3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

Таблица 32

Оценка тяжести нарушений локальной сократимости ЛЖ

лиза всех клинических и инструментальных данных стресс-теста.

Целью одного из фрагментов нашей работы было изучение показателей сократительной и насосной функции ЛЖ по данным стресс-ЭхоКГ во время антиортостатической нагрузки и при пробе с добутамином (допамином) у больных ИБС, которым планировалось проведение операции аортокоронарного шунтирования (исследование проведено совместно с канд. мед. наук И.Л. Буховец [90]).

Обследовано 120 больных ИБС со стенокардией напряжения III–IV ФК, все мужчины в возрасте от 39 до 60 лет. Диагноз был верифицирован с помощью комплекса клинико-инструментальных методов, функциональных нагрузочных проб, а также результатами КАГ, по данным которой суммарное поражение коронарных артерий составило 47,8 ±3,3% во всей группе больных. Контрольная группа состояла из 10 мужчин сопоставимого возраста без патологии сердечно-сосудистой системы.

Исследование сердца в условиях покоя и при нагрузочных пробах осуществляли с помощью ЭхоКГ по общепринятым методикам в М-, В- и допплеровском режимах на ультразвуковых сканерах «Ultramark-9» фирмы «ATL» (США) и «Sim-5000 plus» фирмы «Biomedica» (Италия–Россия).

Состояние систолической функции ЛЖ характеризовалось следующими показателями [80,91]:

–конечный диастолический объем (КДО, мл);

–конечный систолический объем (КСО, мл);

–ударный объем (УО, мл);

–минутный объем кровообращения (МОК, л/мин);

–фракция выброса (ФВ,%);

–период предызгнания (ППИ, мсек);

–период изгнания (ПИ, мсек);

–коэффициент сократимости (КС, усл. ед.), как отношение ППИ/ПИ.

Для оценки диастолической функции ЛЖ использо-

вались следующие временные и скоростные параметры [80, 91–94]:

–фаза изоволюмического расслабления (ФИР, мсек);

–максимальная скорость раннего наполнения (Е, мм/сек);

–максимальная скорость позднего наполнения (А, мм/сек);

–соотношение вышеназванных скоростей (Е/А, усл. ед).

По данным допплерэхокардиографии измеряли максимальную скорость трикуспидальной регургитации, на основании которой рассчитывали систолическое давление в легочной артерии (СДАА, мм рт.ст.) [80, 95].

Для количественного выражения степени нарушения контрактильной активности миокарда ЛЖ с помощью описанного выше способа по 4-балльной системе рас- считывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС, усл. ед.) [80, 82].

У 70 больных ИБС миокардиальный резерв оценивали с помощью сресс-ЭхоКГ при пассивной нагрузке объемом. Применяли модифицированный вариант АОНП: пациента помещали на кушетку в положение лежа на спине, его ноги пассивно поднимали под углом 60î и фиксировали на специальной подставке; показатели ЭхоКГ регистрировали в исходном состоянии и на 5-й мин нагрузочной пробы. Надо заметить, что при проведении такого щадящего волюмического (объемного) стресс-теста мы не наблюдали каких-либо побочных явлений или осложнений, в том числе у пациентов с тяжелыми формами ИБС, с постинфарктным кардиосклерозом, аневризмами ЛЖ, резко сниженной переносимостью физических нагрузок.

На первом этапе исследования все больные были разделены на пациентов с адекватной реакцией на нагрузку (группа А) и лиц с неадекватной реакцией на объемный стресс-тест (группа Б). Наряду с абсолютными зна- чениями изменения показателей внешней производительности сердца, определяли степень и направленность их динамики по сравнению с исходной величиной (∆ ÌÎÊ, ∆ ФВ). Группу А составили 40 больных с приростом МОК при нагрузке, в группу Б вошли 30 пациентов, у которых в ответ на стресс-тест отсутствовал прирост МОК или наблюдалось даже его уменьшение (табл. 33). Необходимо отметить, что эти больные достоверно

не различались по возрасту и среднему количеству пораженных коронарных артерий: в группе А – 3,2±0,1 и в группе Б – 3,5±0,2 сосудов.

