5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Предисловие

Обновленное издание книги «Рациональная фармакотерапия. Спр терапевта», подготовленное коллективом сотрудников разных м учреждений нашей страны, во многом отличается от предыдущей вышла в 2010 г.

За этот период произошли существенные изменения в области ф многих заболеваний и появились данные о физиологических,- би химическиховахосн действия и взаимодействиях лекарственных пре

Настоящее издание дополнено сведениями о большом количестве лекарственных препаратов, апробированных и разрешенных к пр последние годы.

Кардинальные перемены, происходящие времянастоящев системе здравоохранения нашей страны, направлены на повышение значи амбулаторно-поликлиниче-ского звена в оказании квалифицированной м помощи населению.

Подавляющее число людей нашей страны наблюдаются и лечатся первичног звена здравоохранения, что требует высокого профес поскольку от этого во многом зависят состояние медицинской населения. В связи с этим ведущая роль в проведении эффекти немедикаментозного и медикаментозногонияпринадлежитлече -теврачупевту и врачу общей практики.

Вруководстве нашли отражение актуальные вопросы, касающиес классификации и клинической картины многих заболеваний. Име являются наиболее важными при выборе амбулаторныхтактикиведенияпациентов

Вкраткой форме освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза встречающихся заболеваний. Изложены практические рекомендац клинической, лабораторной и инструментальной диагностики вн

Всоответствии с современными достижениями медицинской науки позициями доказательной медицины в книге представлен матери многих заболеваний, что даст возможность докторам быстро ор подходах к ведению пациентоворномаамбулатэтапе.

К научным приоритетам относится раздел, посвященный доказат рациональной фармакотерапии.

Учитывая, что-теврачипевты догоспитального этапа в современных ограничены временными рамками при осмотре пациентовии и оформ медицинской документации, сведения, изложенные в виде табли алгоритмов, помогут быстро принять решение и облегчат рацио индивидуальный выбор лекарственных средств и тактики лечени

Подготовленное руководство позволит докторамначительныйполучитьобъемз информации, необходимой в рутинной деятельности в условиях здравоохранения.

Справочник написан в классическом стиле, структурирован, вк глав, список литературы. Материал изложен последовательно,что и облегчает восприятие информации. Обоснованность и достоверн сведений подтверждаются тщательным анализом достаточного ко отечественной и зарубежной литературы и использованием прин медицины, выполненныхсокомна выпрофессиональном уровне.

21

Источник KingMed.info

О важности и актуальности книги свидетельствуют высокая заб неблагоприятный прогноз многих обсуждаемых заболеваний и не своевременного эффективного,- и аиндивидуальногонередко подхода к лече пациентов.

Издание может эффективно использоваться в клинической практ врачей-терапевтов, врачей общей практики первичного звена здр врачей других специальностей.

С уважением, Вера Николаевна Ларина

главный редактор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

22

Источник KingMed.info

Доказательная медицина и рациональная фармакотерапия

Столетиями врачи лечили пациентов, основываясь на традициях поколения в поколение, теоретических предположениях о механ болезни и механизме воздействия на болезнь лечебных вмешате выводу об эффективности лечения на основании наблюдения за п время лечения.

Трудно назвать специалистов, стоявших у истоков доказательн считают основоположником английского гинеколога Арчибальда Сochrane). Еще студентом,будучи в 1938 г. он прошел по улицам Лон «все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». О Гриндальх (2004) приводит пример, который свидетельствует о доказательствам в более ранние эпохиператор.РимскийФредериким -1250)II (1192 провел следующее клиническое испытание. Двух рыцарей накорм одного отправили охотиться,- спатьдругого.Через несколько часов корол умертвил обоих и изучил содержимое их пищеварительного трак канадскими учеными был предложен термин «доказательнаямеди based medicine), отражающий принцип подготовки и принятия р системного анализа и доказанных фактов (Sackett D.L., 1991) доказательств эффективностотдельных методов лечения шел медленно, десятилетия существовали значительные проблемы в понимании терминов и основных аспектов доказательной медицины. В пров университетской клиники Дании исследованииiсоавтR..S.(2004)Oliverвыяви что только 5% врачей могли объяснить значение всех использу медицине терминов, 51% врачей знали, что такое Кокрановская только 9% пользовались ею постоянно.

