5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Назначение ацетилсалициловой кислоты возможно больным, пере течение последних 8 нед и подвергнутым процедурам чрескожностого воздействия в течение последнего года.

Периферические вазодилататоры

Периферические вазодилататоры (ги-дралазин и/или нитраты) показаны дл устранения приступов стенокардии при неэффективности всех в методов лечения.

Трансплантация сердца

Пересадка сердца является общепринятым методом лечения терм ХСН, а при условии иясоблюденкритериев отбора больных значительно выживаемость пациентов, повышает толерантность к физической жизни по сравнению с традиционным лечением.

Лекарственные препараты, способные навредить больным с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса

При лечении больных с ХСН необходимо избегать назначения ти НПВП и ингибиторов-2, ЦОГдилтиазема или верапамила, АРА (или инги ренина) в комбинации ИАПФ+АМКР.

Препараты, возможные к применению у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса 1. Диуретикидля улучшения самочувствия за

устранения застойных явлений. Предпочтительноназначение торасемида вследств меньшего калийуретического действия и наличия антифибротиче миокард.

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов,- для улучшенияИАПФ расслаблени ЛЖ.

3.Верапамилидилтиазем- для снижения ЧСС в случае непереносимости-АБ при отсутствии выраженнойХСН.

4.ИАПФ/АРА, АМКРдля антифибротического действия.

5.β-АБ,дигоксин, антиаритмические препаратыдля контроля(ААП)ЧСС.

Выбор препаратов этих групп объясняется их применениемния для заболеваний, часто сопровождающих ХСНсФВ и/или являющАГихся е ГЛЖ, ИБС, СД, ожирение, ХБП и т.д.

Острая сердечная недостаточность

Определения, терминология

Острая сердечная недостаточность

(ОСН) представляет собой состояние,ющеесяхарактеризувнезапным/быстрым появлением или резким ухудшением симптомов и признаков СН, сердечной астмы, отека легких или кардиогенного шока (КШ), нарушения структуры и функции сердца, приводящее к прогресс нарушениям деятельности других органов и систем.

Сердечная астма - вариант острой левожелудочковой СН, связанный с отеком стенки бронхов, проявляющийся пристудушьяпами. одышки

Кардиогенный отек легких - вариант острой левожелудочковой сСН, связанн пропотеванием плазмы крови-стициальнуюв интер ткань легких и в альвео

221

Источник KingMed.info

проявляющийся тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыхани респираторный дистресс).

Кардиогенный шок - самый тяжелый вариант острой левожелудочковой С со значительным повреждением миокарда ЛЖ, проявляющийся - тяжел снижением САД <80 мм рт.ст. (у пациентов с гипертонией в ан быть выше-9080 мм рт.ст.), продолжающейся более 30 мин, выраже сердечного индекса обычнол/мин/м2<1,8повышенным давлением заклиниван легочной артерии >18 мм рт.ст., что ведет к органной гипопе сочетается с кардиогенным отеком легких.

Острая декомпенсированная СН - период течения ХСН, который характеризу быстрым (в течениесколькихне часов, дней) или постепенным (в тече недель) усугублением симптомов и признаков СН на фоне длите нарушения структуры и функции сердца. Это своего рода обост на фоне ХСН.

ОСН, в том числе остраяомпенсиродек-ванная СН,- опасные для жизни состояни требующие неотложного медицинского вмешательства и госпитал

Клиническая классификация ОСН.

1. С явлениями застоя (влажный профиль) и без них (сухой проф

2. С периферической гипоперфузией (холодный профиль) и без (теплый п

К проявлениям застоя по малому кругу кровообращенияотносят роксизмальная ночная одышка, застойные хрипы в легких; по б кровообращениянабухание шейных вен, периферические отеки, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит.

