3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

Рис. 117. К вычислениям диагностических параметров по измеренным значениям скоростей (V) или частот (Fд) на спектрограмме. А – максимальная систолическая скорость; В – конечная диастолическая скорость; М – средняя ско рость. Пояснения в тексте

слабо выраженной артериальной патологии, тогда как параметры пиковых скоростей меняются на более поздних стадиях патологического процесса [79].

Кроме скоростных параметров кровотока, возможен расчет ряда индексов (рис. 117).

•Систоло-диастолическое отношение (СД, или SDratio) рассчитывается как отношение пиковой систолической к конечной диастолической скорости: СД = А : В.

•Индекс резистивности (RI, или индекс Пурсилота) определяется на основании измерения тех же скоростей: RI = (А – В):А.

•Пульсационный индекс (PI) рассчитывается как отношение разности систолической и ранней диастолической скорости (при трехфазном потоке) или конечной диастолической скорости (при монофазном потоке) к средней скорости: PI = (А – В):М.

При проведении допплеровской эхографии сосудов с использованием современных ультразвуковых приборов указанные выше скоростные показатели и индексы рассчитываются, как правило, в полуавтоматическом режиме, и их основное значение заключается в количе- ственной оценке периферического сосудистого сопротивления.

Отображение нарушения кровотока при артериальной обструкции, в зоне которой отмечается увеличение линейной скорости потока, позволяет определять процент стеноза (ПС), вычисляемый на основе измерений максимальных скоростей в престенотической зоне

(Vпс) и в участке стеноза (Vс) и их отношения, выраженного в процентах (рис. 118):

ÏÑ = (Vïñ – Vñ) õ 100%.

С помощью допплеровских измерений могут вычисляться и другие количественные гемодинамические характеристики: градиент давления, время ускорения потока, время замедления потока, интеграл линейной скорости, ударный объем, площадь митрального отверстия, объемная скорость кровотока [77].

Перечисленные, а также многие другие параметры и характеристики определяются с помощью специализированных программ – кардиологических и ангиологи- ческих. Подробные сведения о диагностической номенклатуре измеряемых показателей можно найти в инструкциях по эксплуатации ультразвуковых приборов.

• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК), или CFM (color flow mapping), обозначаемое также CFI (color flow imaging), CDV (color doppler visualization), CDI (color doppler imaging), в основе своей строится аналогично серошкальному, или черно-белому, изображению, получаемому в обычных ультразвуковых сканерах, не использующих допплеровскую информацию. Принципиальным отличием режима ЦДК является то, что в определенной, специально выделенной части серошкального изображения выводится в цвете информация о скорости движения структур в каждом из элементов изображения. В оценке показателей регионарной гемодинамики и диагностике сосудистой патологии ЦДК обладает большими возможностями:

–позволяет визуализировать мелкие сосуды, неразли- чимые в режиме двухмерного сканирования;

–улучшает визуализацию трудных для изучения сосудов, например, почечных артерий;

–улучшает дифференциацию изображения сосудов и несосудистых структур;

–увеличивает возможность выявления изъязвлений и кровоизлияний в атеросклеротическую бляшку;

–повышает точность измерения степени стеноза;

–обеспечивает визуальное определение направления потоков крови.

Â90-õ гг. были разработаны приборы с новыми допплеровскими технологиями, которые позволили существенно расширить сферы применения допплеровских методов, повысить точность измерений гемодинамических показателей и воспроизводимость результатов исследования [83].

• Энергетическая допплеровская эхография, или энергетический допплер (PD – power doppler); в англоязычной литературе имеется несколько синонимов: color angio; ultracound angiography, color doppler energy (CDE), color power angio (CPA), power flow (PF). Этот режим является модификацией режима ЦДК и отличается от него тем, что позволяет отображать двухмерную картину расположения и формы сосудов, выделяя их одним цветом на фоне обычного изображения в В-режиме. Метод энергетического допплера не дает информацию о средней скорости кровотока в отдельных элементах

изображения, а регистрирует факт наличия кровотока. В этом смысле он близок методу рентгеновской ангиографии и позволяет наблюдать сосуды со слабым кровотоком. Его основные преимущества: меньшая зависимость от допплеровского угла, повышенная чувствительность и большая частота кадров по сравнению с другими методами.