Существует несколько определенийзательнойдокамедицины.

Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.

Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.

Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других

областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Следует сразу сказать, что термины «отсутствие доказательст «имеется недостаточно доказательств» неравнозначны терминам отсутствие эффекта» или «доказано отсутствие преимуществ», лечение одним методом хуже,ругим»чем.Формулировкад «не доказано» м свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и це организации более крупных исследований или требующих исполь методик сбора информации и проведения статистическогооцессе анали принятия решений врачи использовали и продолжают использова знания и опыт, мнение авторитетных ученых, данные руководст периодических медицинских журналов, знание патофизиологичес развития заболеваний,иесясложивштрадиционные подходы к диагностике организации медицинской помощи в целом. И так уж сложилось, поддержка не всегда играет решающую роль в принятии решений

23

Источник KingMed.info

На сегодняшний день, несмотря на значительные достиженвлечениия ме многих заболеваний, большинство хронических болезней неизле существующие методы лечения помогают замедлить прогрессиров (иногда в значительной, а иногда в очень малой степени), сн развития осложнений,ухудшающих качество жизни и угрожающих жизнедеятельности пациента. Часть заболеваний «живут своей говорится, проходят «благодаря лечению, несмотря на лечение лечению». Например, банальный насморк при оструснойреспиратор инфекции (ОРВИ), который так быстро и так резко снижает кач на огромное количество рецептов, насморк не поддается лечен существующие препараты несколько облегчают самочувстви-7 дне,й а или более (еслисложнений)нет организм сам справляется с болезнь

С развитием информационных технологий, обеспечивших возможн информации в виде баз данных, стало понятно, что прогнозиро лечения не всегда совпадает с результатами,в клиническойполучаемымпракти Вмешательство имеет непредвиденные механизмы действия, резу множества немедицинских факторов и часто не согласуются с н том, какие результаты будут достигнуты.

Критерии эффективности

Знаем ли сегоднямы точно, какие из методов лечения эффективны?

Итак, что значит «лечение эффективно»? Для оценки результат предложены критерии, описанные ниже.

Истинные критерии:

первичные - основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания);

вторичные - улучшение качества жизни (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания).

Суррогатные (косвенные) критерии (третичные) - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые, как предполагается, связаны с истинными конечными точками.

Комбинированные исходы - сумма отдельных дихотомических показателей, которые могут отражать как благоприятные, так и неблагоприятные [смерть, и/или инфаркт миокарда (ИМ), и/или нарушение мозгового кровообращения, и/или кровотечение и т.д.] для пациента исходы.

Насколько значима клинически статистически доказанная эффек

Пример.

Согласно рекомендациям Центра контроля и профилактики забол США,oseltamivir иzanamivir (оселтамивир и зинамивир) считаются эффект отношении гриппа A и B. Как отмечается в рекомендациях, ран антивирусной терапии (в течение 48 ч от начала клинических способствует укорочению клиническихпроявлений болезни, снижает риск ра осложнений [отит, пневмония, дыхательная недостаточность (Д смерти. Согласно результатам-новскогоКокраобзора от 2014 г.осельтами, вирснижает длительность симптомов гриппа от 7 дней группе) до 6,3 дня у взрослых иЗанамив5,8 дняире увлияетдетей.на длительность симптомов болезни у детей. Частота госпитализа применения осельтамиви-ра без применения была одинаковой. Исслед

24

Источник KingMed.info

оценивающих частоту госпитализаций на фоне-намивира,применения за проводилось. Применениетамивираосель снижало частоту серьезных осло (разница рисков 0,7%) у взрослых. Таких исследований не про детейЗанамив. ирснижает частоту бронхитовотитов (разница рисков 1,8%) взрослыхОсельтами. вирне влиял на частоту бронхитов у взрослых. Т нет для детского возрастаhttp://www.cochrane( .org/features/ neuraminidase-inhibitors- preventing-and-treating-influenza-healthy-adults-and-children).