Таким образом, даже при самом поверхностном анализе данных, представленных в табл. 33, видно, что наличие даже достоверных межгрупповых различий показателей насосной функции сердца в условиях покоя малоубедительно, так как индивидуальные величины МОК и ФВ колебались в широком диапазоне абсолютных значений в каждой группе обследованных пациентов. В условиях стресс-ЭхоКГ оценка всего лишь двух

влияния допамина и добутрекса в ходе нагрузочного тестирования [90, 97].

Стресс-ЭхоКГ с допамином проведена 50 больным ИБС; из их числа методом случайной выборки была сформирована группа сравнения в количестве 20 пациентов, которым не ранее, чем через 24 часа выполняли повторный стресс-тест с добутрексом.

Допамин (производства фирмы «AWD», Германия) и добутрекс (производства фирмы «Lilly», Швейцария) вводили с помощью инфузомата в начальной дозе 5 мкг/ кг/мин для обоих препаратов. Непрерывно контролируя сократительную активность ЛЖ с помощью двухмерной ЭхоКГ, вводимую дозу допамина (добутрекса) через каждые 3 мин увеличивали на 5 мкг/кг/мин до получения инотропного эффекта.

Пробу с допамином удалось выполнить у всех 50 пациентов и лишь в 3 случаях на пике нагрузки наблюдалась частая желудочковая экстрасистолия, которая купировалась спонтанно через 2–5 мин после прекращения введения препарата.

Из 20 больных, которым позже проводилась проба с добутрексом, у 9 (45%) человек этот тест не удалось довести до диагностических критериев из-за появления в 7 наблюдениях частой желудочковой экстрасистолии (групповой или бигеминии), и в 2 случаях – в связи с развитием приступа стенокардии.

При сравнительном анализе влияния допамина и добутрекса на показатели гемодинамики и локальной сократимости ЛЖ (табл. 35) было установлено незначи- тельное влияние обоих препаратов на систолическое АД. Вместе с тем, во время пробы с добутрексом прирост ЧСС, при котором отмечались признаки его положительного инотропного действия, был на 16% выше, чем при тесте с допамином. На этом фоне динамика ФВ и ИНЛС левого желудочка имела одинаковую направленность и сопоставимую степень выраженности при обеих пробах.

Резюмируя изложенное, заметим, что стресс-ЭхоКГ с допамином (в средней дозе 12,0±0,04 мкг/кг/мин) и добутрексом (в средней дозе 12,0±0,01 мкг/кг/мин) не

отличались по выраженности активации сократительной

Таблица 35

Сравнительная оценка влияния допамина и добутрекса на глобальную и локальную сократимость ЛЖ у больных ИБС

функции миокарда ЛЖ. Однако хронотропный эффект добутрекса оказался несколько выше, чем у допамина, и это, вероятно, обусловило более частое появление желудочковых нарушений ритма. Из этого вытекает, что стимулирующее действие допамина на альфа-адреноре- цепторы и, как следствие, повышение возбудимости миокарда, достигается при более высоких дозах препарата [96]. Таким образом, в оценке глобальной и локальной сократимости миокарда допамин обладает определенными преимуществами, которые заключаются в меньшей аритмогенности, безопасности и достаточной информативности.

Анализируя результаты стресс-ЭхоКГ с допамином в целом по группе больных ИБС, надо отметить увели- чение ФВ ЛЖ в среднем на 30% и уменьшение ИНЛС в среднем на 25%, как за счет гиперкинеза в сегментах ЛЖ с нормальным движением в исходном состоянии, так и за счет появления (нормализации) сокращения участков миокарда с исходной гипокинезией. При этом полу- чена вполне закономерная обратная корреляция между ФВ и ИНЛС, как в исходном состоянии до стресс-теста (r = – 0,71; P < 0,001; n = 50), так и на пике пробы (r =

– 0,76; P < 0,001). Уже этот факт ясно свидетельствует, что сами по себе сегментарные нарушения сократимости стенок ЛЖ ухудшают его насосную функцию.

