3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

Âпоследние годы, в связи с бурным развитием кардиологии, неврологии и ангиохирургии, широким внедрением в клиническую практику новейших методов исследования сердечно-сосудистой системы и головного мозга, значительно расширились и углубились наши представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, возникающей на фоне наиболее распространенных сердечно-сосудис- тых заболеваний и, в первую очередь, атеросклероза [1–3]. Такая взаимосвязь обусловлена общностью как ряда ведущих факторов риска, так и патогенетических механизмов формирования инфаркта миокарда и ишемического инсульта [2, 4].

Âпатогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения важное значение имеют расстройства общей гемодинамики кардиального генеза. Они могут явиться причиной глобальной ишемии мозга или в условиях атеросклеротического стенозирующего поражения церебральных сосудов приводить, при резких изменениях системной гемодинамики, к развитию преходящей или стойкой очаговой и церебральной ишемии.

Высокий удельный вес кардиальной патологии в патогенезе, течении и исходах острых и хронических прогрессирующих форм нарушения мозгового кровообращения в настоящее время определяет неправомерность изолированного ведения больных с кардиоваскулярными и церебрососудистыми нарушениями. Такой комплексный и системный подход необходим при разработке кардиологами и невропатологами согласованной тактики обследования и лечения больных с со- четанным атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий, а также больных с артериальной гипертонией.

Все это привело в последние годы к формированию и быстрому развитию новой междисциплинарной области научных исследований – кардионеврологии [2], в рамках которой изучаются фундаментальные аспекты взаимоотношений сердца и мозга и решаются актуальные задачи практического здравоохранения.

Упрощая сказанное, в наши дни невропатолог уже не может игнорировать состояние сердца своего пациента, а кардиолог должен всегда прогнозировать церебральные последствия не только самой кардиальной па-

тологии, но и вмешательств (тем более хирургических), направленных на ее коррекцию.

Однако, говоря о необходимости мультидисциплинарного подхода к изучению больных с сердечно-сосу- дистой и цереброваскулярной патологией, мы не в праве обойти вниманием трудности объективного анализа множества клинических, инструментальных и функциональных параметров кровоснабжения сердца и мозга, проблему их синтеза и адекватного практического применения непосредственно у постели больного.

Не вызывает сомнения, что только методы системного анализа физиологических функций являются единственно пригодными для изучения патологических закономерностей при заболеваниях сердца и сосудов, и для качественного исследования и правильного применения полученных данных требуется не только врачебный опыт

èклиническая интуиция, но и строгое логическое мышление с позиций клинической патофизиологии.

При написании этой книги мы использовали клини- ко-патофизиологическую функциональную концепцию обследования и лечения больных атеросклерозом. Такой подход, по нашему мнению, должен облегчить восприятие излагаемого материала.

Именно поэтому, уважаемый читатель, при чтении этой книги никогда не пропускайте слова, которые вы не совсем поняли. Мы абсолютно согласны с Л. Роном Хаббардом в том, что единственная причина, по которой человек прекращает изучение предмета, не понимает, о чем идет речь, или просто не в состоянии учиться – это пропущенное слово, значение которого ему не ясно [5]. Простая истина в том, что нельзя пропускать непонятые слова, является наиболее важной во всем этапе обучения. Поэтому, если материал кажется запутанным

èтрудным, не спешите двигаться дальше, а вернитесь назад, ДО того места, где вы утратили понимание текста, найдите непонятное слово и посмотрите его значе- ние в словаре или в списке сокращений. Здесь же мы хотели бы коротко остановиться на терминологических проблемах медицины и, в частности, кардиологии.

Как известно, смысловое значение того или иного понятия в медицине только тогда становится всеобщим достоянием, когда оно зафиксировано точным термином, не допускающим различных толкований, кратким, однозначным, благозвучным, легко запоминающимся [6]. Неупорядоченность медицинской терминологии в раз-

ных странах и различных языках препятствует обмену научной информацией, адекватному переводу медицинской литературы, взаимопониманию и взаимообогащению медицинских научных школ [7].

