5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

цистеин,амброкс)ол. Основными целями мукоактивнойВП терапииявляютсяпри разжижение и стимуляция выведения -либомокроты;данных,каких свидетельствующих о преимуществах применения того или иного препарата при ВП, нет.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапиимбулаторныхВП больныха представл в табл. 1.47.

Пациенты с ВП, оставленные для лечения в амбулаторных услов подразделяются на две группы, различающиеся между собой по структуре и тактике антибактериальной терапии. Впациентыпервуюгру без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние АБП ≥2 дней. Пациентам этой группы в качестве стартового ле рекомендуютсяамоксицил,линальтернативой которому являются макрол антибиотики.

Таблица 1.47. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольнично взрослых амбулаторных пациентов

*ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печеникоголизм,(ЦП),наркомания,ал истощени

**К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/и полирезистентными возбудителями относятся пребывание в доме других учреждениях длительного ухода, госпитализации по люб сутв предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, проведени или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дне

***В районах с высоким (>25%) уровнемpneumoniaeустойчивостик макролидамS. (определяется по эритромицину)ассмотретьследуетвозможностьр применени респираторных хинолонов. Предпочтение отдается наиболее изу макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитроми);цинпри известной или предполагаемой мико этиологии в районах с высоким (>25%) уровнемM. pneumoniaeустойчивостик

макролидам следует рассмотреть возможность применения респира хинолонов или доксициклина.

Вторая группа включает пациентов с нетяжелой ВП с сопутству заболеваниями, и/или принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 другие факторы рискаартовое.Ст лечение этим пациентам начинают с н

111

Источник KingMed.info

амоксициллина + клавулановая кислота или другого ингибиторз пенициллина внутрь.

Рекомендованный режим дозирования АМП для эмпирической тера взрослых в амбулаторных условиях представлентабл.1.48.

Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии (АБТ) при времени не определена и зависит от различныхвозраста,факторовсопутствующи заболеваний, наличия осложнений, времени ответа на стартову вопроса длительности АБТ должно быть индивидуальным и основы оценке следующих критериев «достаточности» АБТ:

■стойкое снижение температуры тела ≤37,2 °С в течение не ме

■отсутствие интоксикационного синдрома;

■ЧД <20 в минуту (у пациентовезхроническойб ДН);

■отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее продукцией);

■количество лейкоцитов в крови9/л, нейтрофилов<10×10 <80%, юных форм <

При таком подходе длительность применения АБТ у большинства превышает-107 дней.

Ориентировочные сроки исчезновения основных симптомов пневм эффективной АБТ представлены в табл. 1.49.

Клинико-лабораторные и рентгенологические признаки и состояния показаниями для продолжения АБТ илии,еепремодификациставлены в табл.

Таблица 1.48. Режим дозирования антимикробных препаратов для перо эмпирической терапии внебольничной пневмонии (при неизменен и почек)

Таблица 1.49. Сроки исчезновения основных симптомов пневмонии при антибактериальной терапии

112

Источник KingMed.info

Таблица 1.50. Признаки и состояния, не являющиеся показанием для изменения антибактериальной внебольничнойтерапиипри пневмонии

Осложнения

Осложнения ВП могутбыть как со стороны респираторной системы, та внелегочными. К легочным осложнениям относятся:

■бронхообструктивный синдром;

■парапневмонический плеврит;

■эмпиема плевры;

■абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легки

■острая ДН.

К внелегочным осложнениям ВП относятся:

■острое легочное сердце (при массивных поражениях);

■инфекционно-т ксический шок;

■неспецифический миокардит;

■эндокардит;

■перикардит;

■сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

■менингит;

■менингоэнцефалит;

■синдром диссеминированного внутрисосудистого-синдром);свертывания (

■психозы (при тяжелом течении);

113

Источник KingMed.info

■ анемии (гемолитические при-менныхмикоплазвирусных пневмониях,- жел перераспределительные при гнойных осложнениях).