Причины сегментарных нарушений сокращения могут обусловливаться изменением локального кровотока, местной иннервации, быть следствием нарушений локальных процессов напряжения миокарда или возникать под действием каких-либо других патологических факторов. Сегментарные нарушения сокращения стенок ЛЖ (гипокинезия, акинезия, асинхронизм) при заболеваниях сердца являются скорее правилом, чем исключением. Поэтому при обследовании больных ИБС, особенно перед операцией аортокоронарного шунтирования, необходима количественная оценка вклада сегментарной неоднородности в нарушение сократительной и насосной функции сердца.

6.1.2. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда

Методы радионуклидной индикации были использованы в клинической практике в 1927 г., когда Н. Вlumgart и S. Weiss применили газ радон для оценки гемодинамических показателей у больных с сердечной недостаточностью [98], но особенно динамично ядерная кардиология начала развиваться три десятилетия назад, после того, как в 1966 г. H. Anger разработал гам- му-камеру – принципиально новый прибор для получе- ния радиоизотопных изображений [99].

Гамма-камера сумела обеспечить хорошее пространственное разрешение и высокую скорость регистрации изображения. В комплексе со специализированным или универсальным компьютером гамма-камера позволяет проводить все основные виды клинических радионук-

лидных исследований, таких как радиометрия, радиография, статическая и динамическая сцинтиграфия.

Исследование перфузии миокарда может быть выполнено с помощью плоскостной и томографической методик. Плоскостная сцинтиграфия позволяет оценить относительную регионарную перфузию во всех сегментах трех используемых стандартных позиций. Существенный недостаток этого метода состоит в нередком наслоении изображений зон кровоснабжения различных коронарных артерий, что ограничивает его использование для точного определения пораженного сосуда.

Более совершенным методом в сравнении с традиционной плоскостной сцинтиграфией миокарда является ротационная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ или SPECT в англоязычной литературе). Преимущества ОЭКТ заключаются в возможности получения большего количества сечений, устранении артефактов, лучшем разграничении дефектов перфузии и близлежащих нормальных участков миокарда, применении более совершенных количественных методов анализа изображений [100, 101].

Одной из отличительных черт методов радионуклидной диагностики является их функциональность, т.е. способность отражать физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в организме. Это достигается за счет использования так называемых радиофармацевтических препаратов (РФП).

К настоящему времени известно около 80 радионуклидов, которые применялись или применяются для получения РФП. Однако практическое значение для радионуклидной диагностики в кардиологии сохранили на сегодня только 99m-технеций (99mTc), 123-éîä (123I) и излучающие нуклиды таллия (201Tl è 199Tl), которые по своим физическим, химическим и биологическим свойствам признаны оптимальными для проведения однофотонных сцинтиграфических исследований.

Лаборатория радионуклидных методов исследования (руководитель – член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов) на сегодняшний день имеет богатый опыт радиоизотопных исследований сердечно-сосудистой системы с помощью современных томосцинтиграфических камер, специализированных компьютерных программ, а также различ- ных РФП на основе, как известных нуклидов, так и нового индикатора перфузии миокарда – 199-таллия [101].

Как уже было сказано в разделе 4.1, применение 99mТс-пирофосфата позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать инфаркт миокарда. При этом клиническая интерпретация сцинтиграмм базируется на учете особенностей включения и распределения 99mTc-пирофосфата в миокарде (см. рис. 60).

Механизм поглощения 99mTc-пирофосфата поврежденным миокардом до конца не изучен. Предполагают, что кумуляция пирофосфата в клетках миокарда обусловлена необратимо нарушенным метаболизмом, а при транзиторной ишемии накопление этого РФП указыва-

ет на наличие участков сердечной мышцы, находящихся в состоянии гипоксии [102, 103].