Значимость критериев эффективности воспринимается-разному врачамипо и пациентами. Так,налев журCirculation (2014) опубликованы результа исследования, в процессе которого были опрошены 785 больных участвующих в клинических исследованиях по оценке результат Участников попросили распределить 25 баллов ачимости»взависимости о (весомости) для него каждого события, наиболее часто оценив исследованиях в качестве«комбинированных конечных точек»: смерть, коронарная -скуляризациярева и госпитализации по поводу стенокар авторы представилиимостьзначисходов для врачей и пациентов на ос отношения среднего балла «несмертельного исхода» к среднему исхода». Средний балл «летального исхода», по оценке пациен единиц. Однако равное или большее числонты балловприсвоилипациеИМ (средн соотношение баллов ИМ/смерть составило 1,12) и инсульту (со отличие от пациентов врачи присвоили больший вес «летальном число баллов 8), соотношение средних баллов «ИМ/летальный и 0,63; «инсульт/летальный- 0,53исход».Результаты данного исследования подтверждают правильность выбранного в последние годы принц вовлеченности пациента в процесс принятия решения о выборе основе полноценной, доступнойдля понимания с точки зрения пациента и

Следует отметить также, что истинные (выживаемость,- отсутст лидизирующих осложнений) и суррогатные критерии не всегда п Каждый врач в своей практической работе алнеоднократноподтверждениеполуч этомупри наличии, казалось бы, «ужасающих», критических рез и/или инструментальных методов исследования пациент выздора продолжал жить в течение длительного периода -времени,при наличиинао вполне агополучныхбл результатов состояние продолжало ухудшать летального исхода. Поэтому полученные в небольших пилотных проектах (например, диссертациях) результаты подлежат допол и, следовательно, не могутомендованыбыть рексразу для широкого примен Очень часто проблема оценки эффекта лечения в том, что мето нетолько позитивный, ноныйи негативэффект, что выражается в другой и поговорке «однодругоелечим калечим». Сталочтопонятно,еобходимо учитыва измерять и взвешивать и то и другое. Пример.

Согласно данным систематического обзора, опубликованного-авт. Р. 2013 г. и основанного на результатах 27 рандомизированных к исследований (РКИ), профилактическое применение ацетилсалициловой кис снижает число смертей-46 отна всех33 причин на 100 -тыслет;. -84пациенто60на 100 тыс. паци-ленто- от больших сердечно-сосудистых событий,-64 - от47

ишемической болезни сердцаот(ИБС)колоректальногои 34 рака. В то же время вероятность развития кровотечений-178оставляетна 100 тыс99. -пациентолет,из них -108 случаев геморрагического инсульта. Именно поэтому в

рекомендациях по профилактике-сосудистыхсердечно событий рекомендуется популяционное применение ацетилсалициловой кислоты, а индивиду с учетом мнения пациента и оценки рисков ишемических событи

25

Источник KingMed.info

И еще один важный неучтенный критерий эффективности лечения клинический, медицинский.икоСкорее,-социальныймед . Бывает так, что посл лечения пациент чувствует себя лучше (истинныйулучшениекритерийкачества жизни), симптомы болезни ослабевают (суррогатныеулучшениекритерии лабораторных и инструментальных показателей), но человек ут работоспособность.

Пример.

16 мая 2014 г. в г. Москве в рамках Всероссий-практической конференцнаучно «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» со стол на тему «Актуальные проблемы профилактики инвалидности трудоспособности при ишемической болезни сердца». Основным стола был рост инвалидности после коронарного шунтирования целями КШявляются улучшение качества жизни, для определенной пациентовувеличение ееолжительностипрод . Теоретическиодин изКШ эффективных путей возврата в общество полноценного трудоспо специалиста. Однако процент возврата пациентов к труду разл и составляет от 42 до 90%. Исследование, проведенноербараш Ов.ЛКеме.), показало, что на момент проведения КШ 39% пациентов являютс течение 1 года после КШ число инвалидов увеличилось на 26% Челябинске (Эфрос Л.А.) доля инвалидов среди больных, котор (с 19932009по г.), составляла 34,5%, а после операции 60,5% о прооперированных больных. По данным НЦЭПР им. Г.А. Альбрехт Мечникова (Кантемирова Р.К., Сердюков С.В., Фидарова З.Д.), количество КШ в-ПетербургеСанкт (какв других регионах РФ) неуклонно возрастает, при этом практически всем пациентам, которых по направляют в бюро МСЭ, устанавливается та или иная группа и

