5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

ходилататоры короткого действия, как правило, используются препаратов для устранения симптомов, использоватьтояннойосновеих нанепос рекомендуется.

В зависимости от воздействиянергическиена адре или холинергические рец участвующие в формировании нарушения бронхиальной проходимо2- агонисты и антихолинергические препа раты.

β2-Агонисты

Основным действием2-агонистовβ является расслабление гладкой муск бронхов через стимуляцию2-адренергическихβ рецепторов. Существуют п короткого действия (КДБА) и длительного действия (ДДБА). КД облегчить симптомы ХОБЛ и эффективныелах-64 вч,предоднако они практиче не влияют на течение заболевания. ДДБА при регулярном испол не только значительно улучшать1, легочныеОФВ объемы и одышку, но и ок положительный эффект на состояние здоровья, частотуоличествообостре госпитализаций. При лечении ХОБЛ, в отличиемогут использоватьсяотБА, ДДБАбез ИГК в виде монотерапии.

Таблица 1.14. Классы препаратов для лечения хронической обструкти легких

Источник KingMed.info

Тройная комбинация препаратов в одном устройстве (ДДБА/ДДАХ/ИГК)

Примечание: ДАИдозированный аэрозольный ингалятодозированный;ДПИ порошковый ингалятор.

Стимуляция2-адренергическихβ рецепторов может приводить к синус и провоцировать нарушениячногосердитма у восприимчивых пациентов повышать потребность миокарда в кислороде. При лечении паци сопутствующими ССЗ перед назначением ДДБА рекомендуется оце развития сердечно-сосудистых осложнений

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты блокируют бронхоконстрикторны ацетилхолина -намускариновыхМ3 рецепторах в гладких мышцах ДП. КДАХипратропия бромидтакже блокирует-рецепторы,и М2 которые потенциаль могут привести к индуцированному блуждающим нервомбронхосп линергические препараты длительного действиятиотропия(ДДАХ), такие броми,даклидиния бр,омидгликопир-рония бромидумеклидинияи бромид, имеют большее сродство и длительную-мусвязькариновымис М3 рецепторами, тем продлевая продолжительность бронходилатирующего эффекта. Бр эффект КДАХ длится дольше, чем у КДБА, ч,продолжаясьоднако КДАХ,до 8так как и КДБА, не оказывают влияния на течение ХОБЛ. Применени сократить частоту обострений и связанных с ними госпитализа выраженность одышки и улучшить общее состояние здоровья. Нежелательные лекарственные проявления антихолинергических препара дозозависимый характер. Ингаляционный путь введения приводи системные нежелательные явления антихолинергических препара мочи, тахикардия, запоры, раздражительность,ечаютсякрайневстрредко.

Метилксантины

Узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами- м

лает эти препараты наименее востребованными Теофиллпри леченииин, ХОБ наиболее часто используемый-тин,метилксанметаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. На клиренс те оказывают значительное влияние возраст пациентов и многие д физиологические обства,оятельа также совместный твенныхприемлекарс препаратов. В целомфиллинтеоменее эффективен и хужея,переноситсчем ингаляционные бронходилататоры.

Комбинированные бронходилататоры

Сочетание бронхолитиков с различными механизмами и длительн может увеличивать степень-латациибронходис более низким риском разви побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы-ка.одного бр Комбинации ДДБАи ДДАХ превосходят в улучшении1 симптомовОФВлюбое из лекарств в отдельности. Существуюточисленныемногкомбинации ДДБА и ДДАХ одном ингаляторе (см. табл. 1.14).