Выявление инфаркта миокарда с помощью 201Tl (èëè 199Tl) основано на способности нормально перфузируемой сердечной мышцы активно накапливать нуклиды таллия. Кумуляция и локальное распределение 201Tl в миокарде зависит от живой мышечной массы, миокардиального кровотока и состояния метаболизма. Являясь биологическим аналогом калия, нуклиды таллия после внутривенного введения быстро покидают сосудистое русло и накапливаются в клетках, в том числе в кардиомиоцитах. Это позволяет получить четкое изображение нормально перфузируемого сердца, причем главным фактором, от которого зависит накопление 201(199)Tl в миокарде, является уровень его локального кровоснабжения [104]. Суммируя, кумуляция этого нуклида в мышце сердца отражает как миокардиальный кровоток, так и метаболизм кардиомиоцитов [101, 105].

При инфаркте миокарда в результате резкого снижения коронарного кровотока в очаге некроза и в пограничной зоне ишемии включение таллия значительно снижается и на сцинтиграммах появляются участки с пониженным накоплением или полным отсутствием радионуклида (см. рис. 61), так называемый дефект перфузии миокарда, или «холодные» очаги.

По мнению большинства исследователей, информативность радионуклидной вентрикулографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда существенно возрастают при их выполнении в сочетании с функциональными нагрузочными пробами, в качестве которых чаще всего используются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмине и фармакологические стресс-тесты с дипиридамолом, аденозином, добутамином [100, 101, 106–108].

Метод радионуклидной вентрикулографии основан на регистрации и компьютерной обработке изменений радиоактивного пула левого желудочка во время сердечного цикла. Используют два варианта этого метода: вентрикулографию по первому прохождению (болюсную, динамическую) и равновесную (статическую) вентрикулографию, синхронизированную с ЭКГ. Основным преимуществом второй модификации метода является возможность многократных повторных исследований без дополнительного введения РФП, что приобретает особое значение при мониторировании сократительной активности сердца во время стресс-тестов (рис. 177). По данной радионуклидной равновесной вентрикулографии, снижение фракций выброса, признака нарушения регионарной сократимости ЛЖ при функциональной нагрузке, является относительно патогномоничным критерием ухудшения перфузии миокарда и позволяет определить локализацию коронарного атеросклероза при поражении одного сосуда [109, 110].

Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом предусматривает введение обследуемому в условиях покоя 5 мКи Tc-пирофосфата

синдромом в грудной клетке, сцинтиграфия миокарда с 201Tl в комбинации с велоэргометрией по своей диагностической значимости превосходит велоэргометрическую пробу с использованием электрокардиографических критериев ишемии миокарда [85].

Среди фармакологических стресс-тестов одной из самых распространенных является проба с дипиридамолом. В процессе нагрузочного теста больному внутривенно струйно в течение 4 мин вводят раствор дипиридамола со скоростью 0,14 мг/кг/мин (прил. 20) после чего выполняют стандартную сцинтиграфию миокарда с 201Tl [101].

Как известно, в механизме вазодилатирующего действия дипиридамола лежит его способность вызывать повышение в крови уровня аденозина [96]. Это послужило поводом для использования внутривенного введения аденозина в качестве нагрузочного фармакологического теста для перфузионной сцинтиграфии [107]. Основным преимуществом этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови, что, в первую оче- редь, позволяет минимизировать вероятность развития осложнений. При этой пробе аденозин внутривенно струйно инфузируют в течение 6 мин (0,14 мг/кг/мин), после чего сразу же вводят РФП для перфузионной сцинтиграфии миокарда. Привлекательность пробы с аденозином при проведении перфузионной сцинтиграфии, помимо безопасности, определяется также достаточно высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (96%) этого метода в выявлении ИБС [107].

Альтернативой использованию коронародилататоров при проведении нагрузочной перфузионной сцинтиграфии служит синтетический катехоламин добутамии (допамин, добутрекс). Пробу с добутамином проводят по стандартному протоколу, через 5–6 мин после достижения пороговой ступени пробы, вводят РФП и выполняют сцинтиграфию миокарда. Добутоминовый тест с оценкой результатов по данным сцинтиграфии с 201Tl обладает высокой чувствительностью (94%) и специфич- ностью (87%) при обследовании больных ИБС [111].

