3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

редкостью случаи, когда превалирующие клинические проявления коронарной или цереброваскулярной недостаточности привлекают внимание больного и врача узкой специальности, тогда как поражение второго бассейна протекает латентно, но при определенных условиях оно реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента.

Многообразие клинических проявлений сочетаний коронарной и цереброваскулярной недостаточности является одной из причин отсутствия единой терминологии, характеризующей эту патологию. Как уже указывалось, Н.К. Боголепов предложил термин «апоплектиформный синдром» при инфаркте миокарда [297], позже видоизменив его в «коронарно-церебральный синдром». В 1957 г. V. Chini предложил ввести термин «церебраль- но-коронарный синдром» для обозначения нарушений венечного кровообращения, наступивших в связи с первоначальными или параллельными изменениями мозговых сосудов [309].

В монографии В.М. Яковлева с соавт. [296] приведена подробная характеристика клинических вариантов ИБС с сочетанной коронарно-церебральной недостаточ- ностью и классификация этих состояний.

•Острая сочетанная коронарно-церебральная недостаточность при инфаркте миокарда:

–с апоплектиформным синдромом (инсультом);

–с транзиторными нарушениями церебральной гемодинамики;

–с эпилептиформным синдромом;

–с дисфорическим синдромом;

–с психопатологическим синдромом.

•Хроническая сочетанная коронарно-церебральная недостаточность при стенокардии напряжения и покоя, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе:

–с синкопальным синдромом;

–с эпилептиформным синдромом;

–с транзиторными коронарно-церебральными или церебрально-коронарными кризами;

–ñ висцеро-вегетативными кризами;

–с синдромом атеросклеротической энцефалопатии.

Клиническая картина инфаркта миокарда у больных с сочетанной коронарно-церебральной недостаточностью утрачивает многие классические признаки, нередко и ангинозную боль. Неврологические расстройства в таких случаях могут стать ведущими клиническими проявлениями острого периода, особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики и угнетения сознания вплоть до комы. Существенную патогенетическую роль могут играть гипоксия мозга вследствие развивающейся при инфаркте миокарда сердечной недостаточности и токсическое воздействие продуктов распада очага некроза в сердечной мышце на головной мозг [105].

Нарушения мозгового кровообращения у больных инфарктом миокарда чаще всего имеют приходящий ха-

рактер. Различают общемозговые симптомы, связанные с диффузной ишемией головного мозга, и очаговые симптомы, вызванные локальными нарушениями кровоснабжения мозга. Заболевание может начаться с обморока, и лишь потом, когда к больному возвращается сознание, появляются ангинозные боли.

Диффузная ишемия мозга при инфаркте миокарда развивается вследствие падения сердечного выброса (особенно на фоне атеросклероза МАГ и артерий мозга), а также при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца, при кардиогенном шоке.

Инсультная форма инфаркта миокарда связана с локальной ишемией мозга, наступающей вследствие одновременного тромбоза или спазма мозговых и коронарных артерий. Локальная ишемия обычно развивается в бассейне наиболее стенозированной мозговой артерии. Очаговые симптомы в виде гемипарезов обычно сопровождаются общемозговыми, и могут сохраняться после того, как общемозговые симптомы исчезают. Очень важно, что при одновременном развитии мозгового инсульта, если над болевым синдромом преобладают ярко выраженные неврологические нарушения, инфаркт миокарда может остаться нераспознанным [193]. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходимо тщательное клиническое, неврологическое и электрокардиографическое обследование с учетом всех данных анамнеза и развития заболевания.

У больных ИБС со стабильной стенокардией без нарушений ритма сердца наблюдаются, как правило, приходящие расстройства мозгового кровообращения. В тех случаях, когда ИБС осложняется аритмиями, регионарной либо глобальной дисфункцией левого желудочка, резко увеличивается количество инсультов различной тяжести, наиболее вероятно, кардиоэмболического генеза.

В патогенезе клинической симптоматики хронических форм ИБС с атеросклеротической энцефалопатией основную роль играет не столько степень стенозирования артерий, сколько выраженность кардио-церебраль- ных нарушений гемодинамики, и рефлекторной сосудистой реактивности, и, таким образом, морфофункциональные изменения постепенно формируют психоорганический синдром [296].

Специалистам в клинической кардиологии хорошо известно, что между степенью ишемического повреждения миокарда и выраженностью болевого приступа не всегда существует полный параллелизм. Напомним, что интенсивность сердечно-болевого синдрома при коронарной ишемической болезни в значительной степени зависит от индивидуальной реактивности, пороговой чувствительности периферических рецепторов, но главным образом от состояния воспринимающих боль центров в коре и подкорковых узлах головного мозга.