•Допплеровская визуализация тканей (DTI – doppler tissue imaging, или TSI – tissie specific imaging). Метод используется для регистрации движения тканей (например, миокарда) путем отображения на двухмерной картине пространственного распределения скорости движения отдельных элементов тканей тем же способом, что при ЦДК. Принципиальное отличие метода состоит в том, что если при ЦДК с помощью фильтров исключа- ются эхо-сигналы от стенок сердца и сосудов, то при этом методе, наоборот, исключается изображение кровотока

èрегистрируется только движение тканей.

•Конвергентный цветовой допплер (CCD – convergent color doppler). Метод, объединяющий возможности ЦДК и энергетического допплера. Если уровень эхо-сиг- налов от элементов кровотока выше определенного порога, то отображается информация о скорости кровотока в обычном режиме ЦДК; информация о кровотоке с малым уровнем эхо-сигналов отображается так же, как в режиме энергетического допплера.

•Кинетическое изображение (KI – kinetic image, или CK – color kinesis). Метод не является допплеровским, но используется в цветовых допплеровских системах, позволяя выделять цветом границы движущихся тканей (например, стенок сосудов), и наблюдать траекторию их движения во времени за счет отображения «следа» движения границ. При этом положения границы в последовательные моменты времени кодируются различным цветом или оттенками цвета.

•Трехмерное цветовое допплеровское картирование

– метод, называемый иногда 4D, так как предполагается, что трехмерная картина распределения скоростей должна наблюдаться во времени.

•Трехмерная энергетическая допплеровская эхография, или трехмерная ультразвуковая ангиография. Этот метод, как и двухмерный энергетический допплер, не позволяет отображать информацию о скоростях кровотока в сосудах, регистрируя только факт наличия кровотока. В результате сканирования по двум координатам можно получать трехмерную (пространственную) картину расположения и формы сосудов и отображать ее на плоском экране в псевдотрехмерном виде. Метод уже реализован в серийно выпускаемых приборах.

Контрастная эхография основана на принципе циркуляции в крови ничтожно малых частиц, обладающих акустическими свойствами. Наиболее важными из этих акустических эффектов считаются:

1) усиление отраженного ультразвукового сигнала;

2)уменьшение затухания эхо-сигнала;

3)скорость распространения акустического эффекта;

4)циркуляция эхоконтрастного препарата в сосудистой системе или их избирательный захват определенными тканями [84].

После открытия способности микропузырьков газа усиливать ультразвуковой сигнал началось активное создание эхоконтрастных препаратов. Все они имеют микропузырьковую основу, которая, исходя из физических принципов, является наиболее оптимальной для ультразвукового контрастирования. На сегодняшний день в ультразвуковой диагностике уже используется достаточно много эхоконтрастных препаратов, но еще большее их количество находится на стадии разработки и клинических испытаний.

Спектр эхоконтрастных препаратов построен по принципу использующегося в них активного химического вещества и включает следующие группы соединений:

1)желатинстабильные препараты – Haemacel, Gelifundol;

2)препараты, стабильные за счет высокой вязкости – Ultravist 370;

3)препараты на основе галактозы – Echovist 200, Levovist;

4)альбуминустойчивые микросферы – Albunex;

5)препараты на основе биополимеров – Sonovist;

6)препараты на основе высокоплотных газов – Echogen, FS069, Imagen;

7)препараты на основе липосом – Imarex, ВУ963;

8)комбинированные препараты на основе альбумина, декстрозы и газа перфлюорокарбона – Quantison [84].

Ко всем эхоконтрастным препаратам предъявляют определенные требования:

а) микрочастицы должны быть определенного размера, чтобы они могли свободно циркулировать в просвете сосудов всех уровней;

б) они должны быть относительно стабильными;

в) они не должны сливаться между собой и образовывать конгломераты, чтобы не вызвать эмболию;

г) они должны быть абсолютно безопасными для пациента.

Âнастоящее время большинство публикаций посвящено клиническому применению эхоконтрастных препаратов «Левовист» и «Эховист» [84].