Клинические проявления -гзипоперфуи- нарушение сознания, олигурия или холодный пот, мраморность, бледность, влажность кожных покр влажные конечности, слабый нитевидныйфузияпульсне. являетсяГипопер синонимом гипотонии (САД <90 мм рт.ст.), а гипотонияне озн перфузии, но гипоперфузия часто сопровождается гипотонией и пульсового АД-25<20мм рт.ст.

В зависимости от наличия/отсутствия застояыделяюти гипоперфузии4 клиническив профиля у больных ОСН:

1)теплый и влажный (хорошая перфузия принаиболееналичии застоя) распространен;

2)холодный и влажный (гипоперфузия и застой);

3)холодный и сухой (гипоперфузия без застоя);

4)теплый и сухой (компенсирован;нормальная перфузия без застоя).

Диагностика

Для установления диагноза ОСН необходимы тщательный сбор ан провоцирующих факторов и причин развития, симптомов и призн гипоперфузии, ЭКГ, рентгенография груднойилабораторныеклетки, ЭхоКГ обследования, в том числе на специфические биомаркеры.

ЭКГ позволяет диагностировать основное заболевание сердца ( осложнения (ФП и др.), приведшие к развитию ОСН.

При рентгенографии органов грудной клетки при ОСНки выявляютс венозного застоя, интерстициального или альвеолярного отека кардиомегалия. Рентгенография позволяет провести дифференци

222

Источник KingMed.info

диагностику между СН и внесердечными заболеваниями, в том ч инфекционными/ воспалительными поражениямилегких, диссекцией аорты и д

Экстренная ЭхоКГ показана всем пациентам с гемодинамической (САД <90 мм рт.ст.), а также пациентам с подозрением на угр структурные или функциональные нарушения сердечной деятельние осложнения, острую клапанную недостаточность, диссекцию аор время выполнения - ЭхоКГпервые 48 ч пребывания пациента в стациона

Уровень НУП следует измерять при поступлении у всех больных ОСН. Уровни BNP <100 пг/мл,

NT-proBNP <300 пг/мл исключают диагноз ОСН.

Помимо скрининговых лабораторных обследований (общий и биох крови с определением-на,креатининатрия, калия, глюкозы, показателей функционального состояния печени), для диагностикичиныОСНОКС, ИМ необходимо определить тропонин, для диагностики- D-димер. ТакТЭЛАкак гипотиреоз и гипертиреоз могут усугубить ОСН, следует прово впервые диагностированной ОСН.

Пациентам с ОСН показана-симетрияпульсок. Низкой сатураютсяцией счит значения показателя чрескожного насыщения крови2) <90%кислородом. Нормальная 2SpOне исключает ни-семиюгипок- снижение значений парциально давления кислорода в артериальной2) <80кровимм рт(PaO.ст., ни тканевую гипоксию.

В случае ОСН онае фОКС показано проведение коронароангиографии

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми сос сопровождающимися одышкой: ОСН, ХОБЛ и ТЭЛА. Наиболее полез информативным исследованием в данномпризнанаслучаеЭхоКГ. При обнаруже рентгенологических признаков отека легких следует также иск его причину (острый респираторный-синдром,дистрессострое повреждение ле токсическое поражение легких).

Лечение

Показания к госпитализации/ переводу пациентов с острой сердечной недостаточностью

Всем пациентам с подозрением на ОСН необходима быстрая тран носилках в ближайший стационар, предпочтительно с наличием реанимации и интенсивной терапациентамии.При этомтекс м легких необходи придать положение с приподнятым головным концом,ожить,а пациента ножной конец приподнять.

Таблица 2.47. Πероральные препараты для лечения хронической серде недостаточности при острой декомпенсированнойточностисердечнойв нед течение первых 48 ч

Источник KingMed.info

ИАΠΦ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;- антагонистыАРА рецепторов к ангиотензину;- блокаторыБМКК медленных кальциевых каналов;- К креатинин сыворотки крови (мкмоль/л);- скорость клубочковойСКΦ фильтраци мл/мин/1,73м2; АМКРантагонисты минералокортикоидных рецепторов;

(*) амиодар;она - 110-140 мм рт.ст.