На роль периферических рецепторов (сигнальной системы) в формировании ангинозных приступов указывают клинические наблюдения, когда после перене-

сенного инфаркта миокарда у больного полностью прекращаются приступы стенокардии. Подобное «излече- ние» происходит, по-видимому, в результате вовлечения в зону инфаркта периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) и их отмирания.

Понижение восприятия болевой импульсации в результате нарушения возбудимости высших нервных центров при их повреждении может иметь существенное значение в патогенезе малосимптомных форм ИБС и, в частности, в развитии безболевых инфарктов миокарда.

Âряде случаев клинические наблюдения показывают возможность длительного прекращения приступов стенокардии у больных ИБС после перенесенного инсульта [310]. В этих случаях субъективное улучшение течения ИБС, разумеется, обманчиво, так как прогрессирующая коронарная недостаточность, лишенная клинической окраски и, следовательно, адекватной медикаментозной коррекции, чревата тяжелыми кардиальными осложнениями.

Âостром периоде мозгового инсульта клинические проявления ИБС у большинства больных мало выражены из-за тяжести основного заболевания. Наряду с этим

большинство исследователей отмечает декомпенсацию коронарного кровообращения практически у всех больных, с изменениями ЭКГ – у половины из них. В этих ситуациях показана диагностическая ценность суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ [311].

У больных, перенесших мозговой инсульт, зачастую не имеющих возможности предъявить жалобы вследствие тяжести состояния и речевых расстройств, особенно важно своевременное выявление ишемии миокарда. Это связано с тем, что патология сердца во многом определяет исход острых ишемических НМК, часто являясь непосредственной причиной смерти больных [249, 288, 299].

В ходе длительных проспективных эпидемиологи- ческих исследований установлено, что у больных с ТИА, малыми и большими ишемическими инсультами основной причиной смерти являются не повторные НМК, а инфаркт миокарда [312]. Все это свидетельствует о важности тщательного не только неврологического, но и кардиологического обследования больных, страдающих сосудистой патологией мозга, с использованием современных методов диагностики.

5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ И ПОПУЛЯЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Методы клинической биохимии, используемые для исследования обмена холестерина и триглицеридов, дают возможность оценить содержание в крови каждого из липидов, содержание липидов в липопротеинах, а также концентрацию в крови специфических транспортных белков – аполипопротеинов [1]. Исследование этих показателей имеет определенное диагностическое зна- чение и используется для оценки состояния обмена липопротеинов у больных атеросклерозом, выбора соответствующих диетических мероприятий и адекватной гиполипидемической терапии.

Было бы не совсем правильно утверждать, что исследование обмена липидов дает возможность судить о тяжести клинического течения атеросклероза. Однако все же обнаруживается положительная корреляционная связь между выраженностью липидных нарушений и степенью поражения артерий. Особенно четко эта зависимость прослежена при исследовании содержания аполипопротеинов в крови больных ИБС [2].

В условиях обычной клиники невозможно исследование всего спектра параметров, детально характеризующих липидный обмен. Сейчас во всем мире пришли к заключению, что для практической деятельности достаточным является определение трех основных показателей: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Получив эти результаты, путем несложных расчетов удается определить остальные липидные показатели, в том числе – количество холестерина в липопротеинах низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой (ХСЛПОНП) плотности. В качестве дополнительных методов исследования может быть использовано определение содержания в крови апо-А- и апо-В-белков [2, 3].

Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех технических и методических нюансов лабораторного анализа липидного обмена, так как они подробно освещены в соответствующих руководствах. Поэтому только отметим, что концентрацию липопротеинов в плазме или сыворотке крови оценивают по содержанию холестерина в этих частицах после их фракционирования пу-

тем ультрацентрифугирования и (или) осаждения. Иногда дополнительную качественную информацию удается получить с помощью электрофореза липопротеинов.

При оценке пригодности того или иного количе- ственного метода исследования принимают во внимание два основных критерия. Во-первых, точность, представляющую собой степень отклонения результатов от истинных значений, и, во-вторых, воспроизводимость, отражающую степень идентичности величин, получаемых при повторных определениях какого-либо компонента в образце [1, 3, 4].

Среди факторов, оказывающих существенное влияние на результаты лабораторных исследований следует иметь в виду категории регулируемых и неуправляемых, но учитываемых факторов (рис. 66). Причем подход к результату лабораторного исследования как к переменной величине, отражающей колебания, происходящие в биологической системе, является принципиально важным для правильной оценки влияния разнообразных факторов, воздействию которых подвержен обследуемый. В частности, содержание холестерина в пробе меняется при различных положениях тела; повышается под влиянием АКТГ, кортикостероидов, анаболических препаратов, бромидов, витамина А; понижается при лече- нии гепарином, галоперидолом, витамином РР, тиреоидином [4]. Неучтенное влияние этих и подобных факторов может исказить смысл лабораторной информации и вызвать ошибочную их трактовку.