Âнастоящий момент можно говорить о реальном применении сосудистых ультразвуковых контрастных веществ в ангиологии, кардиологии, онкологии, неврологии, гастроэнтерологии, уронефрологии. Для исследования сердечной патологии применяют «Альбунекс»

è«Левовист». Последний препарат, в частности, хоро-

шо визуализирует левые камеры сердца и усиливает допплеровский сигнал (рис. 119). Контрастное усиление в эхокардиографии с успехом применяется при трансторакальной, чреспищеводной и стресс-эхокардиогра- фии, а в сочетании с методикой второй гармоники улучшает визуализацию внутрисердечных образо-

ваний, нарушений движения стенок левого желудочка при ИБС [84, 85].

В ангиологии в качестве основных достоинств использования ультразвуковых контрастных веществ можно отметить более надежную дифференциальную диагностику между выраженной степенью стеноза и окклюзией и более точное определение степени стеноза [86].

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), или в англоязычной литератре – TEE (transesofageal echocardiography), явилась результатом поиска дополнительных возможностей метода УЗИ сердца, свободного от таких ограничений традиционного трансторакального метода локации, как наличие акустических препятствий на пути ультразвукового луча, локализованных вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожная жировая клетчатка) и в самом сердце (протезированные клапаны, кальциноз), применение у взрослых пациентов датчиков с частотой 2,4–3,5 МГц, снижающих разрешающую способность ультразвука. Метод ЧПЭхоКГ предоставил новые возможности в изучении сердца и средостения: задние отделы – левое предсердие, нисходящая аорта – оказались в «ближнем поле» визуализации, а отсутствие промежуточных структур позволило использовать дат- чики высокой частоты. Все это дало возможность полу- чать качественное изображение структур сердца, магистральных сосудов и паракардиального пространства, труднодоступных для трансторакального исследования [87]. Основные технические различия этих двух методов УЗИ сердца представлены в табл. 23.

Сравнивая преимущества и недостатки этих методов, необходимо отметить, что, если трансторакальное исследование является неинвазивным и практически безопасным, то ЧПЭхоКГ некоторые авторы относят к полуинвазивным методам, при проведении которых существует риск развития осложнений.

Во всех случаях стандартное трансторакальное УЗИ предшествует чреспищеводному исследованию. Основными показаниями для ЧПЭхоКГ являются [88]:

1) оценка нативных и протезированных клапанов;

Таблица 23

Сравнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) [87]

2)диагностика дополнительных объемных образований сердца и поиск внутрисердечных источников эмболий;

3)диагностика заболеваний грудной аорты;

4)врожденные пороки;

5)недостатки визуализации при трансторакальном исследовании;

6)дополнительные возможности при обследовании больных ИБС;

7)исследования в операционной и блоке интенсивной терапии.

Противопоказаниями к проведению ЧПЭхоКГ являются заболевания пищевода – злокачественные и доброкачественные новообразования пищевода, дивертикулы, стриктуры, фистулы пищевода, кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта, варикозное расширение вен пищевода [88, 89]. Не следует забывать также о широком распространении сейчас грибкового поражения пищевода, а также о возможности передачи через обработанный по всем правилам эндоскопический датчик Helicobacter pyloridis, вызывающего предрасположенность к язвенной болезни [87].

Среди осложнений ЧПЭхоКГ называют предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, вагусные сосудистые реакции. При назначении седативных препаратов для премедикации возможна их индивидуальная непереносимость. Вероятность перфорации пищевода при гастроскопии считается равной 1:3000 [78]; естественно, что при ЧПЭхоКГ она еще ниже, так как исследованию не подвергают пациентов с патологией пищевода.

Методические и технические аспекты ЧПЭхоКГ подробно описаны в руководствах по ультразвуковой диагностике [75, 78, 88], которые хорошо известны специа-

листам в этой области. На некоторых вопросах изуче- ния коронарных артерий с помощью ЧПЭхоКГ мы остановимся немного позднее.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) – инвазивный метод ультразвуковой диагностики, позволяющий получать изображение тонких морфологических элементов сосудистой стенки. Визуализация сосудистых структур, при взгляде на них из внутреннего просвета, стала возможной при введении в сосуд миниатюрного ультразвукового датчика, расположенного на кончике катетера.