Мы отдаем себе отчет в том, что отказ от устаревших терминов и пересмотр классификаций – процесс трудный, иногда даже болезненный, но в то же время закономерный и неизбежный, требующий аргументированного обсуждения и решения. С другой стороны, «…любое патологическое состояние, которое можно конкретно описать, должно иметь вполне определенное обозначение в номенклатуре» (ВОЗ, Женева, 1968), и на страницах медицинских изданий из года в год продолжается дискуссия по частным вопросам медицинской терминологии. Вот несколько примеров.

Еще в 1962 г. на заседании Комитета экспертов ВОЗ, а у нас в стране в 1976 г. на расширенном заседании редколлегии Большой медицинской энциклопедии с привле- чением ведущих специалистов, было рекомендовано использовать для обозначения «гипертонической болезни» интернациональный термин «эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия», но вместе с тем считать допустимым применение в качестве синонима ставший традиционным для нашей медицинской литературы термин «гипертоническая болезнь» [8].

Эта уступка привела к полной терминологической неразберихе в обозначении этой патологии, когда даже в названии одной монографии используются разносторонние терминоэлементы, например, «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии» [9]. Нам представляется, что через 20 с лишним лет после принятия упомянутого решения пора уже окончательно перейти к международно признанному названию этой болезни.

Широкое признание во всем мире получил термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), предложенный в 1957 году группой экспертов ВОЗ по изучению атеросклероза и коронарной недостаточности. Но уже в 1959 году Комитет экспертов ВОЗ по сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендовал другой термин: «коронарная болезнь сердца». Сейчас оба термина употребляются (в том числе и нами) как синонимы, хотя каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, в термине ИБС нет указания на то, что в данном случае речь идет о коронарогенной ишемии участка миокарда, а в термине «коронарная болезнь сердца» отсутствует упоминание о том, что определяющим признаком этого заболевания является ишемия миокарда. Поэтому, видимо, следует указать, что сочетанный термин «коронарная ишемическая болезнь сердца» [10] будет более точ- ным.

Термин ИБС, как известно, распространяется на две основные клинические формы – стенокардию и инфаркт миокарда, но не подменяет их. Поэтому, как правило, он не употребляется самостоятельно, а как бы предваряет развернутый клинический диагноз. Надо заметить, что

это уникальный случай в медицинской терминологии, не имеющий аналогов. Большинство монографий и на- учных статей по проблемам ИБС посвящены либо стенокардии, либо инфаркту миокарда [11, 12], а аббревиатуру ИБС используют, в основном, при оформлении клинического диагноза, выполняя некий ритуал, поскольку она, не имея самостоятельного значения, нуждается в расшифровке с обязательным указанием – идет ли речь в данном конкретном случае о стенокардии или об инфаркте миокарда [7].

При атеросклерозе основным фактором, определяющим клинические проявления и нозологическую форму патологии, является, как известно, ишемия органов и тканей. Поэтому нам представляется вполне целесообразным, по аналогии с ИБС, выделение в особую группу синдромокомплексов ишемической болезни головного мозга, как синонима хронической цереброваскулярной недостаточ- ности атеросклеротического генеза, и ишемической болезни нижних конечностей, как клинического синдрома, обусловленного атеросклерозом периферических артерий [13]. Такую попытку объединения различных, на первый взгляд, болезней по принципу ишемического синдрома нельзя расценивать как увлеченность модным направлением; она имеет под собой вполне определенное патофизиологическое обоснование.

К этой же категории проблем следует отнести многолетний спор о взаимоотношении структурных и функциональных изменений в бессистемные периоды болезни, о правомочности понятий функциональной патологии (Клиническая медицина, 1980, 1981, 1985, 1994, 1995, 1996); и эти вопросы, по нашему глубокому убеждению, имеют большое практическое значение.