В осуществлении массовой профилактики атерогенных нарушений в системе липопротеинов среди населения России первоочередной задачей является диагностическое их обеспечение с включением анализов содержания ОХС и ХС-ЛПВН в комплексе обязательных для практического здравоохранения. Для обеспечения сопоставимости результатов необходимо создать государственную систему контроля качества липидных исследований, включая организацию центров по стандартизации, промышленный выпуск контрольно-калибровоч- ных материалов. С целью материального оснащения лабораторных исследований липидов в масштабах страны предстоит организовать производство отечественных реактивов высокого качества.

Практическое внедрение методологии «сухой химии»

ХС-ЛПОНП (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л): 2,2, тогда ХС-ЛПНП = ОХС – ХС-ЛПВП – ХС-ЛПОНП [3].

Определение в крови содержания ОХС целесообразно проводить у всех обратившихся в медицинское уч- реждение пациентов. При уровне ОХС выше 5 ммоль/л (200 мг/дл) следует сообщить об этом пациенту и информировать его о необходимости и методах оздоровления стиля его жизни. Через 1–6 мес (чем выше уровень ОХС, тем раньше) надо сделать повторный анализ крови с расширенным определением липидных показателей для разработки липиднормализующих мероприятий. Исследование проводят в сыворотке венозной крови, натощак (через 12–16 ч после последнего приема пищи); как правило, следует определять уровень ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ [3].

Учитывая большую индивидуальную вариабельность содержания липидов в крови, в настоящее время считается необходимым как минимум двукратное определение концентрации ОХС, а при пограничном его уровне в первой пробе – даже трехкратный анализ [5]. Следует также принимать во внимание то, что содержание ОХС в плазме и в сыворотке крови отличается примерно на 3% [3].

Критерии нормальных величин липидов и оценки дислипидемий для людей старше 20 лет разработаны несколькими международными группами экспертов [6, 7]. Их упрощенный вариант может быть рекомендован к использованию в практическом здравоохранении России.

Далее все показатели приведены в двух системах единиц: в ммоль/л и в мг/дл, то есть в мг/100 мл, что является более правильной формой, чем ранее использовавшиеся мг%. Для упрощения отрезные точки гиперхолестеринемии округлены до целых величин: например, величина 5,2 ммоль/л, эквивалентная 200 мг/дл, округлена до 5 ммоль/л, а величина 7,8 ммоль/л, эквивалентная 300 мг/дл, округлена до 8 ммоль/л [8].

•Перевод величин, выраженных в мг/дл, в ммоль/л: ОХС, ммоль/л = ОХС мг/дл: 38,7, ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл: 88,5.

•Перевод величин, выраженных в ммоль/л, в мг/дл: ОХС, мг/дл = ОХС ммоль/л х 38,7, ТГ, мг/дл = ТГ ммоль/л х 88,5.

•Нормальными значениями липидов являются: ОХС < 5 ммоль/л (<200 мг/дл), ТГ < 2,3 ммоль/л (<200 мг/дл),

ХС-ЛПВП > 1 ммоль/л (> 39 мг/дл).

Комитетом экспертов США и Европейским обществом по изучению атеросклероза рекомендовано выделять три степени гиперхолестеринемии (табл. 16). Кроме того, считается целесообразным диагностировать состояние гипоальфахолестеринемии, то есть снижение ХС-ЛПВП ниже 1 ммоль/л (39 мг/дл) [8–10].

Таблица 16

Классификация гиперхолестеринемии

При определении показаний к назначению гиполипидемической диеты и иных лечебных мероприятий необходимо определять уровень холестерина наиболее атерогенных липопротеинов низкой плотности, который рас- считывают по формуле W. Friedewald с соавт. (1972), если уровень ТГ не превышает 4,0 ммоль/л, или 350 мг/дл [11].

ХС-ЛПНП = ОХС – 0,45 ТГ – ХС-ЛПВП (все показатели в ммоль/л);

ХС-ЛПНП = ОХС – 0,2 ТГ – ХС-ЛПВП (все показатели в мг/дл).

Нормальным считают уровень ХС-ЛПНП < 3,5 ммоль/л (130 мг/дл), повышенным – уровень ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 160 мг/дл) [8, 10, 11].