Действие современных датчиков эхо-систем, вмонтированных в конец ангиографического (сосудистого) катетера, базируется на принципе электронного или механического вращения ультразвукового луча. Это может быть осуществлено четырьмя способами: вращением элемента на гибком стержне; вращением зеркала на гибком стержне напротив стационарного датчика; электронным вращением луча с помощью фазированной решетки; а также с помощью микромотора в сочетании с кольцевым датчиком и вращающимся зеркалом [91].

В клинической практике в настоящее время используются внутрисосудистые эхо-зонды с частотой сканирования 20–30 МГц; диаметр датчиков механического ротационного типа от 1,42 до 2,97 мм. Перед исследованием катетер заполняется физиологическим раствором и вводится по проводнику в исследуемый сосуд (периферические, коронарные артерии). Все катетеры рентгеноконтрастные, что позволяет использовать их под визуальным рентгенологическим контролем [91].

Полученная с отраженным сигналом информация анализируется диагностической системой, соединенной с датчиком, и выводится на экран дисплея в виде двухмерного изображения поперечного среза сосуда. По мере продвижения катетера по сосуду получается серия его поперечных срезов, дающая ценную информацию об анатомическом строении, характере патологических изменений и состоянии структур сосуда.

темное кольцо – медии. В артериях эластического типа при ВСУЗИ слои сосудистой стенки четкой визуализации не поддаются [90].

В последнее время появились сообщения об использовании ВСУЗИ для построения трехмерного изображения сосудистого русла (рис. 121). Визуа-

лизация интраваскулярным ультразвуком включает в себя оценку геометрии, анатомии и морфологии сосуда в данном участке. Это обстоятельство может быть реализовано в обработке полученных результатов по следующим параметрам: расчет диаметра сосуда и общей площади просвета, оценка размеров атеросклеротической бляшки и вычисление процента стеноза артерии [91]. Несомненно, что подобная информация, особенно это касается оценки выраженности стенозирования, является определяющей для выбора тактики лечения – или выполнение аортокоронарного шунтирования, или же выполнение дилатации и стентирования.

Ультразвуковое исследование коронарных артерий

Диагностика ИБС с помощью УЗИ коронарных артерий не получила широкого распространения. Между тем, опубликованы довольно многочисленные данные о возможности визуализации коронарных артерий (чаще всего – устья общего ствола левой коронарной артерии – ЛКА) при использовании трансторакальной двухмерной эхокардиографии [78, 93]. При этом установлено, что применение современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью и частотой дат- чика не менее 3,0 МГц эхографическое изображение ЛКА из парастернального, апикального либо субкостального доступа позволяет получать у большинства обследуемых пациентов [76, 93].

Для локации ЛКА оптимальным считается апикальное расположение датчика, при котором удается визуализировать артерию на максимальном протяжении и нередко идентифицировать проксимальный отдел огибающей ветви. Препятствием для наблюдения артерии из этого доступа является выраженная степень ожирения.

Парастернальное ультразвуковое окно привлекает возможностью исследовать артерию с большим увели- чением, так как отсюда она наиболее близка к датчику (рис. 122). У пациентов с эмфиземой легких из этого доступа ЛКА не обнаруживается в связи с уменьшением акустического окна. В этих случаях предпочтительным является субкостальный доступ.

Рис.122. Трансторакальное ультразвуковое В сканирова ние коронарных артерий. А – эхограмма: Ао – аорта; ВТПЖ

– выносящий тракт правого желудочка; ЛП – левое пред сердие; ЛКА – устье левой коронарной артерии; ПКА – устье правой коронарной артерии. Б – схема, показываю щая расположение устьев коронарных артерий в проек ции створок аортального клапана

Óздоровых лиц ЛКА визуализируется в виде двух линейных параллельных структур, отходящих от задненижнего сегмента корня аорты. Толщина стенок артерии составляет 1–2 мм, стенки симметричны, внутренний контур ровный, равномерная ширина просвета составляет 3–6 мм. При визуальной сравнительной оценке плотность стенки артерии приближается к плотности прилежащего левого сегмента аортальной стенки и уступает плотности переднего и заднего сегментов [93].