Пациентам с ОСН необходим -ныйеинвазмониторингв жизненно -важных ка диореспираторных функций, в том числе пульсоксиметрия, изме непрерывная ЭКГ. Также следует контролироватьатетеризациядиурез. Рутин мочевого пузыря не рекомендуется, она должна быть рассмотре <20 мл/мин.

Респираторная поддержка

Кислородотерапия (ингаляция-60% кислородом40 со скоростью-8 л/мин 4через маску) рекомендуется пациентам2 <90%сОСНи/ли PaОSрO2 <60 мм рт.ст. до устранения гипоксемии (до повышения2 >90%) SpO

Неинвазивная вентиляция легких (постоянное положительное да двухфазное положительное давление в ДП) рекомендована пацие респираторным дистрессом (ЧД >25SpO2в<90%)минуту. и

Пероральная терапия хронической сердечной недостаточности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Пероральная терапия ХСН при острой декомпенсированной СН до продолжаться, кроме случаев гемодинамической томатическнестабильнойсти гипо-тензии, гипоперфузии, брадикардии),-перкалиемиигиили тяжелой почечно недостаточности (табл. 2.47).

224

Источник KingMed.info

При впервые диагностированной ОСН после стабилизации состоя (адекватный диурез, уменьшение одышки и признаковизациязастоя,АД) н следует попытаться начать терапию, рекомендованную больным ИАПФ, или АРА, или -АБРНИ;и дрβ. с учетом противопоказаний к их

Литература

1.Беленков Ю.Н. Национальное руководство. Кардиология. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 816 с.

2.Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Журнал сердечная недостаточность. 2017. T. 18, №1. С. 3-40.

3.Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC //Eur J Heart Fail. 2016. Vol. 18, N 8. P. 891-975.

4. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al., 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practic Guidelines and the Heart Failure Society of America // Circulation. 2017. Vol. 136, N 6. P. e137-e161.

Ведение больных с клапанными пороками сердца

Эпидемиология

Клапанные пороки сердца (КПС) остаются актуальной проблемой здравоохранения. Полноценных сведений о распространенности время нет, что диктует необходимость проведения глобального исследования с определениемотывстречаемостичаст различных КПС в мир отдельных регионах. Ведущими факторами формирования КПС в Р Федерации на сегодняшний день являются ревматизм и дегенера клапанов (вследствие миксоматоза, диспластическиха),процессовна которые приходится 46,6% общего числа операций по поводу пр

Диагностика

К основным методам диагностики КПС относятся:

1)ЭхоКГ;

2)стресс-тесты;

3)МРТ сердца;

4)МСКТ;

5)биомаркеры крови;

6)катетеризация сердца;

7)коронароангиография.

Эхокардиография в диагностике клапанных пороков сердца

Трансторакальная ЭхоКГ показана всем пациентам с КПС. Она я методом диагностики (после оценки клинической картины), оце

225

Источник KingMed.info

и выбора тактики ведения уПСбольных.РекомендуетсяК комплексный подх различным критериям, а не отдельные измерения. При проведен необходимо обязательно оценивать дилатацию и функцию ЛЖ, ПЖ давление в легочной артерии (СДЛА).

Чреспищеводная эхокардиографияоКГ) (ЧПЭхпоказана при неудовлетворите качестве трансторакальной ЭхоКГ, при подозрении на внутрисе дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит (ИЭ).

Стресс-тесты

Показаниями для проведения-тестовстресспри КПС служат:

1) выявление симптоввомвремя и после физической нагрузки у бес больных или при неспецифической симптоматике, особенно при

2. определение уровня физической активности, который можно пациенту, включая участие в спортивных соревнованиях.