Атерогенные свойства липопротеинов крови обратно коррелируют с отношением ОХС к ХС-ЛПНП, которое в норме должно быть меньше 5 [6, 10]. Более высокая величина этого отношения свидетельствует о повышенном риске коронарного атеросклероза и является основанием для коррекции дислипидемии даже при легкой гиперхолестеринемии. Повышенный уровень триглицеридов увеличивает риск атеросклероза при со- четании с гипоальфахолестеринемией (табл. 17).

В то же время из клинических наблюдений извест-

но, что практически у каждого 4-го больного с документированным атеросклерозом отсутствует гиперлипопротеинемия. В этих случаях определение апопротеинов сыворотки крови позволяет выявлять нарушение обмена липопротеинов даже при нормальном уровне липидов в крови.

Исследование связей между содержанием апопротеинов и наличием ИБС позволило выявить обратную для апо-А-1 и прямую для апо-В корреляцию между уровнем этих апопротеинов и развитием коронарного атеросклероза [12].

Весьма любопытно и то, что при коронарном и периферическом атеросклерозе чаще обнаруживается увеличение содержания ОХС, ХС-ЛПНП и апо-В, тогда как

óлиц с цереброваскулярной недостаточностью атеросклеротического генеза чаще отмечается снижение ХСЛПВП и àïî-À-1 [13].

Óбольных ИБС определение содержания апо-А-1 и апо-В является важным диагностическим тестом. Так, по данным Н.В. Перовой с соавт., отношение апо-В/апо- А-1 > 1 характерно для больных ИБС с атеросклерозом венечных артерий и при наличии дислипопротеинемии, и при липидных показателях, сохраняющихся в пределах возрастной нормы [12]. Вместе с тем, следует представлять, что изменения в крови содержания как апо-А-1, так и апо-В не являются абсолютными диагностическими критериями наличия атеросклероза.

В последнее время накапливается все больше указаний на то, что у больных ИБС желательный уровень холестерина значительно ниже 200 мг/дл. Более того, эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США даже не рассматривают ОХС как параметр, используемый для определения у больных ИБС показаний к гиполипидемической терапии и характеристики ее эффективности, считая необходимым опираться только на исследование ХС-ЛПНП, уровень которого

óлиц с признаками коронарного атеросклероза следует снижать до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже [15]. Кроме того, у больных с явной ИБС, наряду с ХС-ЛПНП, рекомендуется определение апо-А-1 и апо-В уже при первом обследовании [16], тогда как определение уровня ОХС оставляется для целей скрининга и первичного выявления лиц с гиперлипидемией.

В России эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах страны, показывают, что около 60% взрослого населения имеют концентрацию в крови ОХС выше желаемого уровня (более 200 мг/дл или 5,2 ммоль/л). Примерно 20% имеют уровень ОХС, соответствующий высокому риску развития атеросклероза и ИБС, требующий действий со стороны медицинских работников по снижению этого высокого уровня ОХС [18].

Рандомизированные контролируемые клинические и популяционные исследования, проведенные за рубежом, убедительно свидетельствуют, что у больных ИБС снижение холестерина может предотвратить развитие по-

вторного инфаркта миокарда и смерть от ИБС. Больные с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов тоже имеют высокий риск ИБС, поэтому у них ожидается такая же польза от снижения холестерина, как и при ИБС [7, 17].

Таким образом, задача клинической практики сегодня формулируется следующим образом: каждый врач должен знать уровень липидов в крови больного атеросклерозом. Кроме того, имеющиеся данные об изменениях в уровнях и соотношении аполипопротеинов при атеросклерозе свидетельствуют о целесообразности введения определения апо-А-1 и апо-В в практику клини- ко-биохимических лабораторий нашей страны.

5.2. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ

На современном этапе развития медицины диагностика и лечение атеросклероза невозможны без прижизненного изучения качественных и количественных характеристик анатомических и морфологических особенностей сосудистого поражения. Такое исследование необходимо, во-первых, с целью выявления атеросклеротического стенозирования артерий, определения его выраженности, выбора адекватной лечебной тактики и, во-вторых, для динамического контроля развития заболевания и оценки эффективности антиатеросклеротического (гиполипидемического) и хирургического лечения больных атеросклерозом.

Известно, что в основе прогрессирования атеросклероза лежит ряд хронических и острых процессов. К первым относится постепенное увеличение в размерах липидных бляшек, появление новых бляшек в ранее неизмененных сосудах. Вторые связаны с внутрисосудистым тромбообразованием, которое также участвует в формировании атеросклеротических бляшек и может привести к острой окклюзии сосуда.