Данный пример наглядно иллюстрирует необходимость очень тща критерия и метода оценки эффективности лечения. На уровне по инвалидность растет, что является косвенным суррогатным кри нежелательных последствий метода лечения. Однако при выясне явления стало понятно, что на определениеностивлияетинвалидне только и н столько состояние пациента после операции, сколькоряд орга нормативных вопросов, методика определения нетрудоспособнос получение лекарственных препаратов.

Итак, какие методы оценки леченияутбездопкаснызать,и могчто лечение эффективно?

Что такое качественные клинические исследования в оценке эффективности методов лечения

Качественными клиническими исследованиями в соответствии с («Good Clinical Practice»)исследования,считаются ыхвкобеспеченотор следующее

1.Защита прав человека (одобрение протокола исследования эти получение информированного согласия пациента на исследовани страхование).

2.Качество исследования (все биомедицинские исследованияяться дол высококвалифицированным персоналом при наличии в клинике се оборудования, достаточного количества больных соответствующ стандартизации клинических исследований путем разработки и протокола исследования).

3.Эффективность исследования (результаты исследований позвол доказательные ответы на вопросы текущей клинической практик

26

Источник KingMed.info

преобразованы в ясные конкретные рекомендации для врачей, п экономно использовать ресурсыоохранения)здрав .

Согласованные экспертные позиции в виде рекомендаций по пла типов исследований представленыhttp://wwwна .equatorсайте-network. org/. На этом же сайте указаны источникипубликации рекомендаций.

На результаты исследований могут оказать влияние: 1) интерв выбранный для рассмотрения; 2) подходы к оценке рисков, кот течением времени (возрастом) и продолжительностью лечения; «экспозиции»(промежуток времени, через который следует рассмат или вредный эффект); 4) изменение методов, схем лечения хро с течением времени; 5) оценка вмешивающихся факторов (клини сопутствующая патология);(например,6) другиеизменение со временем классификации болезней или стадий болезни может привести к формировании выборки) (Patorno E. и др., 2014).

Таким образом, ряд методологических особенностей исследован к ложным выводам, которыедутвводитьбу в заблуждение сообществмедицинско.е Качественные клинические исследования, т.е. исследования, в соответствии с определенными правилами, позволяют снижать р ошибочных результатов и предвзятых выводов,полнойнегарантиимогут датих отсутствия.

Подходы к оценке эффективности лечения

Три методических подхода («описание случаев», «до и после л с группой контроля, сопоставимой по основным исходным прогн признакам») лежат в основегообразиявсего мнотипов клинических исследо (испытаний), оценивающих эффект-профилактическихлечебно воздействий.

Золотым стандартом доказательства эффективности (неэффектив настоящее время считаются слепые рандомизированные исследов

Недостаток исследований, выполненных по типу «описание случа болезни, «до и после лечения», в том, что они основаны на у значит вследствие того». Однако это не всегда справедливый вмешательства.

Пример. В 1928радикальнымг. методом лечения ИБС считалась перевя внутренней грудной артерии -цу(цитС., по1999)Глан. У 68% больных посл операции прекращались приступы стенокардии. В 1959 г. Л. Ко результаты проверки эффективности данногоенныеметода,в слепомполуч рандомизированном исследовании (РИ). Исследование было орга образом, что больному делался надрез, выделялись сосуды, а конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнять перевязку принадлежальнболй, знал только оперирующий хирург. По данным наблюдений, группы не различались ни по частоте приступов, нагрузки. Таким образом, было убедительно показано, что при вмешательство не более эффективно,мимитациячеоперация.

В 2019 г. представлены результаты похожего исследования «IS стентирование и его https://имитация)www.medscape.com/viewarticle/921463.