Магнитно-резонансная томография сердца

Показания к проведению МРТ сердца:

1)неудовлетворительная визуализация при ЭхоКГ;

2)оценка объемов и функции ПЖ, особенно при ТР.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца

Показания к проведению МСКТ сердца:

1)оценкаяжести КПС, особенно АС, и патологии грудной аорты;

2)решение вопроса о чрескатетер-ном вмешательстве, особенно перед транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК, TAV

3)КТ-ангиография может быть альтернативой коронароангиографии операцией по поводу тяжелого КПС для исключения ИБС при ее н технических сложностях или высоком риске-гиографиидля коронароан.

Биомаркеры крови

Биомаркеры крови могут иметь значение для стратификации рис сроков вмешательства,обенноосу бессимптомных пациентов.

Катетеризация сердца

Показания к проведению катетеризациисердца:

1)недостаточная информатив- ностьвазивнеых методов исследований и несоответствие их данных клинической картине;

2)повышенное СДЛА является единственпоказаниемым для хирургического вмешательства, для подтверждения данных ЭхоКГ.

Коронароангиография

Коронароангиография больным с КПС показана в следующих случ

1. Перед операцией по поводу тяжелого1): КПС (I, C

-при стенокардии, ИМ в анамнезе;

-подозрении на ишемию миокарда;

-систолической дисфункции ЛЖ;

226

Источник KingMed.info

-мужчинам старше 40 лет и женщинам в постменопаузе;

-при наличии одного и более-сосудистыхсердечно факторов риска [курения дислипидемии, уровня глюкозы плазмы-6,9натммощакль/л,5,6СД, ИМТг/м2, ≥30 к абдоминального ожирения (ОТ ≥94 см у мужчин, ≥80 см у женщи семье (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)].

2. При умеренной и тяжелой МРвторичной(I, C).

Показания к реваскуляризации (АКШ и ЧКВ со стентированием) следующи.

1.АКШ рекомендуется пациентам с показаниями к операции на ао (АК) или МК и стенозом КА ≥70% (I, C).

2.АКШ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к операц стенозом КА-70%≥50(IIa, C).

3.ЧКВ следует рассмотретьупациентов с показаниями к ТИАК и стеноз проксимальных сегментах(IIa, C).

4.ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транск вмешательству на МК и стенозом КА >70% в проксимальных сегм

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (синонимы: аортальная недостаточнос АК)- порок сердца, характеризующийся несмыканием створок АК, обратному потоку крови во время диастолы в ЛЖ.

1 Здесь и далее в скобках римскими цифрамивуказаныс/безстепеньбук (уровен доказанности и буквами класс рекомендаций.

Классификация

Аортальную регургитацию можно разделить на 2- связаннуюгруппы: первичс изменением створок АК и - вторичсвязанную с расширением корня и вос отдела аортытабл(. 2.48). Внутри каждой группы выделяют врожден приобретенную форму.

Чаще всего (в 2/3 случаев) аортальная регургитация развивае дегенеративных изменений трехстворчатого и двустворчатого А клапан встречается уения2% .населДругие причины аортальнойИЭ,регурги ревматизм, -режедиссекция аорты.

Таблица 2.48. Классификация аортальной регургитации

Источник KingMed.info

ЭхоКГ-критерии тяжелой аортальной регургитации

ЭхоКГосновной метод диагностики и оценки тяжести аортальной определения тактики ведения пациента крайне важно определит тяжелым. По ЭхоКГ-картине выделяют качественные, полуколичествен количественныекритерии тяжелой аортальной регургитации (табл. 2

При наличии любого из указанных критериев АС (табл. 2.50) н рассматривать как тяжелый. Рекомендуетсяинтегративный подход к оценке с тяжести аортальной регургитации и другваниих наличияКПСоснонеодного, нескольких различных критериев тяжести.

Алгоритм ведения пациентов с аортальной регургитацией

Для определения тактики лечения пациентов с хроническойаор цией необходимо оценить степень расширенияы. восходящейПризначительноаорт расширении восходящей аорты (тип 1 аортальной регургитации) хирургическая операция. Если значительного расширения восхо оценивают тяжесть аортальной регургитации. Если тяжелой аор нет, тоьнбогол наблюдают. При наличии тяжелой аортальной регу оценивается наличие клинической симптоматики. Если имеется регургитация с клинической симптоматикойпоказана хирургическая операция у больного с тяжелой аортальнойргитациейрегуклинической симптоматики оценивают ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ. или КДР ЛЖ >70 мм, или конечном систолическом размере ЛЖ >5 мм/м2 ППТ) показана хирургическая операция.