С другой стороны, исследованиями последних лет убедительно доказано явление уменьшения толщины бляшек, а следовательно, и степени сужения просвета артерии. Подобная регрессия атеросклероза может происходить как спонтанно, так и под влиянием лечения.

В связи с этим получение визуальной информации о строении, а в оптимальном варианте, и о функции сосудов является чрезвычайно важным и, прежде всего, для практических целей.

5.2.1. Рентгенологическое исследование сосудов

Диагностическая ценность, или клиническая информативность, любого визуализированного рентгеновского изображения определяется передачей деталей, и зависит, в первую очередь, от контрастности и четкости картины. Отсюда повышенные требования к градационным и резкостным свойствам изображения.

В клинической кардиологии рентгенологическое обследование больных до наших дней остается одним из основных диагностических методов. В его развитии большую роль сыграло совершенствование рентгенологической техники, особенно появление электроннооптических усилителей, рентгенотелевидения, рентгенокинематографии и инвазивных методов рентгенологического исследования. Необходимо четко разграни- чивать неинвазивные и инвазивные методы рентгенологического исследования сердечно-сосудистой системы.

Обычная рентгеноскопия органов грудной клетки до сих пор не потеряла своего диагностического значения. В частности, это относится к выявлению кальциноза артерий сердца, который считается одним из характерных признаков коронарного атеросклероза. Для этих целей используется рентгеноскопия с электронно-опти- ческим усилением и прицельная рентгенография. Диагностика атерокальциноза венечных артерий основана на детальном рентгеноскопическом анализе участков тени сердца, на которые проецируются коронарные артерии, имеющие характерную направленность движений во время кардиоцикла. Исследование в фазе глубокого вдоха, сужение обзорного поля и увеличение изображения позволяют исключить экстракардиальную локализацию обнаруженных кальцификатов и достаточно четко идентифицировать коронарные обызвествления. Среди них выделяют [20]:

–узелковые (точечные, милиарные, очаговые) обызвествления;

–полосчатые, или линейные, обызвествления;

–петрификаты, иногда достигающие размеров 5х25 мм.

Âнашем Институте при обследовании 372 больных ИБС с использованием этого метода обызвествление коронарных артерий было выявлено в 20–33% случаев в разных возрастных группах пациентов [21]. По данным других авторов, частота выявления кальциноза коронарных артерий у больных ИБС в возрасте до 44 лет может достигать 36% [22].

Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой диагностической значимости в выявлении коронарного атеросклероза обычно рентгенологического обследования больных, что особенно важно для поликлинических условий, где использование более сложных и трудоемких методов невозможно.

Рентгеновская компьютерная томография и ангиография

В общем виде принцип рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), или просто компьютерной томографии (КТ), основан на технике последовательного сканирующего просвечивания тонким рентгеновским лучом объекта исследования (головы, шеи, туловища), последующей регистрации непоглощенной части пуч- ка, проходящего через объект под разными углами, и ма-

тематическом восстановлении двухмерного распределения коэффициентов поглощения рентгеновского излуче- ния в структурах полученного слоя. Восстановленное пространственное распределение коэффициентов поглощения с помощью ЭВМ преобразуется в изображение на экране дисплея, доступное для визуального и коли- чественного анализа [25].

В методе РКТ, таким образом, реализуются три базовые идеи:

1)сканирующее просвечивание объекта узким пучком рентгеновских лучей;

2)цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирующего луча;

3)математическая реконструкция цифрового изображения объекта исследования по различным проекциям луча.

Особенно велико диагностическое значение РКТ при ряде заболеваний мозга и, в первую очередь, у больных с церебрососудистой патологией. Например, при инфаркте мозга на сканограмме определяются зоны пониженной плотности (рис. 67). Внутримозговые кровоизлияния

– одна из форм поражения мозга, при которой метод РКТ выявляет в области геморрагии зоны высокой плотности [25]. Иными словами, при сосудистых поражениях мозга компьютерные томографы еще первого поколения давали возможность выявления прямых признаков очаговых изменений мозгового вещества, однако не позволяли детально диагностировать причину развития инфаркта мозга.

Внедрение в конце 80-х гг. в клиническую практику технологии спирального сканирования, реализуемой на компьютерных томографах III–V поколений, ускорило развитие метода РКТ и способствовало расширению

Рис. 67. Рентгеновская компьютерная томография моз га: А – обширный инфаркт мозга вследствие тромбоза ветвей левой средней мозговой артерии. В левом полу шарии в задних отделах лобной доли и в передних отде лах височной доли стрелкой указан участок гомогенно пониженной плотности с четкими границами; Б – била теральные лакунарные инфаркты мозга в проекции же латинозной (Роландовой) области (стрелки)

возможностей визуализации различных анатомических областей при целом ряде патологических процессов.