Ингаляционные глюкокортикоиды

62

Источник KingMed.info

Длительное лечение глюкокортикои-дами не влияет на снижение1 ни ОФВ смертности у пациентов с ХОБЛ. Эффективными ИГК являются пр проводимой терапии ДДБА у больных ХОБЛ с БА в анамнезе-лией и с эо крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более Показанием для включения ИГК в комплекс терапии ХОБЛ может частых обострений (2 и боляжеелыхсреднетобос рений в течение 1 года бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации). Одн ХОБЛ с высоким риском обострений-нофилиибезкрэовзи с одинаковой степенью доказательности рекомендуетсяДДАХ илиназначатьИГК/ДДБА. могут применяться в составе либо двойнойИГК), либо(ДДБА/тройной (ДДАХ/ДДБА/И терапии.

Пероральные глюкокортикоиды (ГК) имеют многочисленные побоч том числе и развитие стероидной миопатии, которая может усу функциональных нарушений и ДН у пациентов с очень тяжелой ХОБ (СГК) показаны для лечения обострений как у госпитализирова при лечении обострений амбулаторно. При обострении ХОБЛ СГК ремиссию, уменьшают частотуи рецидивовулучшают функцию легких и одыш Таким образом, хотя пероральные ГК играют положительную рол обострений, они не имеют значения в качестве хронической еж ХОБЛ из- а отсутствия положительного баланса междулияниемположительна течение болезни и высокой частотой и тяжестью системных осл

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Основным действием ингибитфоровдиэстеразыфос -4 является уменьшение воспаления путем ингибирования распада внутриклеточного цик аденозинмонофосфата (АМФ). Рофлумиласт- э о0,5препаратмг для орального приема 1 раз в день без прямого бронходилатирующего-миластдействи уменьшает проявления средних и тяжелых обострений у пациент тяжелой ХОБЛ бронхи-тического фенотипа.Рофлумиластрекомендуется назначат пациентам с ХОБЛ 1 <50%сОФВдолжного, с хроническим бронхитом и ч обострениями, несмотря на применениеействующихдлительнобронходилататор для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

Антибактериальные препараты

Назначение макролидов (азитромицина или эритромицина) в реж терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазамийными и часты обострениямиАзитроми. цин(250 мг/сут или 500 мг 3 раза в неделю)

илиэритромицин(500 мг 2 р/день ) продолжительностью от 3 до 12 для уменьшения частоты обострений ХОБЛ у некурящих пациенто

Муколитики

У пациентов с ХОБЛ бронхитического фенотипа, не получающих лечение муколитиками,акими кактэрдостеин, карбоцистиеинацетилци-стеин, может снизитьчисло обострений. Наряду с прямым фармакологическим де муколитики способны проявлять антиоксидантные свойства, но легочную функцию и качество жизни больных.

Выбор ингалятора и техника ингаляций

Практически вся терапия ХОБЛетсяосуществляпрепаратами в форме ингаляц Для подачи в ДП препаратов, в зависимости от состояния осно (аэрозоль или порошок), разработаны различные ингаляционные Следует обучать пациентов с ХОБЛ правильному применениюначале инг лечения и затем контролировать их применение во время после

63

Источник KingMed.info

Выявлена значительная взаимосвязь между плохим использовани контролем симптомов у пациентов с ХОБЛ. Значительная часть ошибки при использовании ингаляторов. При использовании ДПИ не тр координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для созда инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное использовании ДАИ не требуется создаватьторныйвысокийпоток,инспирано пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с Пациентам с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтени со спейсером) или жидкостному ингалятору.

Хирургическое лечение

К хирургическим методамлечения ХОБЛ относятся операция уменьшенияъема легких, буллэктомия,плантацияранс легких. Хирургическое удаление ч показано пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низко физической нагрузки для уменьшения игиперинфляциидостижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Данное вмеш увеличивает эластическую тягу легких, увеличивает скорость повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает кач уменьшает частоту обострений ХОБЛ и в целом повышает выживаемос пациентов. В последние годы эта операция с успехом заменяет травматичной бронхоскопической окклюзией сегментарных бронх клапанов, специального клея и др.

Буллэктомиясамая стараяхирургическая процедура по поводу буллезн эмфиземы. Удаление буллы показано, если она занимает 50% ил половины грудной клетки и вызывает отчетливое смещение окру легкого. Расправление легочной паренхимы уменьшаетфункциюодышку и легких.

Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функц показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ, она рек пациентам с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующ индекс BODE ≥7 балловODE: B -[Bbody mass index (индекс массobstructionтела); O (обструкция);- dyspneaD (одышка);- exerciseE tolerance (толерантность физической нагрузке)],1 <15% ОФВдолжного, ≥3 обострений в предшеству обострение с развитием остройническойгиперкапДН, средне-тяжелая ЛГ (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.).

Кислородная терапия и респираторная поддержка

Кислородная терапия показана пациентам с тяжелой хроническо содержания кислорода в артериальной(PaO2) покровименьшей ,7мерекПа6 (50 мм рт.ст.) илинииснижеуровня сатурации кислорода2) менее(SaO88%.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является од методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими с неблагоприятными последствиями:качестваухудшениемжизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна прогрессированием ЛГ. Длительная терапиякислороднпозволяет уменьшить устранить все эти негативные эффекты гипоксемии. Большинств рекомендуется проведение длительной кислородной терапии в д помощью портативных концентраторов кислорода не менее 15 ч максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2 кислорода-2 1л/мин. У наиболее тяжелых больных поток может быт 4-5 л/мин. При назначении-родотерапиикисло рекомендуется стремиться к

64

Источник KingMed.info

достижению значений2 >60PaOмм рт..си SaO2 >90%. Лечение кислородом категорически не показано активным курильщикам.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

■Стратегия управления стабильной ХОБЛ преимущественно осуще основе индивидуальной оценки симптомов и риска будущих обос

■Со всеми курильщиками необходимо проводить работу по отказ использованием всех доступных методов.

■Основными целями лечения являются снижение симптомов и в б обострений.

■Стратегии управления не ограничиваются фармакологлечением ическимдолжны быть дополнены соответствующим немедикаментозным вмешательс

К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обуче ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа инфекции, побуждениезическойфи активности, оценка необходимости кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких для больн тяжелой ДН. Большое значение наряду с медикаментозным лечен имеют методы обучения пациентов самоконтролючнаяреабилитациялег.

Комплекс легочной реабилитации в качестве полноправного ком умеренные физические нагрузки. Многие пациенты с одышкой, с физическую активность, во избежание усиления симптомов забо ограничивают физическиенагрузки. Ограничение нагрузок ведет к уху физической формы и усугублению симптомов заболевания. Так, ограничивающих свои физические нагрузки, значительно повыша госпитализаций и смертности. Способность куюпереноситьнагрузкуфизичесможет быть увеличена с помощью физических тренировок, с небольшим физической активности либо без его изменения. Уровень физич эквивалентный ходьбе или езде на велосипеде в течение 2 ч в снижает риск смерти и госпитализации-40%. Длянаповышения30 уровня физической активности в первую очередь необходимо побуждать свое поведение. Больным с одышкой следует предоставлять общ том, что физические упражненияихбезопасныдля и полезны.

Основная цель тренировок как терапииулучш тьХОБЛсостояние дыхательно мускулатуры, что благоприятно сказывается на общем состояни пациентов. Такие занятия способны уменьшить степень одышки улучшенияпроходимости ДП и снижения утомляемости мышц грудной брюшного пресса и конечностей.

Упражнения относятся к виду физической активности, которая структурирована и целенаправленна. План тренировок разрабат индивидуально в мостизавсиот возраста, сопутствующих патологий с других систем и степени тяжести одышки. Толерантность к физ может быть оценена с помощью велоэргометрии или беговой дор могут быть использованы для занятийевремя.Оптимальнозанятий- 10-45 мин с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и максимального п кислорода. Комплекс тренировок может включать как общеукреп мероприятия, так и специфические, направленные на дыхательн том числеательнуюдых гимнастику. При этом важно помнить, что ф тренировки должны приносить пользу, а не истощать пациента выраженной усталости.

