5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Рис. 2.9. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточн

Примечание:- типичные симптомы сердечной недостаточностиb - нормальные(СН), функция и объемы желудочков иc -предсердий,предположить другие причины повышения натрийуретического пептида При наличии клинических симптомов и признаков, типичных для

структурных изменений сердца (гипертрофииП)ЛЖ,и/илирасширения Л диастолической дисфункции ЛЖ больного рассматривают как име случае наличия вышеперечисленного,-49%,но больногоФВЛЖ 40 рассматриваю как имеющего ХСНпФВ (табл. 2.39).

Гипертрофию ЛЖ диагностируют при значениях индексадаЛЖ ≥115массы ми г/м2 у мужчин и ≥952 у женщин;г/м дилатациюприЛПиндексированном к площа поверхности тела ЛПобъеме>34 мл/м2; диастолическую дисфункцприю ЛЖ значениях отношения E/e? ≥13 и средней e? <9 cм/с.

Дифференциальная диагностика

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо учитыва клинической картины, анамнез, результаты-инструментлабораторнольных методо исследований, которые позволяют в большинстве случаев подтв определить ее этиологию. Помимоговыхскрининлабораторныхбследований, для диагностики ОКС, острого ИМ как причины СН необходимо оцени динамике, определять тропонин,-КФК.КФКДляи исключенияМВ ТЭЛА необход определение уровня-димераD и-ангиографияКТ легких. Следуеттоучитыват повышенная концентрация тропонина обнаруживается у многих п ТЭЛА, часто без явной ишемии миокарда или острого коронарно повреждения или некроза кардиомиоцитов.

211

Источник KingMed.info

Таблица 2.39. Критерии диагноза хронической сердетаточностийнедос

* Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у па диуретиками; ** BNP >35 пг/-proBNPмл >125и/илипг/млNT . ФВфракцияЛЖ

выброса левого желудочка;- хроническаяХСНнФВ сердечная недостаточнос низкой (сниженной) ФВ ЛЖ; ХСНпФВ -илиХСН ХСНспромежуточнойФВ, (сред ФВ ЛЖ; ХСНсФВХСН с сохраненной ФВ -ЛЖ;натрийуретическийНУП пептид;P

- мозговой натрийуретический-proBNPпептид;- N-терминальныйNT фрагмент BNP ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;- левое предсердие;ЛПдиастолическаяДД дисфункция.

Таблица 2.40. Причины повышения натрийуретических пептидов

При оценке уровня НУП необходимо учитывать неспецифичность возможностьповышенияего при ряде других состояний (табл. 2.40)

При ХСН отсутствуют, как-тогномоничныеправило,па симптомы, в связи с ч необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих сх клиническую картину и симптомы, в первую очередьи др. (таблодышку,. 2.от41

С целью дифференциальной диагностики рекомендуется проведен рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, измерение уро обследований.

У мультиморбидных больных возможно сочетание нескольких при одышки, отеков и других симптомов и признаков ХСН (например, возможно развитие ТЭЛА). При этом должны одновременно быть клинические, и лабораторументальные, и и ст признаки леедвух и бо заболеваний, которые могут инамиявлятьсяодышкпричили отеков.

212

Источник KingMed.info

Таблица 2.41. Заболевания, сопровождающиеся одышкой

Структура диагноза

213

Источник KingMed.info

При формулировке диагноза у больных с СН должна указываться нозологическая форма, которая является причиной ее развития ХСН.Показания к госпитализации: 1) IV ФК ХСН, при неэффективности лече амбулаторных условиях;

2) необходимость парентерального введения диуретиков, вазод положительных инотропных препаратов;

3. НР сердца: устойчивая ЖТ, пароксизмы ЖТ, сопровождающиесением состояния больного, -ныесинкопальсостояния, наджелудочковые НР сердц ухудшающие течение ХСН.

Лечение

Цель лечения больныхулучшениес ХСН клинического статуса, функцио способности и прогноза.

Немедикаментозное лечение

Диетические рекомендации больным с ХСН.

■ Ограничение приема поваренной соли:

-I ФКне употреблять соленую пищу (до 3 г соли);

-II ФКплюс не досаливать пищу (до 1,5 г соли);

-III -ФКплюс продукты со сниженным содержанием соли и приготов (<1 г соли).

■Ограничение потребления жидкости актуально только-номпри деко состоянии, требующем внутривенного введения диуретиков. В о объем жидкости не рекомендуют увеличивать более 2 л в сутки

■Пища должна быть калорийной, легкоься, усваивдостаточным содержани витаминов, белка.

■Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной КМП. Дл больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных р

■Покой не показан при ХСН. Физическую реабилитациюндуютвсем рекомебольным со стабильным течениемIV ХСНФК. IПротивопоказаниями к проведению физической реабилитации являются активный миокардит, клапан цианотичные врожденные пороки сердца, НР высоких градаций,

стенокардии у больныхой ФВс низкЛЖ.

■Целесообразно использование вакцин против гриппа и гепатит

■Не рекомендовано пребывание в условиях высокогорья, высоки влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатич выборе транспорта предпниеотдаетсячте авиаперелетам.

■Курение не рекомендовано всем больным с ХСН.

■Обучение больного и его ближайших родственников приемам ко ХСН и методам самопомощи при регулярном контакте с лечащим своевременной коррекциия состоянипредупреждения декомпенсаций.

Медикаментозное лечение больных хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса

Выделяют две группы ЛС для лечения больных с ХСНнФВ: снижаю не влияющие на прогноз при этой патологии.10). (рис. 2

214

Источник KingMed.info

Алгоритм ведения больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ представлен н

Ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента

Всем больным с ХСНнФВ необходимо назначить ИАПФ со стартовы постепенно увеличивать дозу под контролем АД,калияуровнякровикреатидо целевой (оптимальной) дозы (табл. 2.42).

ИАПФ показаны всем больным с ХСНнФВ для снижения риска смер госпитализаций и улучшения клинического состояния.

Противопоказания к назначению

ИАПФ:

1)аллергическая реакция (ангионевро-тический отек, сыпь и т.п.);

2)двусторонний стеноз ПА или стеноз ПА единственной почки;

3)беременность;

4)клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.).

Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II (АРА II)

При непереносимости ИАПФ вследствиеческихаллреакцийрги или кашля для снижения комбинации риска смерти и госпитализацийАРАнеобходимII (табл. 2.43).

Рис. 2.10. Лекарственные препараты для лечения хронической серде недостаточности с фракцией выброса левого желудочка <40%

Таблица 2.42. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дозы применяемые для лечения хронической сердечной недостаточнос

Источник KingMed.info

Начинать лечение необходимо со стартовой дозы с постепенным контролем АД, уровня креатинина и калия крови до целевой. П назначению АРА II такие же, как и к назначению ИАПФ.

β-Адреноблокаторы

β-АБ, как и ИАПФ, должны применяться у всех больных ХСНнФВ д смерти и повторных госпитализаций-АБ рекомендованы.Четыре β ХСНпри(табл.

2.44).

Лечение-АБβ при ХСН начинаетсясо стартовой дозы, которая составляет терапевтической дозы. Дозы следует увеличивать (титровать) раза в 2 нед, а при сомнительной переносимости и -чрезмерном1 раз в месяц) до достижения оптимальной дозы.ировкаОптимальная-АБβ у каждогодоз больного ХСН с синусовым ритмом определяется снижением ЧСС минуту. Пациентов, находящихся на лечении нерекомендованным-АБ (чаще всего атенололом илипрололамето тартратом короткого действия), необход переводитьа рекомендованные-АБ. β

Рис. 2.11. Алгоритм ведения больных с хронической сердечной недо фракцией выброса левого желудочка <40%.

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность;- фракцияФВ ЛЖ выброса левого желудочка;- ангиотензинпревращающийАПФ фермент;- АРА антагонист рецепторов ангиотензина;-АБ - β-адреноблокаторы;β - антагонистыАМКР минералокортикоидных рецепт-оптимальнаяров;ОМТ медикаментозная тера ИКДимплантируемый кардиовертер-дефибриллятор;- желудочковаяЖТ тахикардия;- фибрилляцияФЖ желудочков;- систолическоеСАД АД;- СРТ

сердечная ресинхронизирующая терапфибрилляцияя;ФП предсердий;- ЧСС частота сердечных сокращений;- пероральныеОАК антикоагулянты;- АРНИ антагонист рецепторов ангиотензинарилизина;- гидралаГнеп зин; ИСДН - изосорбида динитрат; МПКмеханическая поддержка кровообращения

216

Источник KingMed.info

Таблица 2.44. β-Адреноблокаторы и их дозы, применяемые для лечения сердечной недостаточности

1)БА;

2)клинически явная брадикардия (<50 в минуту);

3)клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.);

4)АВ-блокада IIпенистеи более;

5)тяжелый облитерирующий-риитэндартеи атеросклероз нижних конечнос

Наличие ХОБЛ не является противопоказанием-АБ.к Необходимоназначению β сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и прид титрования.ь Лишпри обострении симптомов бронхообструкциина фо АБ от их применения придется отказаться. Препаратом выбора являются высокоселективные1-блокаторыβбисопрололинебивол.ол

При непереносимости и противопоказаниях-АБ у больныхк βХСНнФВ c синусов ритмом и ЧСС >70 в минуту рекомендованочениеингибитораназна-каналовIf ивабрадина.