Óбольных ИБС стенки ЛКА утолщены, внутренний контур их неровный (рис. 123). Основная причина уве-

Рис. 123. Трансторакальное ультразвуковое В сканиро вание коронарных артерий у больного ИБС. В устье утол щенной ЛКА (стрелка 1) имеется атеросклеротическая бляшка (стрелка 2)

Рис.126. ВСУЗИ коронарной артерии. В цент ре сосуда расположен эхо зонд, вокруг которо го видно светлое кольцо «немой» зоны. По пе риферии (от 3 до 12 часов циферблата – отме чено звездочками) наблюдается образование полулунной формы с неровными контурами – «мягкая» атеросклеротическая бляшка

•кальцифицированные бляшки имеют известные ультразвуковые признаки: наличие теней и реверберации* (рис. 128);

•гомогенные бляшки встречаются редко; как правило, большинство их является смешанными по структуре.

Надо отметить, что деление бляшек на «мягкие» и «твердые» не отражает их механических свойств. В ча- стности, «мягкие» в ультразвуковом отношении бляшки могут иметь достаточно высокую резистентность к баллонной дилатации [96].

Изучается вопрос о взаимосвязи структуры бляшки со стабильной и нестабильной формами ИБС. Одни авторы отрицают наличие такой связи [96], другие [97] – отмечают превалирование в группе больных с нестабильной стенокардией «мягких» бляшек, имеющих липидное ядро и тонкую фиброзную капсулу. Поверхность такой бляшки неровная, интима имеет щели, может выглядеть слоистой из-за наличия тромбов. При стабильных формах ИБС сосуды имеют гладкую неизменную интиму, в бляшках чаще встречаются кальцинаты [91]. Однако на сегодняшний день отсутствие достаточных данных по этому вопросу не позволяет применять подобную классификацию для определения признаков нестабильности бляшки.

Тромбы в коронарных артериях визуализируются при ВСУЗИ как внутрипросветные массы, имеющие гетерогенную эхо-плотность и трудноотличимые от атеросклеротических бляшек (рис. 129).

Количественная оценка морфологии сосудистой стенки включает в себя определение следующих параметров [91]:

1)общего диаметра сосуда и диаметра просвета сосуда в конце диастолы;

2)п л о щ а д и просвета сосуда, рас- считываемой как площадь поперечного среза, ограни- ченная внутренней границей интимы;

3)общей площади сосу-

да, рассчи- т ы в а е м о й как площадь поперечного среза, огра- н и ч е н н а я

наружной эластической мембраной и адвентицией;

4)площади атеросклеротической бляшки, рассчитываемой как разница между общей площадью сосуда и площадью его просвета;

5)процента стеноза по уменьшению площади просвета;

6)индекса эксцентричности бляшки – отношения толщины стенки сосуда в наиболее «тонкой» области окружности сосуда к толщине стенки в наиболее утолщенной области.

Ñпомощью ВСУЗИ и интракоронарного допплеровского исследования изменения в этих сосудах описаны более точно, чем при рентгеноконтрастной КАГ.

Показано, что при развитии атеросклероза коронарные артерии претерпевают компенсаторное расширение (ремоделирование) до тех пор, пока атеросклеротическая бляшка не заполнит 40% пространства, ограниченного внутренней эластической мембраной, и только после этого начинается стенозирование просвета артерии [96]. Поскольку при расчете степени стенозирования сосуда учитывается толщина его стенки, то поражения на этой стадии могут быть выявлены лишь с помощью ВСУЗИ, в отличие от КАГ, учи- тывающей только просвет сосуда [61, 98].

До настоящего времени клинической проблемой остаются промежуточные (до 40–60%) коронарные стенозы. С одной стороны, в ряде случаев не ясна связь стеноза и выраженности ишемии миокарда в соответствующей зоне, так как неинвазивные методы исследования не всегда точно могут определить локализацию ишемии. С другой стороны, для выбора тактики и объема вмешательства необходима информация о функциональной значимости стеноза.

В литературе имеются сообщения о корреляции скорости кровотока дистальнее стеноза и коронарного резерва, оцениваемых методом внутрисосудистой допплерографии с результатами радионуклидных перфузионных тестов [96, 97]. В связи с этим, по-видимому, именно внутрисосудистое допплеровское УЗИ может стать методом объективной количественной оценки функциональной тяжести стеноза.