Для каждого пациента необходим индивидуальный подход к иниц эскалации/деэскалации медикаментозного лечения в зависимости от уровн

65

Источник KingMed.info

симптомов и рисков обострений. Кроме того, пациенты должны рекомендации по здоровому образу жизни, включая диету, а та физическим нагрузкам. Текущий контроль должен включатьенку непр воздействия факторов риска и мониторинг прогрессирования за лечения и возможные побочные эффекты, истории обострения и заболевания.

Cнижение воздействия факторов риска

Курение сигарет является наиболее частояи встречающимслегко идентифицированным фактором риска развития ХОБЛ. Отказ от к ключевым моментом в лечении для всех курящих пациентов с ХО курильщиков необходимо создать мотивированное желание отказ постоянно поощрятьжеланиеэто . Если это возможно, курящему пациент быть предложены программы по прекращению курения, включающи изменения по ведения, которые повышают мотивацию пациента и в себе, обучение пациентов и фармакологическую поддержку.

Медикаментозное лечение

Фармакологические методы лечения могут уменьшить симптомы, обострений, а также улучшить состояние здоровья и толерантн нагрузке у пациентов с ХОБЛ. Классы препаратов, обычно испо ХОБЛ,приведены в табл. 1.14.

Медикаментозная терапия ХОБЛ складывается из начального наз впервые обратившемуся пациенту на основании клинической гру последующей ступенивнесения коррекции в лечение после анализа д результата.

Рекомендации по начальной фармакотерапии ХОБЛ в соответстви индивидуальной оценкой симптомов и рисков обострения и с уч пациентов на клинические группы ABCD (см. табл. 1.11) показ

Пациенты, находящиеся всгруппеминимальнымиА, симптомами заболевани числе и одышки (mMRС-1 CAT0 <10), низкой частотой обострений, мал нуждаются в назначении одного из бронходилататоров.

Рис. 1.2. Рекомендации по начальному медикаментозному лечению хр обструктивной болезни легких стабильного течения

Пациенты группы В, несмотря на то, что имеют редкие обостре госпитализации, обладают выраженными симптомами заболевания одышки (mMRС ≥2; CAT ≥10). В данной группет слечениебронходиначинаю

66

Источник KingMed.info

лататора длительного действия, однако при выраженной симпто сразу начинать двойную-латациюбронходи.

Пациенты группы С наименее многочисленны, имеют обострения, госпитализации, высокий риск, но не имеютоматики,выраженнойтомсимптчисле одышки. Начальная те- прапияеимущественно антихолинергическими пре длительного действия.

У пациентов группынаиболееD тяжелых пациентов, у которых выраже симптоматика и особенно одышка сочетаются сми2 обострениямиилиболее тяж и госпитализациями, начальную терапию возможно начать с дво бронходилатирующей терапии. Роль ИГК в лечении ХОБЛ значите наличием в анамнезе БА, или сочетанием ХОБЛ -лией+ БА,внеили эозин обострения более 3001 клетокмкл.Такимв образом, ведущее значение начальной терапии у первичных пациентов имеет оценка симпто которых является одышка.

После осуществления начальной терапии итоги лечения должны проанализированы исходя из симптоматикиmMRСCAT) (и обострений для оц достигнутых целей и выявления неудач. У каждого пациента оц ингаляций и приверженность к медикаментозному и немедикамен том числе и к методам-мореабилитациипуль (физическаяПосленагрузка). рассмотрения ответа на начальную терапию может потребоватьс медикаментозного лечения. Если на начальной бронходилатирую состояние пациента не улучшается (оценка -mMRС6нед),и CATнеобходимочерез 4 или усилить терапиюлация),(эскаили поменять ингалятор, или сменит молекулу. Если начальная терапия оказалась избыточной, то е (деэскалация). В первую очередь это касается исключения из

Рис. 1.3. Цикл ведения пациента койсхробструктивнойничес болезнью легки

Для решения вопроса о долговременной дальнейшей поддерживаю ХОБЛ современные рекомендации предлагают активно использова стратегию эскалации и деэскалации на основе оценки эффектив данныхбезопасности лечения. Оценочному анализу подлежат изм воздействием лечения двух основных фактороводышкизаболеванияобострения (рис. 1.4).

