5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Таблица 2.79. Показания и противопоказания к ранней выписке или а лечению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Пациенты со стабильной гемодинамикой и-Vиндеккласса- этоомPESIсамаяIII многочисленная и разнородная по тяжести и клиническим прояв пациентовгруппа промежуточног риска. Считается, что при наличии помимо Эхо-признаков, дисфункции ПЖ, позитивных биомаркеров (т BNP), риск летального исхода приближаетсяэто так высокомуназываемый промежуточно-высокий риск. У таких пациентовроятностьвысокаразвитияве ранн жизнеугрожающих осложнений, среди гемодинамически стабильны именно в данной группе чаще всего проводится неотложный тро витальным показаниям. Остальные гемодинамически стабильные составляют группуомежуточпр -низкого риска, в данной группе проводи стандартная антикоагулянтная терапия, лечение в условиях ст профиля.

Антикоагулянтная терапия

В стационаре начинается-ляантнаяикоагутерапия, которая затем должн продолжена наулаторноммб этапе лечения.

Парентеральная антикоагулянтная терапия

Лечение может быть начато с парентеральнойособеннотерапиив случае, если будущем данному пациенту, возможно, потребуется-лизиса,проведение например, при промежут-высокомчно керис. С введениянефракцио-нированного

301

Источник KingMed.info

гепарина обычно начинается лечение пациентов с шоком и гипотон почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) менее30 Голту), крайней степенью ожирения (вес более40120кг/м2). Вили ИМТ остальныхслучаях может быть назначен-фракционированныйкак не гепарин [ча виде непрерывной инфузии под контролем активированногочаст бопластинового времени (АЧТВ)], так и низкомолекулярный геп подкожных инъекцийподавляющем.В большинстве случаев через нескол производится смена парентерального антикоагулянта на перора (варфаринили препаратыыгруппНОАКновых пероральных антикоагулянтов

Пациент может быть выписан с рекомендацией продолжить прием группы НМГ всего в нескольких случаях: онкологическое забол (предпочтителендалтепарин натрия), беременность (проводится регулярн контроль активности-фактора),антиХа рецидивирование ВТЭ на -ныхфоне пер антикоагулянтов, выраженная печеночная недостаточность.

Фондапаринукс натрия также может быть назначен в качестве стартов парентеральной антикоагулянтной терапии, однако основной ег наличие сопутствующей-индуцированнойгепарин тромбоцитопении. Ограничен применению парентеральных антикоагулянтов является тяжелая недостаточность со снижением КК ниже 30 мл/мин.

Пероральные антикоагулянты

В большинстве случаев пациенту для постоянного приема-рин назна или препарат группы НОАК.

Антагонисты витамина К

Варфарин(или другие антагонисты витамина К) назначается все его приему являются наличиетствующегосопу протезированного механичес клапана и клапанная ФП, крайняя степень ожирения (вес более 40 кг/м2), тяжелая почечная недостаточность, препятствующие наз НОАК. АВК назначаются параллельно с парентеральнымкоагулянто,антикоторый по достижении целевых значений МНО отменяетсязначения(целевыеМНО для ВТЭ 2,0-3,0, за исключением протезированных клапанов). После подб необходимо мониторировать МНО регулярно, оптимально 1 раз в

Новые оральные антикоагулянты

Ривароксабиапиксабанмогут быть назначены с самогонтапостановкимоме диагноздабигатрана, этексилат- не ранее чем через 5 дней парентераль терапии. Схемы назначения даны в разделе «Дополнительные ма препараты назначаются в подавляющем большинстве случаев, по принимаются в фиксированной дозе и не требуют лабораторного Ограничением к их применению является тяжелая почечная недо ниже 30 мл/мин для дабигатранаривароксабана,этексилата ниже 25 мл/мин апиксабана, в диапазоне-30 мл/мин15ривароксабиапиксабанмогу быть назначены с осторожностью), тяжелая печеночная недостаточно

Кава-фильтры

В настоящее время используются редко. Показанием-филькиспользо-тра является невозможность проведения антикоагулянтнойлиее терапии неэффективность.

Амбулаторный этап лечения

Основными задачами амбулаторного этапа лечения являются: оп рецидива ВТЭ и кровотечения и, согласно полученным данным,

302

Источник KingMed.info

антикоагулянтной терапии. Разъяснительная обеседавозможныхс пациенто осложнениях лечения, их своевременное активное выявление об задачи поликлинического врача входит проведение регулярного выявления поздних осложнений ТЭЛА, принаправлениенеобходимостипациента центр агностикиди и лечения лёгочной гипертензии (ЛГ).