Нарушения коронарной микроциркуляции, определяемые с помощью перфузионной сцинтиграфии, принято подразделять на следующие категории [101, 103, 108, 110]:

•стабильные дефекты перфузии;

•преходящие дефекты перфузии;

•области обратного (парадоксального) перераспределения РФП;

•полустабильные дефекты перфузии.

Стабильные дефекты перфузии соответствуют, как правило, зоне инфаркта миокарда или области постинфарктного кардиосклероза, однако могут наблюдаться и в участках глубоко ишемизированного, но сохранившего жизнеспособность миокарда.

Преходящие дефекты перфузии визуализируются в зонах транзиторной ишемии сердечной мышцы. В ос-

нове появления преходящих дефектов перфузии лежит феномен перераспределения изотопов таллия, механизм которого объясняют быстрым вымыванием индикатора из неишимизированного миокарда и задержкой выведения РФП из зоны ишемии [105].

Области обратного (парадоксального) перераспределения индикатора – это появление дефектов перфузии на отсроченных сцинтиграммах при исходно равномерном распределении таллия в миокарде или увеличение «холодных очагов», появившись на пике нагрузочной пробы.

Полустабильные дефекты перфузии выявляются на отсроченных сцинтиграммах, выполненных через 3–4 ч после введения изотопов таллия, и выглядят как зоны со сниженной аккумуляцией РФП. Для этих дефектов характерно то, что на поздних (через 12 или 24 ч) изображениях и на сцинтиграммах, полученных после реинъекции индикатора в покое, перфузия миокарда нормализуется. В этом случае есть все основания для интерпретации выявленных полустабильных дефектов как участков ишемизированного, но явно жизнеспособного миокарда [112].

Размеры дефектов перфузии могут быть оценены с использованием разных подходов. Наиболее простой из них – полуколичественный метод, при котором сердце делится на 9 сегментов, а размеры дефекта определяются как:

1)незначительные – зоны гипоперфузии захватывают 1–2 сегмента;

2)умеренные – в случаях, когда в патологический процесс вовлечены от 3 до 5 сегментов;

3)выраженные, когда ишемические явления наблюдаются в 6 и более сегментах [111].

Кроме того, существуют методики, позволяющие представить величину дефекта перфузии в виде процента от общего размера миокарда левого желудочка [101, 103, 112].

Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия с таллием обладает высокой чувствительностью и специфич- ностью в выявлении преходящей ишемии миокарда и оценке функционального резерва коронарной циркуляции. Атравматичность и высокая информативность сцинтиграфии сердца могут привести к значительному уменьшению количества ангиографических исследований, выполняемых с целью диагностики ИБС.

В заключении к этому разделу следует отметить, что при типичной клинической картине заболевания и наличии специфических изменений ЭКГ при нагрузочной пробе диагноз ИБС не вызывает сомнения и нет необходимости в дополнительных инструментальных исследованиях [31]. При сомнительных результатах необходимо применение нагрузочного тестирования с использованием эхокардиографии или перфузионной сцинтиграфии (табл. 36). Какая из методик предпочтительнее, зависит от оснащенности клиники, ее традиций и опыта исследователей, так как чувствительность и специфич-

Таблица 36

Чувствительность (Ч), специфичность (С), достоинства

иограничения различных нагрузочных проб

вдиагностике ИБС

ность стресс-ЭхоКГ и нагрузочной сцинтиграфии практически сравнялись [31, 113].

6.1.3. Определение жизнеспособности ишемизированного миокарда

Рассматривая вопросы патогенеза коронарной недостаточности, мы уже указывали в разделе 4.1, что дисфункция миокарда у больных ИБС не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением, частой при- чиной развития зон асинергии служит ишемия сердеч- ной мышцы. Причем источник ишемического нарушения сократимости ЛЖ часто является противоречивым и, в большинстве случаев, многофакторным. Более того, в мозаичном поражении миокарда имеются участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями [114]. Вследствие этого различие между жизнеспособной и нежизнеспособной тканью у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при выявлении жизнеспособного миокарда становятся оправданными мероприятия по его реваскуляризации и, напротив, при отсутствии данных о жизнеспособности показана консервативная терапия или трансплантация сердца [115].

