает в результате как увеличенн повышения активности протеаз, так и снижения активности или продукции антипротеиназ. Данлансыйчастодисбаявляется следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повр

Основными патофизиологическими механизмами при ХОБЛ являютс ограничения воздушного потока и легочная гиперинфляцияет (ЛГИ статической и динамической.

Экспираторное ограничение воздушного потока является основн патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат и необратимые компоненты. К необратимым относятся:

■фиброз и сужение просвета ДП;

■потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной дест

■потеря альвеолярной поддержки просвета малых ДП.

К обратимым причинам относятся:

■накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы

■сокращение гладкой мускулатурыронхов; б

■динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность ле физической нагрузке.

ЛГИ возникает в результате неполного опорожнения альвеол (в время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (ст недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограни экспираторного воздушного потока во время физической нагруз ЛГИ).

Развитию эмфиземы предшествуют сужение просвета и уменьшени терминальных бронхиол.

ФункциональнохарактеризуетсяЛГИ повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общ снижениемкостие вдоха. НарастаниеческойдинамиЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, вследствиедыханияучащения(ЧД),частоты укорочения времени выдоха и еще большей задержки выдыхаемог уровне альвеол.

52

Источник KingMed.info

Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются:

■уплощение диафрагмы, которое приводит к нарушению ее функц других дыхательных мышц;

■ограничение возможности увеличения дыхательного объема во вр нагрузки;

■нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;

■создание внутреннего положительного давления в конце выдох

■повышение эластической нагрузки на респираторнуюние емкостисистему. вдоха вследствиеЛГИ обладает очень высокой корреляционной связью толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.

Нарушения газообмена

ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушени- ляционно-перфузионного отношения- VA/Q балансаA - альвеолярная(V вентиляция Q - сердечный выброс). Участки легких с низкимA/Q внсоотношесятосниемовнойV вклад в развитие гипоксемии. Наличиес повышеннымучастковотношениемA/Q V ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, поддержания нормального уровня парциального напряжения угле артериальной крови2) (PaCOтребуется увеличение общей вентиляции ле Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происх исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих про респираторной поддержки.

Гиперсекреция слизи

Гиперсекреция слизи приводит к возникновению хроническогоя, п который является признакомхронического бронхита и не всегда ассоции ограничением воздушного потока. С другой стороны, не все па симптомы гиперсекреции слизи. Когда они присутствуют, гипер связана с увеличениемслабокаловидныхчи клеток и увеличенными подс железами вследствие хронического раздражения ДП с помощью с или других вредных агентов. Кроме этого, некоторые медиатор протеиназы через активацию рецептора эпидермальногокторароста (EGFR)фа стимулируют гиперсекрецию слизи.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ) может развиваться уже на поздних вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий л конечном счете приводит ымк структурнизменениям: гиперплазии интимы и, гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отм воспалительная реакция, сходная с реакцией в ДП, и дисфункц Прогрессирующая ЛГ может приводить к гипертрофии правого)и же итоге- к правожелудочковой недостаточносердцу)ти (легочному.

Системные эффекты

У большинства пациентов с ХОБЛ имеются сопутствующие хронич связанные с теми же факторами риска, т.е. курением, старени маломобильностью, которыемогутоказать существенное влияние на сос здоровья и выживание. Ограничение скорости воздушного поток гиперинфляция, влияет на сердечную функцию и газообмен. Хро медиаторов воспаления может способствоватьетныхатрофиимышц и скелкахексии

53

Источник KingMed.info

и инициировать или ухудшить сопутствующие заболевания, таки недостаточность (СН), остеопороз,-ная норанемоцитария,диабет и метаболи синдром.

Классификация

ХОБЛ по МКБ-10 кодируется под рубриками-J44.9. J44.0

Клиническая классификация ХОБЛ в настоящее время основана н оценке тяжести больных. Она учитывает степень тяжести наруш проходимости по результатам спирометрического исследования клинические данные ое:пациентвыраженность клинических симптомов по (COPD Assessment Test) и выраженность одышки по шкале mMRC Research Council Dyspnea Scale), а также количество обостре ХОБЛ за год. По оценке течения ХОБЛстратифицируютсявсе больные в четыре клинические группы (табл. 1.11).