Определение риска геморрагических осложнений

Ни одна из предложенных ранее шкал на данный момент не утве риска геморрагических событий у пациентов с ВТЭ. Известно, факторов кариси более из нижеперечисленных указывает на высоки кровотечения.

Факторы риска геморрагических осложнений:

■наличие кровотечения в анамнезе;

■онкологическое заболевание,с метастазированием;особенно ■ почечная и печеночная недостаточность;боцитопения;■ тром

■СД;

■анемия;

■перенесенный инсульт; ■ пожилой возраст;

■сопутствующий прием антиагрегантов и нестероидных противо препаратов (НПВП);

■частые падения;

■недавнее оперативное вмешательство; ■ злоупотреблениеий алк комплаенс.

Определение риска рецидива тромбоэмболии легочной артерии

На сегодняшний день не существует единого принятого алгорит рецидива ВТЭ. В группе риска рецидива ТЭЛА находятся:

■мужчины;

■пациенты с ожирением;

■наличие дуальногорези тромбоза глубоких вен или ветвей легочно

■воспалительные заболевания кишечника;

■рак легких, особенно у женщин; ■ метастатический процесс.

Одним из предложенных подходов к определению риска тромботи является опредиеленуровня-димераD через равные отрезки времени, п нормальных значениях отмена-коагулянтнойанти терапии может считаться безопасной.

Определение сроков лечения

Минимальная длительность-лянтнойантикоагутерапии- 3 мес. Продолжение антикоагулянтнойиитерапопределяется выявленными у пациента факто спровоцировавшими тромбообразование. Все случаи ТЭЛА подраз спровоцированные (при наличии временного или обратимого фак хирургическая операция, травма, временная еменность,иммобилизация,приембе гормональной терапии и т.п.) и неспровоцированные (при отсу Конкретные клинические ситуации разобраны в табл. 2.80.

Выбор антикоагулянта

303

Источник KingMed.info

Смена антикоагулянта может приводить к неуправляе-номому антик эффекту ижеснию комплаенса пациента, поэтому оптимальным явл продолжение подобранной в стационаре антикоагулянтной терап решения о выборе антикоагулянта на постоянный прием должно совместно с пациентом, учитывая его образнияжизни.Предпочтительнпредпочте назначение препаратов группы НОАК, за исключением отдельных описанных выше. Рутинного лабораторного контроля данные пре однако, с учетом возможных геморрагических осложнений и зав концентрацииот КК, необходимо периодическое определение уровня эритроцитов, тромбоцитов, КК, что позволит избежать осложне назначения АВК важным является информирование пациента о не рутинного лабораторного контроля омМНО,случаев противнантикоагулянтный эффект непредсказуем. У пациентов, получающих парентеральны на постоянной основе, необходимо проводить в динамике оценк перехода на пероральные препараты, лабораторный мониторинг правило, у беременных и в случаях неуправляемого тромбообразо

Таблица 2.80. Определение сроков назначения антикоагулянтной тера зависимости от выявленного фактора риска тромбообразования

* При тромбофилии [антифосфолипидный синдром (АФС), дефицит мутация фактора V Лейден, мутация гена210A],протромбинарезидуальныйG20 тромбоз через 3 мес, сохранение дисфункции ПЖ при выписке и повышение-димераD на фоне приема антикоагулянтов или его повы мес после отмены антикоагулянтной терапии.

Протоколы смены антикоагулянтной терапии

Переход с новых оральных антикоагулянтов на варфарин

Оптимальным является прекращение приема НОАК и старт терапи парентеральный антикоагулянт)едующейвм стодозысл НОАК. Отмена парентерального антикоагулянта проводится по достижении цел Альтернативным вариантом является сочетание НОАК с варфарин целевого МНО с последующей отменой препарата НОАК.

Переход с варфарина на новые оральные антикоагулянты

Дабигатрана этексилатиапиксабанмогут бытьначеныназ после отмены-ринаварфа и снижения МНО менее 2,0. Ривароксабан может быть назначен менее 3,0 (алгоритмы предлагаются производителями).

Переход между препаратами группы новых оральных антикоагулянтов

Препарат группы НОАК можетазначенбыть послен отмены другого препара НОАК вместо следующей дозы.