Клинический опыт легко убеждает нас в том, что первые ощущения больным своего недуга часто появляются лишь спустя некоторое время после возникновения патологии. Действительно, симптомы атеросклероза (коронарная недостаточность, неврологические симптомы, перемежающаяся хромота и др.) появляются лишь на определенной стадии морфологических изменений сосудов. Отмеченным отставанием клинических проявлений болезни от развития структурных изменений и обусловливается тот «доклинический» период, которому сейчас по праву уделяется большое внимание. Этот период нередко называют «преморбидным» состоянием, «предболезнью», «предпатологией», «донозологической» стадией заболевания. По сути, все эти термины неудачны: речь при этом идет о молекулярных и биохимических изменениях, о нарушениях на уровне мембран и ядерного аппарата клетки, то есть именно о болезни, но только еще о бессимптомном этапе развития патологического процесса [14].

Сказанное объясняется тем, что между морфологи- ческими изменениями органов и их функциональными (клиническими) проявлениями как бы вставлена мощная система многоуровневых компенсаторных реакций, направленных на купирование возникших изменений и

тем самым на сохранение гомеостаза*.1 Эти компенсаторные механизмы встают главным препятствием на пути ранней диагностики болезней – основного принципа, на котором строится вся система современной клинической медицины. И, если лечение болезней – есть сочетание однонаправленных, синергических* действий защитных сил организма и врача, то клиническая диагностика представляет собой многовековую «конкуренцию» диагностических методов с компенсаторными реакциями организма, непрерывное стремление врача сделать диагностические методы более совершенными, чтобы определить не только компенсаторные реакции, но и установить самые ранние стадии развития заболевания.

В связи с этим, в частности, для диагностики ИБС, были предложены различные пробы, основная цель которых заключается в увеличении рабочей нагрузки на сердце, провоцирующей развитие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и условиями его доставки при атеросклеротическом поражении венечных артерий. Такое моделирование коронарной недостаточ- ности обеспечивает манифестацию симптомов и укрепляет закономерность их связи в формировании и клини- ко-инструментальной идентификации синдрома ИБС. В то же время у пациентов с множественным поражением сосудов выполнение нагрузочных проб и интерпретация их результатов затрудняются тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы могут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нарушениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения.

Не менее важным аспектом этой же проблемы является выбор адекватных методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения атеросклероза, выраженности морфологических и функциональных нарушений, состояния компенсаторных резервов системного и органного кровообращения.

На страницах этой книги отражен многолетний клинический опыт авторов в диагностике и лечении боль-

ных атеросклерозом. Наш труд, разумеется, не претендует на исчерпывающее освещение патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы атеросклероза. Мы постарались показать значение инструментальных и функциональных методов исследования, клинико-патофизиологического подхода в оценке тяжести поражения венечных и сонных артерий, состояния коронарного, миокардиального, цереброваскулярного резервов, выбора методов коррекции выявленных нарушений и объективном определении эффективности лечебных мероприятий.

Наряду с твердо установленными фактами и положениями, некоторые излагаемые здесь взгляды и соображения ни в коей мере не могут считаться окончательными, а носят лишь рабочий характер, и поэтому мы заранее благодарим будущих оппонентов за конструктивные замечания и объективную оценку нашей работы.

Надеемся, что результаты исследований, выполненных в НИИ кардиологии Томского научного центра Российской академии медицинских наук при участии большого коллектива врачей и научных сотрудников диагностических и клинических подразделений, которым мы бесконечно признательны, и плоды наших размышлений над полученными результатами заинтересуют коллег самых разных специальностей – как представителей на- учного мира, так и врачей-клиницистов, кардиологов, невропатологов, функционалистов, патофизиологов, нейроангиологов и ангиохирургов.

Нам пришлось отказаться от попытки перечислить поименно всех коллег, сотрудников и помощников, которые словом и делом, критикой и советом помогали созданию этой книги. Такой список, как бы ни был он велик, неизбежно имел бы непростительные пробелы. Содержащиеся в книге ссылки в большей степени, чем любые слова благодарности, показывают, насколько полезным оказался вклад этих исследователей для создателей данной книги.

Авторы