Таблица 1.10. Спирометрическая (функциональная) классификация хро обструктивной болезни легких

Таблица 1.11. Стратификация больных хронической обструктивной бол клинические группы

* Шкала CAТ отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, са пациентов и тесно коррелирует с состоянием -здовопросниквья. ** mMRC госпиталя Святого Георгия (St. Georges RespiratorySGRQ) позволяетquestion оценить нарушение физической активности, связанное с одышко

Оценка риска обострений

Обострения ХОБЛеделяютсяопр как резкое ухудшение респираторных которое приводит к назначению дополнительной терапии. При о обострений рекомендуется выбирать наивысшую степень в соотв ограничением скорости воздушного потокаации поGOLDклассификили частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведше (то есть тяжелого обострения), его следует относить к групп

Таким образом, схематично процесс постановки диагноза ХОБЛ образом (рис. 1.1).

54

Источник KingMed.info

Рис. 1.1. Схема постановки диагноза хронической обструктивной бо

Фенотипы хронической обструктивной болезни легких

Вклинической практике двавыделяюосновных фенотипа больныхХОБЛ бронхитический и эмфизематозный. Больные этих групп отличаю клинической, функциональной, рентгенологической и морфологи табл. 1.12 приводятся основные отличия ХОБЛфенотипов. больных

Вклинической практике нередко отмечается сочетание этих дв т.е. смешанный эмфизематоз-но-бронхитический фенотип, который сочета признаки того и другого типа ХОБЛ. В последние годы стали р другие фенотипы заболевания,например: ХОБЛ с частыми обострениями, сочетанная с астмой, быстро прогрессирующая, с выраженным с воспалением, ХОБЛ у молодых, ХОБЛ-сосудистыесердечнозаболевания (ССЗ) и др.

С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядетьом: следую

«Хроническая обструктивная болезнь легких...» и далее следу

■степени тяжести-IV) нарушения(I бронхиальной проходимости;

■выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, m невыраженные (CAT <10, mMRC <2);

■ частоты обострений: редкие- 1),(0 частые (≥2);

■фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

■осложнений (ДН, ЛГ и др.);

■сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина

Наличие ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента, у кот одышка, хронический кашельродукцияили пмокроты и/или в анамнезе ест на воздействия факторов риска заболевания. При наличии анам проявлений требуется проведение спирометрии для выявления п ограничения воздушного потока, маркером котороголичие является н постбронхолитического1/ ФЖЕЛОФВ <0,70.

Хроническая и прогрессивная одышка является наиболее характ ХОБЛ. Одышкаглавный симптом - ХОБЛявляется одной из основных причи

55

Источник KingMed.info

дискомфорта и инвалидности, связанных с этимчныезаболеваниембольные . ХОБЛ описывают свою одышку, как чувство затруднения при дых груди, нехватки воздуха или удушья. Выраженность одышки рек оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.

Таблица 1.12. Отличительные особенности озногоэмфизематбронхитического фенотипов хронической обструктивной болезни легких

Кашель с мокротой присутствует у 30% пациентов. Хронический является первым симптомом ХОБЛ и часто объясняется пациенто следствие курения и/или воздействия окружающейкашельсредыможет.Внача быть непостоянным, но впоследствии может возникать каждый д постоянным. Хронический кашель при ХОБЛ может быть продукти непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограничени может развиватьсябезналичия кашля.

Эти симптомы могут варьироваться и предшествовать развитию воздушного потока на протяжении многих лет. Все лица, особе развития ХОБЛ, у которых наблюдаются эти симптомы, должны б для выявления их первопричины. Контроль за этими симптомами у быть использован для разработки соответствующих лечебных и мероприятий. Существенное ограничение скорости воздушного п присутствовать без хроническойкии/илиодышкашля и выделения мокроты, наоборот. Хотя ХОБЛ определяется на основе ограничениявоздушного скор потока, на практике решение обратиться за медицинской помощ определяется влиянием симптомов на функциональное. состояниеПациент может обратиться за медицинской помощью-за наличиялибо хроническихиз респираторных симптомов,-за либоихострого,из транзиторного эпизода

Выделение мокроты у больных ХОБЛ обычно происходит при кашл количество мокроты небольшоеи она достаточно вязкая. Кроме того, вы мокроты и ее объем могут быть непостоянными и определяться обострения или ремиссии болезни. Для более комплексной оцен рекомендуется использовать шкалу CAT.

Диагностика

Вопросы анамнеза

Подробный анамнез нового пациента с целью выявления наличия рассмотреть следующие вопросы.