Профилактика внебольничной пневмонии

Наиболее эффективным средством профилактики ВП являются пне гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пнев взрослых рекомендуютсядвухакцинытипов:-валентная23 пневмококковая полисахаридная вакцинаПСВ-23)(Пи-валентная13 пневмококковаяконъюги рованная вакцина-13)(ПКВ.Иммунизация пневмококковыми вакцинами п перенесенной ВП рекомендуется пациентам с высоким риском ра пневмококковых инфекций. При этом пациенты ≥65 лет и иммунокомпрометированные сначала должны быть однократно вакцинир13, затем (через 12 -23мес) последующейППСВ ревакцинацией-23 каждыеППСВ 5

лет. У пациентов-64 лет,18 не относящихся к группе -тированных,иммунокомпроме достаточно однократной вакцинации-23. едениеВвППСВ гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам. Предпочтение у взрослых следу инактивированным гриппозным вакцинам.

Литература

1.Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации. Доступно по: http:// www.rospotrebnadzor.ru Ссылка активна на 12.12.2018.

2.Сивая О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014. № 16. С. 57-69.

3.Синопальников А.И., Фесенко О.В. Вне-больничная пневмония у взрослъх. Респираторная медицина: руководство в 3 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2017. Т. 2. С. 29-67.

4.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руд-нов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Пульмонология. 2014. Т. 14, № 4. С. 13-48.

5.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12. С. 186-225.

6.Статистические материалы Федеральной службы государственной статистики. М., 2018.

114

Источник KingMed.info

Глава 2. Болезни сердечно-сосудистой системы

Указатель описаний ЛС Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Рамиприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Кандесартан

Валсартан

Лозартан

Телмисартан

Антагонист неприлизина + антагонист рецепторов к ангиотензину II

Сакубитрил + валсартан

β-Адреноблокаторы

Метопролол

Карведилол

Пропранолол

Атенолол

Бисопролол

Небиволол

Ингибитор If-каналов

Ивабрадин

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Нифедипин

Aмлодипин

Фелодипин

Лерканидипин

Дилтиазем

Верапамил

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

СпиронолактонЭплеренон

Тиазидные/ тиазидоподобные диуретики

115

Источник KingMed.info

Гидрохлоротиазид

Индапамид

Петлевые диуретики

Фуросемид

Буметанид

Торасемид

Антикоагулянтное средство непрямого действия

Варфарин

Прямые пероральные антикоагулянты

Дабигатрана этексилат

Ривароксабан

Апиксабан

Антиагрегантные препараты

Ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Тикагрелор

Прасугрел

Холестеринснижающие препараты

Статины

Симвастатин

Флувастатин

Аторвастатин

Розувастатин

Питавастатин

Фибраты

Фенофибрат

Другие гиполипидемические

средства

Другие гиполипидемические средства

Эзетимиб

Моноклональные антитела

АлирокумабЭволокумаб

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Антиангинальные препараты

Изосорбида инитрат Изосорбидамононитрат

116

Источник KingMed.info

Триметазидин

Ранолазин

Никорандил

Инотропы

Левосимендан

Добутамин

Норэпинефрин

Вазодилататоры

Гидралазин

Нитраты

Аналоги простациклина

Алпростадил

Эпопростенолρ

Трепростинилρ

Илопрост

Берапростρ

Агонисты рецепторов простациклина

Селексипаг

Антагонисты рецепторов эндотелина

Бозентан Ситаксентанρ

Амбризентан

Мацитентан

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Силденафил

Тадалафил

Варденафил

Стимулятор растворимой

гуанилатциклазы

Риоцигуат

Антиаритмические препараты Класс IA

Аймалинρ

Дизопирамидρ

Прокаинамид

ХинидинρКласс IB

Лидокаин

117

Источник KingMed.info

Мексилетинρ

Фенитоин

Класс IC

Лаппаконитина гидробромид

Пропафенон

Флекаинидρ

Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин

Морацизин

Класс II (β-адреноблокаторы)

Атенолол

Бисопролол

Карведилол

Метопролол

Небиволол

Пропранолол

Соталол

Эсмолол

Класс III

Амиодарон

Вернакалантρ

Дофетилидρ

Дронедарон

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид

Ниферидилρ

Класс IV (блокаторы кальциевых каналов)