Перипроцедурная отмена антикоагулянтов

Решение вопроса об отмене или продолжении приема - антикоагул операционно зависит от степени риска геморрагическихной осложн

304

Источник KingMed.info

процедуры. Процедуры с низким риском не требуют отмены анти планировании операции с высоким геморрагическим риском необ заблаговременная отмена антикоагулянтов в соответствии с со протоколами. Пациент и опеирургующийдолжных быть предупреждены о необходимости отмены антикоагулянтной терапии или операция перенесена на срок до окончания-агулянтнойкурса антикотерапии. В случае невозможности отмены антикоагулянтов по причине высокого тр риска проводится-терапиямост (bridging) парентеральными антикоагу

Пациенты с высоким тромботическим риском:

■ФП с CHADs-2-Vasc ≥4;

■ФП с ОНМК или транзиторнойческойишемиатакой (ТИА) в предшествующи3 мес;

■ревматическая болезнь сердца (РБС);

■искусственный клапан сердца;

■ВТЭ в предшествующие 12 мес;

■тромбофилия;

■рецидивирующая ВТЭ;

■активное злокачественное новообразование (на момент осмот течение 6 мес).

Оценка геморрагического риска

Некоторые процедуры и оперативныевмешательства низкого и высокого ри кровотечения приведены в табл. 2.81.

У пациентов с высоким риском кровотечения,варфаринпринимающих,МНО в день операцииолжнод быть ≤1,5; срок отмены препаратов группы НОАК в соответствующих протоколах и клинических рекомендациях, в производится за 48 ч (при необходимости переход на парентер антикоагулянты). Послепооперациидостижениигемостаза (обычно-3черезсут).1

Ведение пациентов с кровотечением на амбулаторном этапе

Массивные кровотечения (кровотечения, требующие гемотрансфу критической локализациивнутр черепное, с компартмент-синдромом, требующие хирургическогоаза)гемостмогут быть жизнеугрожающими, такие пацие проходить лечение в стационаре. Очень малые клинически незн не требуют отмены антикоагулянтной терапии.

Считается, что антикоагулянтный эффект полностью прекращает 5 периодов полувыведения НОАК у пациентов с нормальной функ в некоторых случаях даже кратковременная отмена антикоагуля тромбозу, поэтому в случае незначительных кровотечений реко использовать арсеналместных мер (холод, мануальный гемостаз и др. принятии решения о временной или постояннойантикоагулянтнойотме е терапии необходимо тщательно оценить риск тромбообразования.

Кроме того, при проведении-лянтнойантикоагутерапии пациент должен быть информирован о необходимости соблюдать меры предосторожност развития кровотечений (избегать травм, ранений, повышения А необходимости немедленно обращаться к врачу).

305

Источник KingMed.info

Таблица 2.81. Процедуры низкого и высокого геморррискагического

Диспансерное наблюдение после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии

Кроме поздних рецидивов, наиболее серьезным осложнениемТЭЛ хроническая обструкция ветвей легочной артерииенность. ХТЛГРаспростран составляет-9,1%0,1 в течение первых двух лет после перенесенной

Особую настороженность в отношении развития ХТЛГс вызывают п рецидивирующей ВТЭ, с резидуальным тромбозом ветвей -легочно бофилическим состояниемнеадекватнои с проведенным курсом антикоагу терапии.

Заподозрить ХТЛГ следует на основании следующих симптомов:-щая одышка + дисфункция ПЖ (скорость ТР более 2,8 м/с) через 3 антикоагулянтной терапии.

Даже в случае отсутствияжалоб со стороны пациента при выраженной ди ПЖ, зафиксированной во время острого эпизода ТЭЛА, необходи проведение ЭхоКГ с целью выявления пациентов с бессимптомно подозрении на ХТЛГ пациента необходимо направитьйшего для дальне обследования в центр ЛГ, поскольку обязательными диагностич являются катетеризация сердца-зивное инвазмерение показателей давле легочной артерии. Пациентам с установленным диагнозом ХТЛГ пожизненный прием антикойагулянттерапии, а также определение возм проведения эндартерэктомии или симптоматического лечения.

Вторичная профилактика венозной тромбоэмболии

Вторичная профилактика рецидивов должна быть направлена на устранение предрасполагающихным ктромбвенозам состояний. Факторы р приведены выше. Также необхводитьмо активноепро выявлеяний,есосто требующих тромбопрофилактики.