Причинами улучшения самочувствия пациента во время/после ле эффект лечения и эффект «самоизлечения», а причинами ложног лечение полезно, могутэффектбытьГоторна, плацебо, смещение к среднему. Поэтому выводы обктивностиэффе вмешательства на основе

исследований «до и после лечения» подвергались и подвергают

27

Источник KingMed.info

выявлении эффекта вмешательства в таких исследованиях эффек должен быть подтвержден в контролируемых исследованиях.

Смещение к среднему - закономерность в биомедицинских исследованиях, выражающаяся в том, что величины, отклоняющиеся от среднего значения, при последующих измерениях оказываются ближе к среднему.

Эффект Готорна обусловлен тем, что люди, находясь под наблюдением, меняют свое поведение, независимо от того, получают они лечение или нет.

Эффект плацебо (от лат. placebo): 1) вещество, не обладающее лечебными свойствами, но используемое в качестве лекарственного средства (ЛС), лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата; 2) явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального.

Исследования «описание случаев» и «до и после лечения» не я бесполезными,мысленнымибесс или «некачественными». И сейчас исс такого типа лежат в-й основефазыклинических1 испытаний, используютс показать необычную проблему, выдвинуть рабочую гипотезу и о необходимости проведение дальнейших поисследосоответствующейани проблеме. Но обсервационные исследования, построенные в соо принципом «до и после»,не позволяют сравнивать эффективность вмеша выбирать оптимальный метод лечения. Не позволяет такое иссл на интересующий врача вопрос: у всех ли пациентов результаты л оцениваемым методом сопоставимы (лучше, хуже), чем при испо клинической практике других методов? Нечасто в медицине соз лечения (препараты), воздействие которыхстро инастолькоочевидно быс точки зрения врача и с точки зрения пациента, что в проведении ис и исключении эффектов плацебо, Готорна нет необходимости.

Исследования, в которых методикой предусматривается «сравне контроля, сопоставимой по основным исходным прогностическим призн называются контролируемыми. Слово «контролируемые» подразум организации исследований (испытаний)действие факторов, способных повлиять н результат исследования,находитсяучтенпод,контролем. В исследованиях по оценке эффективности лечения могут быть выдвинуты 2 разные

1)имеется ли преимущество одного вмешательства над другим;

2)имеется ли меньшая или равная эффективность оцениваемого в

Формулировка гипотезыпринципиальноеимее значение, поскольку в за этого составляется план статистического анализа и проводитс полученных результатов. Согласно согласованной международно позиции CONSORT (Consolidated Standardsials; wwwof. consortReportingTr statement.org), считается недопустимым делать вывод о не ме изучаемого метода лечения после проведения испытания, основ выдвижении гипотезы о преимуществах одного вмешательства на литературе присанииопи исследований с гипотезой «не меньшей или эффективности оцениваемого вмешательства» принято использов «эквивалентность» (equivalence) или «не меньшая эффективнос Эффект оцениваемого вмешательства считаютчески доказаннымстатисти только соблюдении требований методасопоставлятьсравнения результаты различн видов лечения в группах больных, идентичных по тeм признака влиять на исход заболевания. В реальной жизни очень трудно количество таких факторов (до сих пор полноценно невозможно исследованиях такие факторы, как хрупкость, функциональный-

28

Источник KingMed.info

психологические характеристики и когнитивные проблемы, кото образом влияют на исходы).болезнейКроме того, даже при «выравнивани определенным для данного исследования прогностическим показ гарантировать, что учтены все значимые факторы и в последую несопоставимость, вызванная различной реакциейодноипациентовже на лечение. Вопрос о том, какие именно признаки или параметры для формирования однородных групп, непростой.

Клинические испытания

Клинические испытанияэто проспективные исследования, которые вып соответствии сботаннымир зра до начала исследования протоколами п «монитора» (эксперта, независимого от лечащих врачей), этич официальных инстанций.

Фазы клинических испытаний (экспериментальных исследований) при оценке эффективности лечения

Исследования 1-й фазы

Оценка предварительной информации о безопасности и возможно состояния пациента. Исследования-й фазы выполняют1 на добровольцах по неоднократных экспериментальных исследований на животных. Д участия подразумевает полное сознательное и добровольное согласие испытании. Количество испытуемых-80 человекобычно.20

Исследования 2-й фазы

Предлагаемый метод лечения сравнивается, как правило, с общ ситуациях лечениемполучить.Цель информацию об эффективности и безопа лечения; проводятся подбор эффективной дозы, кратности введ побочных эффектов. Исследованиеконтролируемое и, как правило, рандомизированное. Количество больных в исследовании-400 человекобычно.