ВерапамилДилтиазем

Сердечные гликозиды

Дигоксин

Антибактериальные лекарственные средства

Амоксициллин

Оксациллин

Цефтриаксон

Ванкомицин

Даптомицин

Гентамицин

118

Источник KingMed.info

Рифампицин

Нестероидные

противовоспалительные

препараты

Ибупрофен

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Гипертоническая болезнь

Гипертоническаяболезньэто первичная циальная)(эссен АГ (синоним: артериальная гипертония)- это .синдромАГ повышения САД ≥140 мм рт.ст ДАД ≥90 мм рт.ст. Гипертоническая болезнь-95% случаевсосталяетАГ. 90В остальных случаях диагностируют вторичную (симптоматическую быть почечного- 3-4%, эндокринного- 0,1-0,3%,модинамического,ге центрально генеза. При этом повышение АД является одним из симптомов д заболевания.

В соответствии с Американскими рекомендациями 2017 г. АГ до диагностироваться при повышенииСАД≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм р

2.1).

Кроме измерения АД на приеме у врача (офисного измерения АД для выявления и подтверждения наличия АГ имеют домашнее- (ДМ самоконтроль АД) и суточное (СМАД)иемониторированАД. АГ необходимо диагностировать при средних значениях суточного АД при СМАД или средних значениях АД при ДМАД ≥135/85 мм рт.ст. (табл. Американскими рекомендациями диагностировать наличие АГ нео средних значениях суточного АД при СМАД ≥125/75 мм рт.ст. ил АД при ДМАД ≥130/80 мм рт.ст. При классификации степеней АГ целесообразно использовать офисные значения АД.

Эпидемиология

В настоящее время более 1 млрдашейжителейпланеты страдают АГ. Распространенность АГ среди взрослого населения -45%,планетыв сос России- 40-47%. По мере старения населения и распространения ма образа жизни к 2025 г. ожидается колоссальный ростдо1,5числа па млрд человек.

Диагностика

Основные методы выявленияофисноеАГ измерение АД по методу Коротк ДМАД и СМАД. Для своевременной и точной диагностики АГ необ соблюдать правила измерения АД.

Правила измерения АД.

■ АД измеряют утромно ив тоод же время.

Таблица 2.1. Классификация офисных показателей артериального давл определение степени артериальной гипертензии

Источник KingMed.info

* Категория АД определяется по наивысшему - значенсистолию,ческомуневажно или диастолическому; изолированной систолическойдуетприсваиватьАГ слестеп 1, 2 или 3 в зависимости от САД. -Здесьартериальноедалее:давление;АД - САД систолическое АД;- диастолическоеДАД -АД;артериальнаяАГ гипертензия;- AC Американская коллегия кардиологов;- АмериканскаяAHA ассоциаца;ия ESHсердЕвропейское общество по гипертонии;- ЕвропейскоеESC общество кардиолого РМОАГРоссийское медицинское общество по артериальной гипер

Таблица 2.2. Определение артериальной гипертензии по офисным знач артериального давления,му суточномониторированию артериального давле домашнему мониторированию артериального давления

СМАД - суточное мониторирование - АД;измерениеДМАД АД в домашних услов

■АД следует измерять на одной и той же руке, используя точно тонометр.

■Необходимо применять манжету соответствующего размера и от использование манжеты иного размера и все другие изменения измерения АД.

■Пациент при измерениидолженАД сидеть, его рука должна лежать на подлокотнике примерно на уровне сердца.

■Перед измерением АД пациенту следует отдыхать не менее 5 м

■Пациенты не должны курить или употреблятькофеисодержащиенапиткин по меньшей мере за 30 мин до измерения АД.

■Повторное измерение АД производится-5 мин.через 3

■Если различие АД при этих двух измерениях составитпроизводится<5 мм р третье измерениередняяАД, и величинас между тремя измерениями зан индивидуальную карту больного.

■Если различие АД при первых двух измерениях составит- >5 мм мерения необходимо повторить после -неминутменееогочемотдыха15 пациент

■При первом посещении пациента АД измеряется на обеих руках в п сидя.

120