Понятие «миокардиальная жизнеспособность» было введено для характеристики потенциально обратимой дисфункции миокарда, исчезающей при реперфузии или после успешной реваскуляризации. Состояния обратимой миокардиальной дисфункции получили название «гибернации» [116] и «оглушенности» миокарда [117] и

сейчас являются предметом активного исследования в кардиологической клинике.

Феномен «миокардиальной оглушенности» возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсро- ченное восстановление сократительной функции миокарда [115, 117]. Сценарий «миокардиальной оглушенности» хорошо воспроизводится в эксперименте и может служить моделью жизнеспособного миокарда.

Термин «гибернация миокарда» заимствован из зоологии и был использован для отображения адаптационного процесса продолжительной сократительной функции и кислородных запросов миокарда в ответ на хроническое снижение кровоснабжения сердечной мышцы. Первоначально под гибернирующим подразумевался миокард у больных с выраженным стенозирующим поражением коронарного русла, сократительная функция которого улучшалась после успешной хирургической реваскуляризации [116]. В последующих исследованиях было показано, что во многих случаях миокардиальный кровоток может быть нормальным или почти нормальным в покое, но имеется снижение коронарного резерва, когда повторяющиеся эпизоды ишемии индуцированной нагрузкой, вызывают развитие хронической сократительной дисфункции [115].

При инотропной стимуляции увеличение сократительной функции в гибернирующем миокарде сопровождается повышением клеточного метаболизма, тогда как в «оглушенном» миокарде этого не происходит. Другими словами, инотропная стимуляция миокарда в комбинации с возможностью получения данных о его метаболизме может помочь не только выявить жизнеспособность дисфункционального миокарда, но и отличить «спящий» миокард от «оглушенного». Это имеет важное клиническое значение, так как указанные состояния чаще встречаются в сочетании, особенно у больных с длительным коронарным анамнезом, и требуют различ- ного подхода к лечению. В некоторых случаях, например, при нестабильной стенокардии, невозможно сразу определить, гибернация ли это, вызванная повторными кратковременными эпизодами ишемии, или «оглушенность» после прекращения ишемии [114].

Высказывается мнение, что терапия гибернирующего миокарда заключается в восстановлении адекватного кровоснабжения гипоперфузируемой ткани, тогда как «оглушенный миокард» специального лечения не требует в связи с тем, что кровоток уже восстановлен и сократительная функция улучшается спонтанно [115]. Исходя из этого, наиболее перспективной является профилактика «оглушенности» миокарда, направленная на уменьшение длительности ишемии.

Для диагностики весьма важно то, что гибернирующий миокард характеризуется несколькими признаками: целостью клеточных мембран, сохранением метаболизма глюкозы и инотропным резервом. Эти характеристи-

ки формируют основу различных современных методов исследования, применяемых в определении жизнеспособности миокарда. В настоящее время доказали свою диагностическую ценность позитронно-эмиссионная томография, перфузионная сцинтиграфия и стрессЭхоКГ с добутамином. К новым методам исследования можно отнести магнитно-резонансную томографию и контрастную эхокардиографию. Выбор между этими методами определяется их информативностью, доступностью и стоимостью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет получать наиболее точную количественную информацию о регионарной перфузии и метаболизме миокарда. Перфузия может быть оценена с помощью изотопов N-13 аммония, 15-Î-Í2Î, Ê-38 èëè Rb-82. Окислительный метаболизм исследуется с применением Ñ-11 ацетата, а утилизация глюкоза – при использовании F-18 флюородеоксиглюкозы (ФДГ). В настоящее время более распространено одновременное применение двух разных изотопов, позволяющих оценивать метаболизм и перфузию миокарда: ФДГ и N-13 аммония. Классические признаки несоответствия перфузии и метаболизма лежат в основе ПЭТ-диагностики жизнеспособного миокарда и являются наиболее точной его характеристикой [100]. Действительно, участки, демонстрирующие патологически низкое распределение изотопов аммония с сохраненным или повышенным захватом ФДГ, являются жизнеспособными [115]. Это только один из возможных признаков жизнеспособности миокарда по данным ПЭТ.