В основе метода спиральной КТ лежит сканирование объекта при непрерывном вращении рентгеновской трубки во время поступательного смещения стола компьютерного томографа [26]. По сравнению с традиционной РКТ этот метод имеет ряд несомненных преимуществ, а именно [24, 27]:

1.Увеличение скорости сканирования. Это особенно важно, так как полученные при этом аксиальные* срезы абсолютно сопоставимы между собой и, кроме того, исключаются пропуски областей, свойственные обычной РКТ.

2.Резко снижается количество и выраженность артефактов.

3.Первичные цифровые данные, полученные в результате спирального сканирования, отражают структуру цельного объекта исследуемой области, в связи с чем имеет место эффект «объемного сканирования».

4.Появилась возможность построения принципиально новых трехмерных изображений исследуемых структур.

5.Быстрый сбор данных открыл перспективу для исследования сосудистой фазы циркуляции контрастного вещества, что лежит в основе методики компь- ютерно-томографической ангиографии (КТА) [28].

Дополнительная безопасность исследования для больного достигается отсутствием индивидуальных противопоказаний к внутривенному введению контрастного вещества при КТА, тщательным подбором катетера, соразмерного со скоростью введения контраста, высокой техникой катетеризации вены [27].

Для оптимального использования рентгеноконтрастных веществ в различных диагностических ситуациях необходимо знание их свойств и влияние на организм, что определяется химическим строением молекулы контрастного вещества. Качество визуализации зависит от максимального количества атомов йода в молекуле контрастного вещества, что обеспечивает повышенную задержку рентгеновских лучей в объекте исследования [29].

Данному условию более всего удовлетворяют трехатомные контрастные вещества, примером которых могут служить урографин, верографин. Однако высокое содержание атомов йода в молекуле этих веществ может приводить к возникновению побочных реакций при их применении. Количество таких реакций повышается при использовании этих рентгеноконтрастных веществ для визуализации сосудов головного мозга и сердца, а также при интервенционных вмешательствах, когда проводится многократный ангиографический контроль за ходом процедуры [29]. Разработка низкоосмолярных неионных контрастных веществ (таких как ультравист, омнипак) позволила значительно уменьшить частоту и проявления побочных реакций, присущих ионным контрастным ве-

ществам. Более высокая безопасность неионных контрастов значительно уменьшает риск, связанный с контрастированием специфических регионов, таких как головной и спинной мозг, сердце, что позволяет применять более высокие дозы контрастного вещества при проведении КТ-ан- гиографического исследования и повышает комфортность процедуры для пациента [27, 29].

Исследования фармакокинетики контрастных веществ, вводимых в периферическую вену, свидетельствуют о прямой зависимости степени контрастного усиления сосудов от скорости введения [30]. При исследовании сосудов средостения оптимальной считается скорость введения 3–5 мл/с, при церебральной КТА – 2,5– 3,0 мл/с; для получения качественного изображения и контрастного усиления сосудов на протяжении всего спирального сканирования достаточным является болюсное введение 80–100 мл неионного рентгеноконтрастного вещества [27, 31].

После выполнения КТ-ангиографии полученные данные анализируются, в том числе с применением различ- ных программ реконструкции изображения. Уникальным достоинством объемных спиральных цифровых данных является то, что дополнительно могут быть получены трехмерные реконструкции, причем в различном пространственном расположении, что невозможно при обычной контрастной артериографии. Технология построения трехмерных изображений, к числу которых относятся MIP, VPR, SSD, широко используется при спиральной КТ-ангиографии [26–31].

При построении объемной плотностной реконструкции (maximum intensity projection – MIP) учитываются все различия коэффициента абсорбции тканей (рис. 68А).

Рис. 68. Спиральная КТ ангиография экстракраниальных отделов каротидных артерий в режимах MIP – реконст рукции (А) и MPR – реконструкции (Б): 1 – наружная сон ная артерия; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – мякотная часть атеросклеротической бляшки; 4 – кальцинирован ная часть бляшки; 5 – общая сонная артерия

Недостаток MIP – это то, что однопроекционная картина не содержит данных о глубинном расположении деталей. Для преодоления этого недо-

статка выполняют пост- 3 1 роение множества MIP-

проекций вокруг некоторой оси (так называемые аксиальные проекции), которые потом оцениваются в кинорежиме.

При построении многоплоскостной реконструкции (multiplanar reconstruction – MPR) картина отображается в градациях серого цвета как при MIP, однако изучаемые структуры при этом изолированы от прилежащих сосудов, исклю- чая таким образом их наложение (рис. 68Б).