Если указанных измененийпараметров ЭхоКГ нет, пациента наблюдают (

Острая аортальная регургитация в большинстве случаевобусло секцией аорты, лечится в соответствии со специализированным

Таблица 2.49. Эхокардиографические критериийаортальнойтяжело регургитации

Источник KingMed.info

Особенности хирургического лечения аортальной регургитации при расширении аорты независимо от тяжести аортальной регургитации

При дилатации аорты, независимо от степени тяжести-ции,аортальн пациенту показано хирургическое вмешательство.

Молодым пациентам с дилатацией корня аорты ирекомендуетсятрехстворчатым пластика АК при условии ее выполнения опытными хирургами (I

Значительным расширением аорты, при котором показано хирург считается диаметр восходящего отдела аорты ≥50 мм у пациент Марфана2 (I, C). Такжергическуюхиру операцию следует рассмотреть у п максимальным диаметром корня аорты:

■ ≥45 мм при синдроме Марфана при наличии дополнительных фа

2 Для диагностики синдрома Марфана можно использовать Прилож

или у больных сямутациTGFBR1 и TGFBR2 (включая синдромDietz) (IIa,Loeys

C);

■ ≥50 мм при наличии двустворчатого АК с дополнительными фак при наличии коарктации(IIa, C);аорты

■ ≥55 мм для всех остальных (IIa, C). При хирургическом вмеш

АК протезирование корня аорты или восходящего отдела аорты сл при его диаметре ≥45 мм, особенно при двустворчатом АК (IIa

Медикаментозное лечение аортальной регургитации

Медикаментозное лечение показано при клинически явнойгита-ции,аорта если не выполнено хирургическое лечение. После хирургическо сохранении явлений СН или АГ назначаются -адреноблокаторыИАПФили АРА и β (ББ). При синдроме Марфана перед и после хирургического леч и/илилозартанзамедляют развитие дилатации корня аорты и снижаю аортальных осложнений. По аналогии с этим, до получения док соответствующих исследований, при АКдвухстворчатоми дилатации корня аорты и/или восходящей аорты в клинической практикелозартчасто.аназнача

229

Источник KingMed.info

Рис. 2.12. Алгоритм ведения пациентов с хроническойртальнойрегургитациейао .

АР - аортальная регургитация;- фракцияФВ ЛЖвыброса левого желудочка; - конечно-диасто-лический размер левого желудочка;- конечноКСРЛЖ систолический размер левого желудочка;- площадь поверхностиППТ тела

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) (синоним: стенпорокзустьясердца,аорты) характеризующийся деформацией створок АК и/ или сужением кл

АС среди пациентов старше 65 лет -4%встречаетсяслучаев. Cредив1 женщин распространенность аортальныхороковсоставляетп 1,4%, среди- 2,7%, мужчин среди лиц старше10,7%65лет. В исследовании Euro Heart Survey ср

10 207 пациентов с ОКС у 489 (4,8%) выявлено значительное п сердца: наиболее часто регистрировались ишемическаяледствие -кальМРи АС цификации клапана. АС является самым частым КПС, приводящим хирургического вмешательства. Распространенность его растет популяции.

Классификация

Выделяют клапанный и неклапанный, врожденныйАСи(таблприобретенны.2.50). Вариантами врожденного клапанного АС являются двустворчатый четырехстворчатый АК. Вариантами врожденного неклапанного А надклапанный стеноз или подклапанный стеноз. При этом АК тр норме, но над или подеетсяАКмеимбрана, обусловливающая картину А качестве надклапанного АС ряд авторов рассматривают коаркта

230