■ Воздействие на пациента факторов

56

Источник KingMed.info

риска, таких как курениеональныипрофессифакторы, или влияние окружа среды.

■История болезни, ветомналичиечисл астмы, аллергии, синусита или носа; инфекции ДП в детстве; другие хронические респираторн респираторные заболевания.

■Семейный анамнез ХОБЛ или других хронических заболеваний Д

■Динамика развития симптомов: ХОБЛ,азвиваетсякак правило,у взрослых, и большинство пациентов указывают на то, что прежде чем обрат испытывали в течение ряда лет одышку, особенно усиливающуюс холода», и некоторые социальные ограничения.

■История обострений или предыдущихоспитализацийг по поводу респирато расстройства. Пациенты могут указывать на периодическое уси даже если эти эпизоды не были идентифицированы как обострен

■Наличие коморбидных заболеваний, таких как ССЗ, остеопороз опорно-двигательного аппарата, а также злокачественные опухол способствовать ограничению активности.

■Влияние болезни на жизнь пациента, в том числе ограничение активности, нетрудоспособность и экономические напоследствия,семейные отношения, чувство депрессии или тревоги, снижение благопол активности.

■Социальная и семейная поддержка, предоставляемая пациенту.

■Возможности для снижения факторов риска, особенно отказа о

Осмотр

Длительноеемявр физикальное обследование больных ХОБЛ может бы малоинформативным. Физических признаков ограничения воздушн правило, нет до тех пор, пока не произойдет значительное ух легких, а симптомы, обнаруженные на основеобследования,физическогимеют относительно низкую чувствительностьспецифичность. Ряд физических пр характерных для гиперинфляции легких или эмфиземы, могут пр ХОБЛ, но отсутствие их не исключает диагноз. На результаты обследования могут влиять следующие факторы:

■степень выраженности бронхиальной обструкции;

■тяжесть эмфиземы;

■наличие проявлений ЛГИ (симптом Кэмпбелла, симптом Гувера)

■наличие осложнений [ДН, хроническое легочное сердце (ХЛС)]

■наличие сопутствующихаболеванийз .

Спирометрия

Спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективным ограничения скорости воздушного потока. Это неинвазивный и Несмотря на хорошую чувствительность, оценка пиковой скорос может быть надежно использована в качестве единственного диа из-за слабой специфичности.

При спирометрии следует рассчитать параметры объема воздуха форсированном выдохе, выполненном после максимального вдоха воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды этого1), иманевраотношение(ОФ

57

Источник KingMed.info

этих двух измерений1/ФЖЕЛ)(ОФВ. Иногда вместо отношения1/ФЖЕЛ ОФВ измеряется соотношение между1 и жизненнойОФВ емкостью легких1/VC,(VC) ОФ что часто приводит к снижению значенийия,особенноотношенпри выраженном ограничении скорости воздушного потока. Спирометрическим кр ограничения скоростиушногвоздпотока остаетсяхолитическоепостброн фиксированное отношение1/ФЖЕЛОФВ<0,70. Этот кпритеростийне зависит о должных значений. Дляисключения смешанных обструктно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется опред емкость легких методом бодиплетизмографиираженности.Для оценкиэмфиземывы рекомендуется исследовать общую емкостьиффузионнуюлегких дспособность легких. Спирометрия является только одним из параметров для клинического диагноза ХОБЛ и должна учитываться только в со симптомами и факторами риска.

Оксиметрия

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуетсявание пульсоксиметриииспользо для о насыщения гемоглобина кислородом2). Пульсоксиметрия(SaO необходима дл оценки насыщения артериальной крови кислородом для решения необходимости проведения дополнительной кислородной-соксиметтерапииию следует использовать для оценки всех пациентов с клиническим указывающими на ДН или недостаточность правых отделовже сердц пациентов при наличиицитозаэритро(косвенный признак гипоксемии). П анализа газов артериальнойендуетсякрови рекомпациентам с ХОБЛ при зна SaO2 ≤92% по данным-соксиметриипуль.

Нагрузочное тестирование и оценка физической активности

Для определения переносимости физической нагрузки пациентам рекомендуется проведение нагрузочного тестирования,имер,теста-минутнойнапр6 ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии.