Было доказано также, что утилизация глюкозы достоверно выше в сегментах ЛЖ с восстановленной сократимостью после реваскуляризации в отличие от сегментов без улучшения сократительной функции. По сообщениям разных авторов, положительная прогности- ческая ценность использования комбинации ФДГ и N-13 аммония при проведении ПЭТ составляет в среднем 74%, отрицательная – 86%. Более высокая смертность наблюдается у больных с признаками жизнеспособного миокарда, которым проводилась консервативная терапия, а симптомы стенокардии и застойной сердечной недостаточности в этой группе больных значительно уменьшаются при проведении реваскуляризации [118].

Надо заметить, что в крупных исследовательских центрах ПЭТ применяется около 20 лет, однако в клини- ческой практике как диагностический метод она стала использоваться только в последние годы. Основным фактором, значительно ограничивающим использование ПЭТ в настоящее время, является высокая стоимость аппаратуры (5–7 млн долларов США).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда зарекомендовала себя как высокочувствительный неинвазивный метод диагностики жизнеспособности миокарда. Высокая степень включения, равномерное распределение РФП и вымывание (перераспределение) его из миокарда свидетельствуют не только о нормальной перфузии,

но и о целости клеточных мембран и ненарушенной метаболической функции кардиомиоцитов. Регионарное снижение захвата изотопа может отражать как обеднение коронарного кровотока, так и миокардиальный некроз и фиброз. Дефекты перфузии, возникающие при нагрузке, частично или полностью обратимые и «заплывающие» в покое, указывают на наличие ишемизированного, но жизнеспособного миокарда [101, 103].

В случаях, когда клиническая задача ограничивается исключительно определением зон жизнеспособного миокарда без выявления ишемии, протоколом выбора является исследование в покое и при 4-часовом перераспределении. Однако на практике чаще всего приходится решать вопросы не только о жизнеспособности диссинергического миокарда, но и о наличии и степени выраженности коронарной недостаточности. В связи с этим используются сцинтиграфические методики, вклю- чающие физические или фармакологические стресс-те- сты: нагрузка – 4-часовое перераспределение РФП; нагрузка – 4-часовое перераспределение – реинъекция 201Tl [115, 119].

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, составляют особую группу лиц, для которых оценка прогноза заболевания и выбор тактики лечения имеют особенно важное значение. По мнению некоторых исследователей, использование дипиридамола в качестве стресс-теста при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда является более эффективным, чем физическая нагрузка. Справедливость этого утверждения, высказанного по поводу больных хронической ИБС [101], сохраняется и для группы пациентов, перенесших инфаркт миокарда [120]. При этом обнаружение преходящих дефектов перфузии в условиях дипиридамоловой пробы является статистически значимым предиктором поздней коронарной смерти или повторного инфаркта миокарда (рис. 179).

Считаем полезным подчеркнуть, что наличие преходящих дефектов перфузии, которые отражают наличие

Количество преходящих дефектов перфузии

Рис. 179. Зависимость будущих сердечных катастроф от количества преходящих дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с 201Tl в условиях пробы с дипиридамолом

интракоронарном введении газосодержащего ультразвукового контрастного вещества и используется одновременно с проведением коронароангиографии. По нали- чию эффекта эхоконтрастирования миокарда можно предсказать результаты предполагаемой реваскуляризации. В отличие от коронарографии при контрастной эхокардиографии становится возможным точное определение зоны коллатерального кровоснабжения сердечной мышцы. Однако этот метод пока не нашел большого практического применения из-за своей сложности и инвазивности.

Современные МР-томографы также позволяют контрастировать миокард и оценивать его функциональное состояние по уровню прироста систолического утолщения стенки ЛЖ при пробе с добутамином [115]. К сожалению, дороговизна и ограниченная доступность контрастной МР-томографии не позволяют широко использовать этот метод в диагностике «спящего» и «оглушенного» миокарда.