Диуретики

При наличии застойных явлений (отеков, мелкопузырчатых хрип легких, набухания шейных вен, гидроторакса, гидроперикарда, с ХСН, помимо ингибиторов АПФ/АРА-АБ,для IIулучшенияβ клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций необ диуретиков.

Лечение диуретиками необходимо начинать с малых доз (особен получавших ранее мочегонных препаратов), в последующемдозу подб принципуquantum satis - столько, сколько нужно.

Выделяют 2 фазы диуретической терапии при ХСН.

1.Активная (при наличии застойных явлений): количество выдел быть на-1,5 л в сутки больше количества принятой жидкости,са с приблизительно на 1 кг/сут. Более стремительная дегидратаци чрезмерной гиперактивации нейрогормонов, «рикошетной» задер организме, развитию электролитных, гормональных, аритмическ осложнений. Комбинируютсятлевыепедиуретики-расемидто илифуросемидс диуретической дозой -АМКР300 мг/сут100Торасем. имеетд преимущества над фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобст длительности действия (лучше переносимость при меньшей част мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (ме электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фиброз улучшение -столическогодиа наполнения(таблсердца). 2.45).

2.Поддерживающая (для поддержания эуволемического состояния компенсации явлений ХСН): количествоойжидкостивыделяемдолжно бытьна

200мл/сут больше количества потребляемой/вводимой-200жидкости мл/сут) и масса тела должна быть стабильной при ежедневном

217

Источник KingMed.info

После достижения эуволемии диуретики назначаютсяьныхежедневно дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез. Для поддер оптимального кислотно-основного состояния, сохранения чувствительн петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока 1 ра рекомендуются-5-дневные4 курсыбитораинги карбоангидразы ацетазоламид мг/сут). При назначении диуретиков необходимо помнить, что тиазиды при СКФ <30 мл/мин/1,732 за исключением случаев, когда их н вместе с петлевыми диуретиками для преодолениярезистентностидиуретико.

Если при назначении больному с ХСН комбинации-АБ иИАПФ/АРАдиуретикаII, отсутствуют клинические проявления ХСН (одышка, слабость, у сердцебиение, отеки),необходимотопродолжить лечение этими препаратами!!!

В последующемзможново попытаться снизить дозу диуретиков, но п после этого клинической симптоматикивернуться к исходной дозе диурети

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

При сохранении клинических симптомов ХСН на фоне приема бол

с ХСНнФВ комбинации ИАПФ/АРА II,

β-АБ и диуретика необходимо добавить к этой комбинации АМКР Противопоказания к назначению АМКР:

1. СКФ <30 мл/мин/1,732 особенном в сочетании с другим блокатором-за риска развития дисфункции почекии; гиперкалием

2. гиперкалиемия >5,5 ммоль/л.

Таблица 2.45. Диуретики и их дозы, применяемые для лечения хронич недостаточности

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность;- скорость СКФ клубочковой фильтрации;- функциональныйФК класс;- при выраженном* апноэ во снеацетазоламидназначается в дозах-500 мг250ежедневно, за 1- ч до сна; применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петле именно в качествекалийсберегающего диуретика; *** - применениеконкурентныхне антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случая фоне лечения активными диуретиками при непереносимости или использования спиронолактона.

218

Источник KingMed.info

Таблица 2.46. Антагонисты минералокортикоидных рецепторовдозы, и их применяемые для лечения хронической сердечной недостаточнос

При сохранении клинически выраженной ХСН и ФВ ЛЖ 35%наи мень прием комбинации ИАПФ/-АРАБ, II,диуретикаβ и АМКР, необходимо расс варианта ведения больного:

1.при cинусовом ритме и ЧСС ≥70добавитьминутук этой комбинациибло каналовивабрад;ин

2.при синусовом ритме и длительностиQRS 130интервамс лиа большерассмотреть вопрос о сердечн-синхронизирующейре терапии;

3.при хорошей переносимости -ИАПФ/заменитьАРА ИАПФ или АРА наистантаго рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ).