Схемы назначения парентеральных антикоагулянтов

Эноксапарин натрия: 1 мг/кг 2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут. Далтепарин натрия: 100 МЕ/кг 2 р/сут

или 200 МЕ/кг 1 р/сут. Надропарин кальция: 86 МЕ/кг

2 р/сут или 171 МЕ/кг 1 р/сут. Фондапаринукс натрия: 5 мг (до 50 кг)

306

Источник KingMed.info

1 р/сут, 7,5 мг (50-100 кг) 1 р/сут,

10 мг (более 100 кг) 1 р/сут. Тинзапарин натрия: 175 ед/кг 1 р/сут.

Схемы назначения препаратов группы НОАК

Ривароксабан: может быть назначен с 1-го дня.

Схема: 15 мг 2 р/сут 21 день с переходом на дозу 20 мг 1 р/сут.

Апиксабан: может быть назначен с 1-го дня.

Схема: 10 мг 2 р/сут 7 дней с переходом на 5 мг 2 р/сут.

Дабигатрана этексилат: может быть назначен не ранее чем через 5 дней парентеральной терапии.

Схема: 150 мг 2 р/сут, 110 мг 2 р/сут (возраст 80 лет и старше, совместный прием с верапамилом).

Литература

1.Андрияшкин А.В. и соавт. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология.

2015. Т. 9, № 2. С. 3-52.

2.Интернет-ресурс: https://www.up-todate.com/contents/management-of-bleeding-in- patients-receiving-direct-oral-anticoagulants?search=managmaent%20 bleeding%20anticoagulation&sou rce=search_result&selectedTitle=1~150& usage_type = default&display_ rank=1#H2377571481

3.Интернет-ресурс: https://www. uptodate.com/contents/perioperative-management-of- patients-receiving-anticoagulants?search = discontinuati on%20anticoagulation&sectionRank= 1 &u sage_type=default&anchor=H752909&so urce=machineLearning&selectedTitle=2~ 150&display_rank=2#H7

4.Интернет-ресурс: https://www. uptodate.com / contents /management-of- anticoagulants-in-patients-undergoing-endoscopic-procedures?sectio nName=ELECTIVE%20PROCEDURES&s earch=discontinuation%20anticoagulation &topicRef=1312&anchor=H5&source=s ee_link#H2796393357

5.Howard L.S.G.E., Barden S., Condliffe R. et al. British Thoracic Society Guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism (PE) // Thorax. 2018. Vol. 73. P. II1II29.

6.Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline CHEST. 2016. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026

7.Konstantinides S.V. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35 P. 3033-3080.

8.Tomaselli G.F., Mahaffey K.W., Cuker A. et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 3042.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардитвнутрисосуди(ИЭ) -стая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде и поверхностях внутрисердечных материалов (клапанных протезах и других), располагающихся н

307

Источник KingMed.info

образованиеминфицированныхна участках эндокарда тромботических («вегетаций», содержащих бактерии, тромбоциты и фибрин), во изъязвлением и деструкцией пораженных структур сердца с пос клапанной регургитации и СН. ИЭ протекаетией,системнымбактерием воспалением, присоединением кардиогенных тромбоэмболий и вт иммунокомплексной патологии сосудов и внутренних органов.

Коды по МКБ-10

■ I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит.

Эпидемиология

ИЭ - редкое заболевание (от116 16случаевдо на 1 млн населения в год) в любом возрасте, чаще болеют мужчины. В последнее время от случаев ИЭ, связанных с инвазивными медицинскими процедурам пациентов пожилого и старческого возраста,лодыхбольных,а также мо злоупотребляющих внутривенным введением наркотиков. Летальн остается высокой-27% (11впериод лечения в стационаре).

Этиология и патогенез

ИЭ возникает при инфицировании эндокарда или поверхностей и материалов в сердцетериями,бак риккетсиями или грибами.

■ Типичные возбудители ИЭ (вызывают около 80% случаев заболевания).

Стафилококки - коагулазопозитивные(S. aureus) и коагулазонегативные

(S. epidermidis и другие)S. aureus. вызывает около трети случаев ИЭ естес протезированных клапанов, является преобладающим возбудител наркоманов. Характерны более острое течение заболевания и с вмешательствами, при этом около 50% стафилококков резистент метициллину.

Стрептококки. Стрептококки зеленящейS. mitis,группыS. sanguis,( S. oralis, S. salivarius, S. mutans, S. milleri, Gemella morbillorum), S. gallolyticus, S. pneumoniae, S.

pyogenes, Abiotrophia и другие стрептококкивозбудители до 30% случаев подо ИЭ на естественных клапанах, не связанного с применением наркот

Энтерококки. E. faecalis иE. faecium вызывают около 10% случаев подострого

HACEK-группа. Грамотрицательные бактерии(Haemophilus, Aggregatibacter,

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) вызываютот 2 до 10% случаев внебольнич на естественных клапанах, не связанного с наркоманией.