Ультразвуковая диагностика атеросклеротического поражения брахиоцефальных и интракраниальных артерий

В настоящее время существуют две основные ультразвуковые методики, при помощи которых могут быть диагностированы различные формы патологии церебральных сосудов на экстра- и интракраниальном уровне, – это дуплексное сканирование МАГ на шее и транскраниальное дуплексное сканирование артерий мозга [101].

Показанием для исследования сосудов, кровоснабжающих головной мозг, является наличие клинических признаков острой или хронической цереброваскулярной недостаточности.

Дуплексное сканирование МАГ производят в положении больного лежа на спине. Технология исследования сонных артерий предполагает сканирование в трех плоскостях – двух продольных (передней и задней) и поперечной. Взаимоперпендикулярные среды позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для получе- ния правильной ультразвуковой картины. При исследовании сосудов плече-головного ствола голова пациента лежит прямо либо поворачивается налево, иногда под плечи подкладывают валик.

Визуализация МАГ на шее производится линейным

го ствола, а также устья общей сонной и подключичной артерий. При исследовании ВСА датчик поворачивается в латеральном направлении, при визуализации НСА – в медиальном. В преобладающем количестве случаев на- чальный сегмент ВСА лежит латеральнее относительно НСА, при этом при сканировании НСА залегает глубже, чем ВСА (рис. 130).

Существует четыре основных критерия дифференциальной диагностики ВСА и НСА при их дуплексном исследовании. Первый критерий – позиционный, второй

– отличие диаметров сосудов: ВСА имеет, как правило, больший диаметр, чем НСА. Третий критерий: НСА достаточно часто дает ветви, у ВСА на шее ветвей нет. Четвертый, и основной критерий – это различие спектральных и скоростных характеристик кровотока (рис. 131), а также индексов сосудистого сопротивления [101].

В норме сонные и позвоночные артерии имеют прямолинейный ход, нормальный угол расхождения общих сонных артерий в области бифуркации составляет 30– 40î. При поперечном сканировании медиально от сонных артерий расположена щитовидная железа, латеральнее и чуть поверхностнее – внутренняя яремная вена. Неизменные просветы сосудов имеют эхонегативную структуру. Комплекс интима-медиа однородной эхоструктуры и эхогенности состоит из двух четко дифференцируемых слоев – эхопозитивной интимы и эхонегативной медии, поверхность его ровная.

Измерение толщины комплекса интима-медиа в ОСА производится на 1–1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии, в ВСА и НСА – на 1 см дистальнее области бифуркации. При диагностическом УЗИ оценка толщины комплекса ин-

тима-медиа производится только в ОСА. Измерение толщины комплекса интимамедиа в ВСА и НСА проводится при динамическом наблюдении за естественным течением заболевания или с целью оценки эффективности терапии [102].

У здоровых людей толщина комплекса интима-медиа составляет: от 0,4 до 2,1 мм – в правой ОСА, от 0,5 до 2,2 мм – в левой ОСА. Как видно, толщина комплекса интима-медиа в левой ОСА несколько больше, чем в правой. При этом у мужчин прирост толщины комплекса интима-ме- диа в зависимости от возраста выше, чем у женщин [101]. Средние значения толщины комплекса интима-медиа ОСА в разных возрастных группах здоровых мужчин и женщин представлены в приложении 10.

Линейная и объемная скорость кровотока в ОСА выше, чем в ВСА и НСА. При отсутствии видимых препятствий кровотоку и нормальной геометрии сосудов измерение скоростных параметров кровотока осуществляется на одном уровне, оптимально в средней трети визуализируемого сосудистого фрагмента (количественные параметры кровотока, включая объемную скорость кровотока, а также величи- ны диаметра МАГ здоровых людей представлены в приложении 11). В случае наличия патологии оценка скоростных параметров кровотока производится на нескольких уровнях: до места локализации изменения, в нем и за ним [101].