Трехмерная поверхностная реконструкция (shaded surface display)

позволяет тонко обрисовывать пространственные структуры, особенно в зоне, образованной перекрывающимися срезами (рис. 69). Считают, что оценка SSDреконструкций в различных проекциях наиболее приемлема при изучении общей анатомии сердца, послеоперационных сердечно-сосудистых анастомозов и сосудистых протезов [27, 32].

Таким образом, как показано на рис. 68 и 69, КТангиография является достаточно информативным методом диагностики поражения МАГ. Наибольшей ценностью обладают аксиальные срезы и двухмерные многоплоскостные реконструкции (MPR), анализ которых позволяет получить исчерпывающую информацию о характере поражения. Трехмерная обработка цифровых данных КТА (программы MIP, SSD) дает возможность наглядно оценить локализацию, протяженность и выраженность поражения, уяснить топо- графо-анатомические взаимоотношения в изучаемой области.

Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование сердца и мозга

В настоящее время этот метод является решающим в диагностике и выборе хирургической тактики при обследовании и лечении больных атеросклерозом. Это исследование состоит из следующих этапов [33]:

– определение показаний и противопоказаний;

–подготовка больного к исследованию;

–пункция или обнажение сосуда;

–катетеризация сосуда;

–измерение давления;

–введение контрастного вещества;

–рентгеновская съемка ангиографического изображения;

–удаление катетера, остановка кровотечения;

–анализ результатов ангиографии.

Âотдельных случаях такое исследование дополняется внутрисосудистым введением вазоактивных фармакологических средств или радиоизотопных препаратов с последующей оценкой тонических реакций сосудов либо радиоизотопной регистрацией накопления и скорости вымывания индикатора.

Все методы ангиографии можно разделить на прямые, когда контрастное вещество вводится непосредственно в артериальный сосуд (или аорту), и непрямые, когда контрастное вещество вводится в венозное русло для получения артериограммы. Кроме того, различают пункционные и катетеризационные методы ангиографии. Среди последних выделяют общие, полуселективные, селективные и суперселективные методы.

Селективная (избирательная) ангиография отвечает основному и принципиальному требованию ангиографии – целенаправленному подведению контрастного вещества максимально близко к месту патологии.

Начиная с 1980 г. в клиническую практику вошел новый метод – цифровая вычитательная (дигитальная, субтракционная) ангиография. Метод основан на вы- читании фоновых рентгеновских изображений с помощью компьютера, благодаря чему появляется возможность получать качественное изображение при введении малых количеств контрастного вещества. Метод позволяет получать изображение артериальных сосудов путем внутривенного введения контрастного вещества, а при селективной ангиографии использовать очень малые дозы рентгеноконтрастного средства, что уменьшает частоту осложнений при ангиографии.

Целесообразность проведения той или иной методики ангиографического исследования в значительной степени определяется частотой и опасностью свойственных ей осложнений. Проведение любого ангиографического исследования сопряжено с теми или иными осложнениями, которые возможны при:

1)непосредственном повреждении сосуда;

2)повреждении органов и тканей, расположенных поблизости к сосуду;

3)осложнениях, связанных с эмболизацией дистальных участков сосудистого русла;

4)токсическом воздействии контрастного вещества [24].

Противопоказаниями к проведению любого ангиографического исследования являются:

–острые инфекционные заболевания, включая лихорадочные состояния любого происхождения;

–тяжелые поражения паренхиматозных органов;

–общее тяжелое состояние больного, выраженная недостаточность кровообращения;

–активный туберкулез;

–болезни крови (гемофилия, полицитемия);

–злокачественные опухоли почек;

–венерические болезни;

–повышенная чувствительность к йодосодержащим препаратам.

Âдиагностике ИБС ключевым моментом по-прежне- му остается тщательное клиническое обследование. Тем не менее, получить ответы на все вопросы только на основании данных непосредственного обследования пациента невозможно, – для этого требуется привлечение целого арсенала инструментальных методов исследования, неинвазивных и инвазивных, к числу которых относится рентгеноконтрастное исследование сердца.

Катетеризация и коронарная ангиография представляют собой совокупность инвазивных исследований, выполняемых в условиях специальной лаборатории с целью уточнения функциональных и структурных особенностей сердца и его кровоснабжения, имеющих зна- чение для диагноза и прогноза больных, а также выбора рациональной лечебной тактики.