■ Более редкие возбудители ИЭ (вызывают 2-6% случаев заболевания). Другие грамотрицательные бактерии.

Грамотрицательные аэробные- Klebsiella,бактерииSerratia, Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Salmonella, Enterobacter, E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella

catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, условно-патогенные нейссерии, менингококк другиередкие возбудители ИЭ. Около трети этих возбудителейык п антибиотикам.

■ Редкие (1-4%).

Грибы - Candida, режеAspergillus. Грибковый ИЭ характеризуется высокой летальностью.

■ ИЭ с негативной гемокультурой.

В 520%- случаев ИЭ роста гемокульту-ры нет. К возбудителям ИЭ, не расту обычных средах илиющимтребусерологической-диагностики,ПЦР относят:

308

Источник KingMed.info

Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippelii, Nocardia, не-Candida грибы(Aspergillus). ■ Полимикробная ассоциация - наблюдается редко, как правило, при ИЭ наркоманов.

Патогенез

■Инфицирование эндокарда происходит из тока крови вследстви плохом состоянии зубов, травмах и инфекциях кожи, ожогах, о сепсисе, хронических воспалительных заболеваниях или опухол органов мочеполовой системы, внутривенном введении наркотиков. Я бактериемию наблюдаютсоматологическихпри и другихзивных инвамедицинских процедурах, особенно таких, как открытыец,операцвнутриивенаныесерд катетеры трисердечныевну устройства, (таблгемодиализ.2.82).

■Фиксации микроорганизмов на эндокарде способствует нарушен воспаление эндотелия, например, образование микротромбов на гемодинамической микротравматизации, чаще связанной с опред нарушениямиодинамикигем при пороках сердца. ИЭ может возникнут отсутствии -либкакойпредшествующей патологии сердца, но риск за значительно выше среди больных с пороками сердца, перенесен протезамиперенесенными реконструктивныциями наоперасердце и другими заболеваниями сердца (табл. 2.83). Наиболее часто ИЭ локали и митральном клапанах, режея ТКпоражаютси клапан легочной артерии.

Таблица 2.82. Наиболее вероятные возбудители инфекционного эндока зависимости от эпидемиологических- «входныхситуацийворот» инфекции (A

Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association, 2015)

Источник KingMed.info

Таблица 2.83. Заболевания сердца, предрасполагающие к развитию ин эндокардита

Заболевания с высоким риском присоединения ИЭ:

•протезированные клапаны сердца (в том числе биологические трансплантаты)*;

•ранее перенесенный ИЭ*;

•врожденные пороки сердца «цианотического» типа*;

•любые врожденные пороки сердца после коррекции с имплантацией протезных материалов** Заболевания со средним риском присоединения ИЭ:

•приобретенные КПС;

•врожденные пороки сердца «нецианотического» типа, включая бикуспидальный АК (исключается вторичный дефект межпредсердной перегородки);

•пролапс МК с выраженной регургитацией или значительным утолщением клапана (миксоматозная дегенерация);

•ΓКМП

Заболевания с низким риском присоединения ИЭ:

•вторичный дефект межпредсердной перегородки;

•после хирургических операций по поводу перевязки открытого артериального протока и пластики дефекта межпредсердной перегородки;

•пролапс МК без регургитации;

•после операции АКШ;

•после имплантации ЭКС

*Заболевания сердца, которые связаны с наиболее высоким ри неблагоприятного исхода от эндокардита. ** В течение первых полной коррекции с протезироиливаниемтечение всей жизни при сохран шунтов или регургитации.

Таблица 2.84. Внесердечные проявления инфекционного эндокардита

Внесердечные проявления

Поражения селезенки

Спленомегалия (септическая селезенка). Инфаркт селезенки.

Абсцесс селезенки, спонтанный разрыв селезенки

Поражения почек

Эмбологенные поражения почек:

•инфаркт почки;

•абсцесс почки.

Кровотечение и ретроперитонеальная гематома при разрыве микотической аневризмы ПА. Иммуновоспалительные поражения почек:

•гломерулонефрит (быстропрогрессирующий, острый);

•вторичный амилоидоз почек.

Токсические и гемодинамические поражения почек:

310