Антагонисты рецепторов неприлизина и ангиотензина

АРНИ рекомендуются больным ХСНнФВ стабильного течения с САД при переносимости ИАПФ/ АРА II. Назначение АРНИ возможно бо стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо ИАПФ

Перевод больных на прием АРНИ [в стартовой дозе 100 (49/51) чем через 36 ч после приема последней дозы ИАПФ/АРА, с посл дозы до 200 (97/103) мг 2 р/день].

Комбинация двух блокаторов РАС (исключая АМКР) не рекомендует больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежелат включающих гипотонию и ухудшение функции почек.

Тройная нейрогормональная блокада: ИАПФ (при непереносимост) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД>100 мм рт.ст-АБ.) ив АМКРсочетанииявляетсяβ основой терапии ХСНнФВ.

Ивабрадин

При сохранении клинически выраженнойна фоне ХСНсинусового ритма с ЧСС минуту необходимо добавить к комбинации-АБ, АПФ/АРАдиуретикаII,и β АМКРивабрадинв стартовой дозе 5 мг 2 р/сут,- 7,5 мгцелевой2 р/сут. Ивабрадинзамедляет ЧСС путем-бированияинги -каналовIf в синусовом узле, поэтому его следует использовать только у пациентовтмом. с синус

Сердечная ресинхронизирующая терапия

При сохранении клинически выраженной ХСН на фоне приема инг

АПФ/АРА II,-АБ,βдиуретика и АМКРпри синусовом QRSритме≥130с мс необходимо рассмотреть вопрос о необходимости сердечной рес терапииметода восстановления функции сердца с помощью коррек внутрисердечной проводимости.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Всем больным с ХСНнФВ, перенесшим гемодинамически значимую показана имплантация кардиовертера- -фибриллятора.

Показания для ИКД с целью первичной профилактики ВСС: клини ХСНнФВ, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной

219

Источник KingMed.info

3 мес; предполагаемая продолжительность-II ФК пожизниклассификацииI NYH более одного года; наличие ИБС или ДКМП.

ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ и при ХСН I кандидатов на сердечную-низирующуюресинхро терапию или трансплантаци сердца.

Сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса

Назначение дигоксина рекомендовано больным с ХСНнФВ-скойпри тах форме ФП, а также с клинически выраженной компенсированной синусовым ритмом при оптимальной медикаментозной терапии, н эпизодов мпенсациидеко ХСН в течение года, ФВ ЛЖ ≤25%,ЛЖи -IдилатациIIVФК.

Для контроля частоты сокращений желудочков-III приФК вФПкачествеи ХСН I терапиипервой линии рекомендуются-АБ.β

Применение дигоксина следует рассмотреть при сохранении выс сокращений желудочков на фонеβ-АБ леченияилипри наличии резистентнос противопоказаний к их приему.

Целевой уровень частоты сокращений желудочков в покое при Х 60-100 в минуту.

При невозможности определения концентрацииием препаратадигоксина можетпр быть продолжен в малых дозах-0,125 (0,25мкг) в случае, если нет данных гликозидной интоксикации [в дозе не более 0,125 мг при масс у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ2]. <60 мл/мин/1,73 м

Оральные антикоагулянты

Оральные антикоагулянты рекомендованы больным ХСН с парокси персистирующей и постоянной ФП при сумме баллов по шкале CH внутрисердечным тромбозом.

При неклапанной ФП предпочтение отдается новым оральным ант (НОАК)вместо антагонистов витамина К (АВК). Применение НОАК при наличии механических клапанов, митральном стенозе (МС), м2.

Гепарин

Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с дней должно бытьассмотрено у больных ХСНнФВ при наличии венозно ТЭЛА или декомпенсации ХСН, требующей соблюдения постельног дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза госпитализаций с последующим переводсконтролемна АВКМНО)( или НОАК.

При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возмо терапия пероральными ингибиторами Ха фактораапиксавместобан10 гепаринмг× 2 р/день в течение 7 дней с последующим переводом на 5 мг ×

илиривароксабан15 мг × 2 р/день в течение 21 дня мгс перево×1 р/доменьн.

Длительность антикоагулянтной терапии при первом эпизоде ве ТЭЛА составляет до 3 повторныхмес,а приэпизодах должна быть более продолжительной, в этих случаях следует предпочесть НОАК. П антикоагулянтнойтерапии назначаетсяацетилсалициловая .кислота

Ацетилсалициловая кислота

220