Особенность кровотока по брахиоцефальным артериям у здоровых людей (рис. 132) состоит в том, что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает нуля, поэтому на допплерограмме ОСА разли- чают следующие элементы (рис. 133):

ОСА

НСА

ВСА

Рис. 131. Пример дуплексного сканирования общей сонной артерий на уровне бифуркации у здорового человека. А – двухмерное сканиро вание в двухмерной проекции; Б – допплерограмма кровотока в в об щей сонной (ОСА), наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонной артерии

Рис. 132. Допплерограммы и схема кровотока в сонных, позвоночной и надблоковой артериях в норме. 1 – общая сонная; 2 – наружная сонная; 3 – внутренняя сонная артерия; 4 – надблоковая артерия; 5 – позвоноч ная артерия

Рис. 133. Основные элементы допплерограммы общей сонной артерии [115]. Пояснение в тексте

Как мы уже указывали, с возрастом даже у здоровых людей меняется диаметр сонных артерий и, соответственно, показатели кровотока. По мере нарастания стенозирования ВСА больше 60% ее просвета отмечается увеличение линейной скорости кровотока в области стеноза. На спектрограмме это отражается повышением пиковой систолической частоты ультразвукового сигнала до 2000–2300 Гц и выше, регистрируется турбулентный поток с расширением спектра как в фазе систолы, так и

âфазе диастолы, исчезает «окно» под систолическим пиком.

Âспектральном анализе допплерограммы для определения стенозирования сонных артерий выделяют три основных признака: изменение пиковой систоли- ческой частоты, величина спектрального расширения допплеровского сигнала, форма огибающей спектрограммы.

Поражения МАГ чаще всего локализуются в местах деления артерий, где существуют естественные турбулентные потоки. Для сонных артерий – в устье ОСА, области бифуркации ОСА и устьях ВСА и НСА, а также

âВСА при входе в череп, в позвоночных артериях – в устьях, при входе в костный канал и в череп, для плече- головного ствола – в месте бифуркации и устья подклю- чичной артерии [103].

Существуют определенные закономерности распространения атеросклеротического поражения. Изменения всюду распространяются по направлению от проксимальных (более близко расположенных к сердцу) отделов исследуемой системы артерий к ее периферическим отделам. Распределение частоты поражения атеросклерозом различных отделов МАГ на экстракраниальном уровне представлено на рис. 134.

Непосредственным проявлением патологического процесса являются атеросклеротические бляшки, которые вызывают стенозирование сосудов.

Существует следующая классификация атеросклеротических бляшек [69, 101, 104].

•По структуре:

–гомогенные (однородные) – низкой, умеренной, высокой эхогенности;

–гетерогенные (неоднородные) – с преобладанием зон высокой эхогенности;

–с наличием акустической тени (с кальцинозом);

–без акустической тени (без кальциноза);

•По распространенности:

–локальные, протяженностью 1–1,5 ñì;

–пролонгированные, протяженностью более 1,5 см;

•По локализации:

–локальные – занимают одну стенку сосуда;

–полуконцентрические – занимают две стенки сосуда;

–концентрические – занимают более двух стенок.

•По форме поверхности:

Рис. 134. Схема частоты выявления атеросклеротичес кого поражения магистральных артерий головы различ ной локализации [101]

–с ровной поверхностью;

–с неровной поверхностью.

•Осложненные:

–с изъязвлением;

–с кровоизлиянием.

Судить об эхогенности атеросклеротических бляшек можно, сравнивая ее с эхогенностью просвета сосуда (низкая эхогенность, или эхонегативность, жидкости) и адвентиции (высокая эхогенность, или эхопозитивность, соединительной ткани). Атероматозные наложения низкой эхогенности – «мягкие» бляшки – имеют эхогенность, близкую эхогенности потока крови, и при отсутствии использования режима цветового допплеровского кодирования они обычно не видны. Морфологически в состав «мягких» атеросклеротических бляшек входят липиды, молодые соединительнотканные элементы и клетки крови.

«Плотные» атеросклеротические бляшки имеют эхогенность, соизмеримую с эхогенностью окружающих сосуд тканей или даже выше ее, и представляют собой фиброзированные соединительнотканные элементы и/ или соли кальция. Гомогенные «плотные» атеросклеротические бляшки, как правило, имеют ровную поверхность.

Гетерогенные атеросклеротические бляшки состоят из участков различной эхогенности – от эхонегативных, представляющих собой «мягкие» компоненты, до эхопозитивных различной эхогенности, максимальную из которых имеют включения солей кальция. Поверхность гетерогенных бляшек чаще неровная [104].