Рентгенологические методы

Традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки значимым для установления диагноза ХОБЛ, но оно необходимо альтернативных диагнозов и выявления сопутствующих заболеваний патологий скелета грудной клетки, проявляющихся нарушениями фиброз легкого, бронхоэктазы, рак легкого, плевральные забо др. Косвенными рентгенологическими признаками гиперинфляции легких мо уплощение диафрагмы и увеличениевоздушногообъема пространства грудин высокого разрешения для диагностики эмфиземы в рутинной пра рекомендуется, за исключением подозрения на наиличиеракабронхоэ легкого или для определения целесообразности проведения хир легочных объемов при выраженной эмфиземе.

Другие специальные методы диагностики

Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрес или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах ле рекомендуется определение1-антитрипсинауровня α в крови.

При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется про оксиметрии для первичной скрининговой диагностикиноэналичияво сне с с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

Дифференциальная диагностика

58

Источник KingMed.info

При первичном знакомстве с пациентом часто возникает необхо дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходнойБА, симпто хроническогобструктивного)(н бронхита, инфекции нижних дыхате (НДП) (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные п указанных нозологий приведены. в табл. 1.13

Лечение

В связи с тем, что не всегда у больных БА присутствует знач бронхиальной обструкции,-50% пациентову 25 с ХОБЛ наблюдается значи обратимость, для проведения дифференциальной диагностики БА недостаточно руководствяоватьслькорезультатами бронходилатационн при спирометрии. У некоторых пациентов с анамнезом астмы не и функционально найти четкое различие от ХОБЛ. Для таких па предполагается, что у них существуют и астма,диагноз ХОБЛ,перекрытиято ес.

Таблица 1.13. Дифференциально-диагностические признаки хронической обструктивной болезни легких

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

При лечении ХОБЛ определяются следующие цели:

■устранение симптомов и улучшение качества жизни;

■уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

■замедление прогрессирования заболевания;

■снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает медикаментозные и немедикаментозные м

59

Источник KingMed.info

Медикаментозные методы лечения направлены на уменьшение или ограничения скорости воздушного потока и включают бронходил ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) и длительно действующи бронходилататоров, ингибиторы-диэстеразыфосфо-4, теофилл,ина также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, ле реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и х лечение.

Отдельнорассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Отказ от курения

Отказ от курения имеет наибольшеение течениевлия ХОБЛ. Еслитивноэффек использовать ресурсы, предназначенные для прекращения курен достичь в этом успеха у 25% пациентовеобходимо.Для использоватьэтогон как индивидуальные методы работы с пациентом, так и законодател курения, в частности в общественных местах.

Фармакотерапия отказа от курения

Никотинзаместительная терапия (никотиновая жевательная резинка, ин назальный спрей, трансдерма-ный пластырь, сублингвальные таблетки пастилки) достоверно обеспечивают долговременный отказ от к в плацебо-к нтролируемых исследованиях. Абсолютными медицински противопоказаниями к никотиновойнойзаместительтерапии являются недавно перенесенный ИМ или инсульт, и неясным противопоказанием ос после ОКС в течение первых 2 нед. Некоторые напитки, в част безалкогольные лимонады, мешают поглощению никотина.ствеИсполь одной из форм-тинзаместительнойнико терапии электронных сигарет спорным -заиз отсутствия у них изученного общего профиля безоп

Медикаментозная поддержка. Варени-клин,бупропидемонстрируютон увеличение продолжительности отказа от курения в комплексном подходе л зависимости наряду с -местительнойникотинза терапией и программами психологической поддержки.

Фармакологическая терапия стабильной хронической обструктивной болезни легких

Фармакологическая терапия при ХОБЛ направлена на уменьшение снижение частоты и тяжести обострений, а также на улучшение физической нагрузке и состояния здоровьяпаратов,.Классыобычнопре используемых для лечения ХОБЛ, приведены в табл. 1.14.

Лечение ХОБЛ должно быть индивидуализировано, подбор препар осуществляется на основании интеграционной оценки между тяж ограничением скорости воздушногоотойпотока,и тяжестьючаст обострений.

Бронходилататоры

Бронходилататорыэто основные препараты лечения больных ХОБЛ, к относятся ингаляционные2-агонистыβ и холинергические препараты, и т могут быть короткого (сохраняющийся-6 ч) иэффектдлительно4(сохраняющийсяг эффект -1224 ч) действия. Препараты этих групп благоприятно вл бронхиальную проходимость, изменение тонуса гладких мышц в скорость выдоха1),(ОФВчто приводит к уменьшению воздушных ловуше гиперинфляции легкихяпредотвращения.Дл или уменьшения симптомов Х прием бронходилататоров осуществляется на регулярнойоснове

60