Алгоритм эскалации и деэскалации поддерживающей терапии раз основные клинические проблемы(страты)- одышка и обострение.

Стратаодышка. При наличии умеренной одышки пациенты продолжа антихолинергическим препаратом длительного2-агонистомдействия или β длительного действия. Если у пациента изначально отмечается постояннаодышка, целесообразно начать лечение с комбинации д

67

Источник KingMed.info

бронходилататоров ДДАХ+ДДБА (длительно действующие2-агони-сты). Убета некоторых пациентов терапия сочетанием ДДБА/ИГК может быть это лечение в наибольшей степени снижаетобострвероятностьнийациентову п с количеством эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл и у больных ХОБЛ с анамнезе. Однако при отсутствии уменьшения степени одышки у получавших начальную терапию комбинацией ДДБА/ИГК, показаны перевод наойнуюдв бронходилатацию. Пациентам, у которых провод терапия с использованием двух бронходилататоров и ИГК, при следует рассмотреть деэскалацию терапии с отменой ИГК в свя опасности развития пневмониченийскихИГКосложннад отсутствием положительного результата. Следует провеститерапиидеэскалациюотменой ИГК в том случае, если у пациента в течение года терапии не отм было одно легкое обострение без госпитализации. ейсяПри наличии постоянной одышки на фоне приема ДДАХ+ДДБА при условии долж ингаляцийперевести на другое устройство или поменять лекарст Кроме того, следует исключить другие причины для сохранения одышки. Ими могут бытьившаясяразвЛГ, СН, анемия и т.д.

Рис. 1.4. Последующее медикаментозное лечение

Стратаобострение. Бронходилататоры ДДАХ или ДДБА являются основными препаратами лечения больных. Эскалацию лечениядопускатьДДБА/ИГКусле пациентов с БА или-филиейсэозиноб лее 300 клеток в 1 мкл. У других при сохраняющейся тенденции к обострениям целесообразен пер комбинацию ДДАХ+ДДБА. Если у пациента продолжаются обострен бронходилатационной терапии, возможно добавлениеОФВрoфлумилас1 <50%

и хроническом бронхите) или азитромицина (прошлым и настоящ Пациенты, отягощенные БА или эозинофилией >300 клеток в 1 м

68

Источник KingMed.info

переведены на тройную терапию ДДБА+ИГК+ДДАХэскал.Дальнейшаяциялечения возможна с использованием либо ингибитора фосфодиэстеразы-4 у пациентов с ОФВ1<50% или при

бронхитическом фенотипе ХОБЛ, либо с добавлением макролидов азитромицина, что относится к текущим или бывшим курильщика контроля над обострениями смотретьследует расдеэскалацию тройной терап переводом на комбинацию ДДАХ+ДДБА (исключаютсяИГК).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

■Обострение ХОБЛ определяется как резкое ухудшение симптомо заболеваний, что приводительнойк дополниттерапии.

■Обострение ХОБЛ может быть вызвано несколькими факторами. распространенными причинами являются инфекции ДП.

■Целями лечения обострений ХОБЛ являются минимизация негати текущего обострения и предотвращениехобостренийпоследующи.

Обострения ХОБЛ являются серьезными событиями в контроле ХО влияют на состояние здоровья, уровень госпитализации, спосо прогрессированию заболевания и развитию осложнений. При обо увеличивается воспалениевышаетсяДП, пообразование слизи, увеличиваю воздушные ловушки в легких. Эти изменения способствуют увел является ключевым симптомом обострения. Другие симптомы вкл кашля с увеличением количества гнойной мокротыих.Таки хриповкак в л пациенты с ХОБЛ часто бывают -ми,коморбиднынеобходимо обострения клини дифференцировать от других событий, таких как ОКС, декомпен тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и пневмония.