При сопоставлении результатов исследования надо иметь в виду, что различные методы выявления жизнеспособного миокарда лучше согласуются между собой при оценке сегментов с маловыраженными нарушениями их сократимости [123]. При стресс-ЭхоКГ с добутамином обычно недооценивается степень жизнеспособности миокарда, который выявляется радионуклидными методами. Это связано с тем, что критерием выявления жизнеспособного миокарда с помощью стрессЭхоКГ служит, как известно, положительный инотропный ответ, а при сцинтиграфии с 201Tl – выявление перфузируемого миокарда с нарушенной сократимостью. Понятно, что далеко не каждый сегмент ЛЖ, содержащий жизнеспособный миокард, может проявлять свой инотропный ответ. Для этого необходимо достаточное соотношение между жизнеспособным и нежизнеспособным, ишемизированным или некротизированным (рубцовым) миокардом [124].

Сравнительная оценка стресс-ЭхоКГ с добутамином и радионуклидных методов выявления жизнеспособного миокарда, реализующего свой положительный инотропный резерв после проведения реваскуляризационных вмешательств, свидетельствует о примерно одинаковой чувствительности стресс-ЭхоКГ (74–94%) и перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl (89–100%). Однако специфичность радионуклидного метода оказалась существенно ниже (40–55%), чем стресс-ЭхоКГ с добутамином (77–95%) [123–125].

В нашем исследовании по результатам нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с 199Tl при пробе с допамином у больных ИБС наблюдалось улучшение перфузии миокарда в тех же сегментах ЛЖ, где по данным стресс-ЭхоКГ повышалась локальная сократимость. Получена достоверная прямая корреляция между показателями перфузии миокарда и локальной сократимостью ЛЖ (r =0,8; P< 0,01; n=50).

Учитывая современные возможности коррекции ко-

ронарной недостаточности у больных ИБС, особого внимания кардиологов и хирургов заслуживают также пациенты с тяжелым ишемическим поражением миокарда, осложнившимся клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Исследование жизнеспособности миокарда у таких больных крайне важно для определения тактики ведения и прогноза хирургического лечения [126].

В этом аспекте привлекает внимание исследование толерантности к физической нагрузке у больных с аневризмой ЛЖ, выполненное А.П. Голиковым с сотрудниками в 1984 г. Авторами установлено понижение толерантности к нагрузке у больных с нарушением сократительной функции миокарда, однако среди них имеется определенный процент пациентов с высокой переносимостью физической нагрузки. Делается весьма важный вывод: уровень функциональных возможностей больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ определяется множеством факторов, среди которых наличие аневризмы не является ведущим, большее значение имеют состояние интактного миокарда, число стенозированных венеч- ных артерий, состояние коллатерального русла [127].

Функциональное значение постинфарктной аневризмы ЛЖ заключается в том, что она увеличивает остаточный объем крови в полости желудочка и уменьшает эффективность его насосной функции. В связи с этим возрастает систолическая нагрузка на сохранившийся миокард, так как для поддержания адекватной гемодинамической производительности сердца интактным уча- сткам ЛЖ приходится выполнять значительно больший объем работы.

Как было указано выше, мы использовали стрессЭхоКГ с допамином при обследовании 50 больных ИБС. Из них у 12 (24%) по данным ЭКГ и ЭхоКГ выявлены признаки хронической постинфарктной аневризмы ЛЖ. При анализе результатов теста обнаружено достоверное различие показателей, характеризующих глобальную (ФВ) и локальную (ИНЛС) сократительную функцию у больных ИБС с хронической аневризмой ЛЖ и без нее (табл. 38). Из таблицы видно, что у больных с аневризмой в исходном состоянии ФВ была достоверно ниже, а

Таблица 38

Показатели глобальной и локальной сократимости в исходном состоянии (ИС) и при пробе с допамином (ПД) у больных ИБС без аневризмы ЛЖ и с постинфарктной аневризмой ЛЖ