Исследования 3-й фазы

Выявление обычных побочных реакций, отработка деталей вмеша формирование четких показаний. Эту фазу обычно выполняют с чтобы определить, насколько один из методов лечения эффекти экономически)безопасней,и получить дополнительные сведения о ре лечения при использовании метода в реальной клинической пра изучить частые осложнения лечения и редкие нежелательные ре чаще многоцентровые, включают-10 000отбольных1000 (в зависимости от ожидаемой частоты клинического исхода или осложнения лечени

Исследования 4-й фазы

РКИ для определения отдаленных результатов, выявления необы реакций, сравнение эффективности со сходными лекарственными.В исследованиях-й фазы4 изучают разные режимы (дозы, методики) вм результаты лечения в группах пациентов с другими исходными чем в предыдущих исследованиях.

В контролируемых нерандомизированных испытанияхых разделениепо группам осуществляется по усмотрению исследователя. В рандо испытанияхразделение пациентов на группы сравнения методов лечения осуществляется с помощью математического закона случайных чисел. Рандомизация обеспечивает схожестьйи контрольноисследуемой групп н

момент начала исследования путем определения вида лечения к

29

Источник KingMed.info

пациентапосле того, как этот пациент включен в испытание в соответствии с оговоренными в протоколе условиями.

В английском языке термин «random» нныйозначаетили выбранный«сдела наугад беспорядочный»Но при. проведении рандомизированных испытаний понятия «случайный» и «беспорядочный» не смешивают. Рандомизированными не считаю

исследования, в которых разделение больных на группы сравне по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождени врач заранее знает, какому методу лечения должен подвергнут больной и может включить его в «нужную» группу.

РИ делят на открытые и слепые.

Открытое -РИи пациент, чи сразувра после проведения рандомизации у какой вид лечения будет применен у данного пациента.

Простое слепоепациентуРИ не сообщают о виде применяемого лечен момент обговаривается с пациентом заранее при получении у п информированного согласия на исследование. Врач узнает, како получит больной после процедуры рандомизации. (Например, ан стентиро-вание, тип клапанного протеза.)

Двойное слепоениРИврач, ни пациент не знают, какоетв из вмешате применяется у конкретного пациента (например, простой гепар низкомолекулярный, упаковка которых и внешний вид идентичны

Тройное слепое- о РИтипе вмешательства в каждой из сравниваемых пациент, врач и статистик, обрабатывающзультатыисслйредования.

С деталями методики проведения РИ можно ознакомиться в соот рекомендациях. С целью улучшения качества отчетов о РКИ раз стандарты представления результатов - РКИCONsolidated(CONSORT

Standards Of Reporting Trials www. consort-statement.org).

Являются ли РИ золотым стандартом или истиной в последней и При составлении клинических рекомендаций для врачей, особен клинических рекомендациях, специалисты подчеркивают,омечто ре метаанализов) являются надежнымнаиболее источником сведений об эффективности вмешательств. Теоретически все так, однако ор проведение и интерпретация результатов РИ сопряжены с множе Правильное планирование и хорошая исследоворганизацинй еще не гарант того, что на конференциях и в научных журналах будут предст точно отражающие происходящие процессы. Негативные результа публикуются в журналах и не представляются на конференциях. результатов исследований зависит от используемых методов ст анализа. Например, для анализа результатов РИ используют 2 намерения к лечению» и «по фактически полученному лечению».

В большинстве исследований анализ резуыполненьтатовпо методикеРИв «от намерения к лечению» (если в процессе исследования-либопациента причинам вид лечения изменяли, то изменения в лечении не уч выполняется так, как будто пациенты получали назначенный, а лечения). Существует другой мет- «под фанализактически полученному леч (предполагает учет изменения вида лечения после процедуры р учитывает, что изначально пациенту мог быть назначен другой другом случаезможново получение смещенных (искаженных) результа

30