Обострения ХОБЛ определяются как ниерезкоереспираторныхухудше симптомо которые приводят к дополнительной терапии.

Классификация обострений

■Легкое (лечение только КДБА).

■Умеренное (лечение КДБА плюс антибиотики и/или пероральные

■Тяжелое (часто пациент требует госпитализеанцимациив отделение интенсивной терапии). Тяжелые обострения часто могут быть с

Как правило, обострения провоцируются респираторными вирусн хотя бактериальные инфекции и факторы окружающей среды, так и экстремальные температуры, могут также инициировать их и/или частой вероятной причиной обострения ХОБЛ-вирусы,являютсякоторыеиномогу быть обнаружены в течение одной недели после начала обостре зимний период. Признакамиьнойбактериалэтиологии обострения являются увеличение объема и степени гнойности мокроты. Основной кле обострении ХОБЛ является нейтрофил. Однако у значительной ч БА в анамнезе, наряду с нейтрофилами, во времяии обострмокротения в повышаются эозинофилы. Это, по всей видимости, может объясн сенсибилизацией к инфекции.

Пациенты с ХОБЛ с частыми обострениями (два или более обост более выраженные признаки заболевания, чем пациенты с менее обострениями. Предрасполагающими факторами, повышающими риск являются ухудшение1 выраженныйОФВ бронхит, повышение давления в л артерии. Самым достоверным предиктором частоты будущих обос

69

Источник KingMed.info

является число обострений, вслучившихсяпредыдущем году. Признано, что пациенты с частыми обострениями образуют устойчивый фенотип

Лечение обострений

Целями лечения обострений ХОБЛ являются минимизация негатив текущего обострения и предотвращение развития последующих обострений. зависимости от тяжести обострения и/или тяжести основного з обострения может проводитьсялаторно,или амбуили в стационаре. Показа оценки необходимости в госпитализации приведены в табл. 1.1

Таблица 1.15. Показания для неотлйгоспитализациижно при обострении хро обструктивной болезни легких

1.Значительное усиление симптомов: внезапное усугубление одышки, снижение сатурации кислорода, вялость, сонливость.

2.Развитие острой ДН.

3.Появление новых клинических симптомов (цианоз, периферические отеки).

4.Отсутствие эффекта от начатого амбулаторного лечения.

5.Наличие тяжелых коморбидных состояний (СН, недавно возникшие аритмии и др.).

6.Ненадлежащие условия дома.

7.Недостаточные возможности амбулаторных ресурсов, в частности, нет возможности обеспечения доступа к кислороду

Мероприятия при тяжелом, но не угрожающем жизни обострении

1.16.

Таблица 1.16. Действия при тяжелом, но не угрожающем жизни обостр

1.Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенограммы грудной клетки.

2.Контроль вспомогательной кислородной терапии, мониторинг газов артериальной и венозной крови, пульсоксиметрия.

3.Бронходилатация:

•увеличение дозы и/или частоты введения бронходилататоров короткого действия;

•сочетание β2-агонистови КАХП;

•при стабилизации состояния пациента добавление длительно действующих бронходилататоров;

•при необходимостипроведение ингаляций с помощью небулайзера.

4.Добавить пероральные ГК в средних дозах коротким курсом.

5.Антибактериальная терапия только при признаках бактериальной инфекции.

6.Рассмотреть неинвазивную искусственную вентиляцию легких.

7.Постоянно:

•контроль баланса жидкости;

•введение гепаринов для профилактики тромбоэмболии;

•идентификация и лечение коморбидных состояний (СН, аритмии, ЛГ и др.).

8. Необходимо использовать все местные ресурсы

Клинические проявления обострения ХОБЛ неоднородны. В связи определения тяжести обострения рекомендуется оценка выражен представленная в табл. 1.17.

70