Âклинической практике наибольшее распространение получила селективная коронароангиография (КАГ) в двух методических вариантах. Первый метод, М. Джадкинса (M. Judkins, 1967), предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии и использование заранее моделированных катетеров для раздельного контрастирования правой и левой коронарных артерий. Применение этой методики ограничено у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов ног с одновременным поражением обеих бедренных артерий. Другая методика, по Ф. Соунсу (F. Sones, 1957), заключа- ется во введении катетера через отсепарованную плече- вую артерию [33, 34].

Известны две категории лиц, которым показана КАГ. Первая, наиболее многочисленная, представлена больными, у которых диагноз ИБС верифицирован или очень вероятен; вторую составляют больные с атипичным для ИБС болевым синдромом, двойственными результатами неинвазивных исследований, сердечной недостаточ- ностью и нарушениями ритма неясного происхождения. Ко второй категории могут быть отнесены и пациенты старше 40 лет с пороками сердца, готовящиеся к кардиохирургическому лечению [35].

Âмировой практике существуют две альтернативные точки зрения на последовательность обследования больных ИБС. Первая предполагает проведение КАГ на за-

Таблица 18

Вопросы, решаемые клиницистом при обследовании больных ИБС [38]

неполная; + сомнительная; 0 – отсутствие информации.

вершающем этапе диагностического поиска [36]. Вторая рассматривает целесообразность ее выполнения на ранних этапах обследования [37].

Выбор пути обследования больных ИБС определяется взаимоотношениями степени риска диагностической процедуры, ценностью получаемой информации и вопросами, которые должны быть решены при обследовании конкретного пациента (табл. 18). Причем ни один из неинвазивных методов исследования не может помочь клиницисту оценить морфологический вариант поражения коронарных артерий и снабдить информацией, необходимой для адекватной оценки прогноза и выбора рациональной лечебной тактики [38].

Показаниями к проведению КАГ могут служить следующие клинические ситуации [39, 40]:

1)стенокардия, ограничивающая нормальную физическую активность пациента;

2)нестабильная или прогрессирующая стенокардия, особенно боль в покое, сохраняющаяся после первичного лечения;

3)наличие рецидивирующей и рефрактерной к лечению атипичной боли в грудной клетке;

4)высокий риск возникновения атеросклероза: перенесенный инфаркт миокарда в молодом возрасте, гиперлипидемия, неблагоприятная наследственность;

5)перенесенная клиническая смерть от внезапной (вызванной не инфарктом миокарда) остановки кровообращения;

6)при остром инфаркте миокарда для визуализации тромба и последующего проведения тромболитической терапии;

7)подозрение на аневризму сердца с серьезными нарушениями ритма или сердечной недостаточности;

8)наличие положительного стандартизированного теста с физической нагрузкой (депрессия сегмента ST 3 мм);

9)миокардиопатия неясного генеза;

10)возраст моложе 50 лет при наличии гемодинамически значительного стеноза устья аорты.

Внедрение в практику КАГ при инфаркте миокарда позволило с качественно новых позиций изучить ряд важных вопросов, касающихся состояния ответственной за инфаркт коронарной артерии, оценки тяжести изменений коронарного русла, сведений о сократительной функции миокарда [41]. В подостром периоде инфаркта миокарда необходимость проведения КАГ может быть обусловлена появлением постинфарктной стенокардии.

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда в покое или при физической нагрузке, особенно при наличии факторов риска ИБС без ее клинических проявлений, служат показанием для проведения КАГ у лиц, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (пилоты, диспетчеры аэропортов, водители), с необходимостью больших физических напряжений или участия в боевых дежурствах.

При подготовке больных к большим торакальным операциям проведение КАГ необходимо для выявления возможных стенозов коронарных артерий. В случае их обнаружения одновременно с основной операцией показано аортокоронарное шунтирование, улучшающее прогноз этих больных [40].

Нецелесообразно выполнение КАГ у больных ИБС со стенокардией напряжения I–II ФК с хорошим эффектом медикаментозной терапии, без высокого риска возникновения инфаркта миокарда и наступления внезапной коронарной смерти и если им не планируется выполнение шунтирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий. Кроме того, у большинства больных с подозрением на ИБС не оправдана КАГ без предварительного проведения нагрузочных проб.

Не показана КАГ при тяжелых нарушениях функции сердца, отсутствии стенокардии и других признаков ишемии миокарда, за исключением случаев, когда планируется аневризмэктомия или трансплантация сердца.

Единственным абсолютным противопоказанием к проведению катетеризации и ангиографии сердца является добровольный отказ пациента от этого исследования [38]. Число относительных противопоказаний велико, однако большинство из них являются временными состояниями организма, которые могут быть корригированы, что уменьшает вероятность осложнений. К ним относятся: частая политопная желудочковая экстрасистолия, выраженная гипокалиемия или гликозидная