3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

либо захватываются рецепторами ЛПНП, либо превращаются в ЛПНП. В этом процессе может принимать уча- стие печеночная липаза. Катаболизм ЛПНП протекает двумя основными путями, один из которых связан с рецепторами ЛПНП, а второй – с печеночной триглицеридлипазой. Частицы ЛПВП имеют сложное происхождение: их липидный компонент включает или свободный холестерин и фосфолипиды, высвобождающиеся при липолизе хиломикронов и ЛПОНП, или свободный холестерин, поступающий из периферических клеток; основной апопротеин ЛПВП, апо-АI, синтезируется в пе- чени и тонком кишечнике. Новосинтезированные частицы ЛПВП в плазме представлены подклассом ЛПВП3, но, в конечном итоге, под воздействием ЛХАТ они превращаются в ЛПВП2 [5]. К сожалению, мы не располагаем пока точными данными о последовательности сборки липопротеиновых частиц, не говоря уже о механизмах этого процесса.

В настоящее время хорошо разработаны нормативы содержания липидов и липопротеинов в плазме крови здоровых людей разного возраста (приложение 8). Однако необходимо иметь в виду, что в эпидемиологических исследованиях только использование стандартных методов позволяет получить сравнимые значения уровней липидов и липопротеинов, которые определяют верхние и нижние величины показателей, соответствующих их нормативам в репрезентативных выборах мужчин и женщин в данной географической зоне [20].

Нарушения липидного обмена в патогенезе атеросклероза

На первых порах главную причину накопления липидов в артериальной стенке видели только в гиперхолестеринемии, поэтому определению уровня холестерина в крови придавали (и до сих пор придают) главенствующее значение в клинике при лабораторной диагностике атеросклероза. В дальнейшем было получено множество доказательств того, что липиды, в том числе холестерин и его эфиры, внутри и вокруг клеток интимы и медии артерий происходят из липопротеинов плазмы, инфильтрующих сосудистую стенку [1, 3, 5, 14–17].

Первой и весьма успешной попыткой систематизации отклонений от нормы в липопротеиновом спектре крови явилась классификация гиперлипопротеинемий (ГЛП), разработанная американскими учеными [21] и одобренная Комитетом экспертов ВОЗ (табл. 1).

Из таблицы видно, что I тип ГЛП выражается в гипертриглицеридемии при избытке хиломикронов. При IIa типе повышается уровень холестерина ЛПНП, а при типе IIб это дополняется умеренной формой гипертриглицеридемии за счет возрастания уровня ЛПОНП. Накопление в крови ремнантов хиломикронов и ЛППП при III типе ГЛП приводит к увеличению содержания холестерина и триглицеридов. Повышение содержания триглицеридов в крови пациентов с IV типом ГЛП обусловлено накоплением ЛПОНП, часто сопровождающимися

умеренной гиперхолестеринемией. Причиной выраженной гипертриглицеридемии при V типе ГЛП является избыток хиломикронов и ЛПОНП.

Каждый из названных типов нарушения обмена липопротеинов может быть как первичным, так и вторич- ным. Генетические факторы взаимодействуют с факторами внешней среды, включающими образ питания, сопутствующие заболевания и прием лекарств. Наследственные компоненты зачастую плохо поддаются определению, но, тем не менее, описаны три чисто наследственных нарушения – семейная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия и семейная гипертриглицеридемия [1, 5, 19, 22], которые для современной клиники не являются казуистической редкостью.

Семейная гиперхолестеринемия вызывается доминантными мутациями гена, контролирующего синтез ЛПНП-рецепторов, а поскольку 75% рецепторов к ЛПНП сосредоточено в печени, то именно в ней происходят главные изменения метаболизма липопротеинов. Важно, что в случае дефицита ЛПНП-рецепторов в организме возникает «порочный кругооборот» холестерина, так как накопление в печеночных клетках атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, насыщенных холестерином, блокирует активность имеющихся ЛПНП-рецепторов и выведение холестерина через печень. В этой ситуации организм активирует выведение избытка холестерина альтернатив-

Таблица 1

Основные типы и возможные причины гиперлипопротеинемий [21]

курению и артериальной гипертонии. Эти факторы риска называют основными, так как имеется достаточно научных данных, позволяющих считать, что между ними

èИБС прослеживается причинная связь. Самостоятельное влияние других факторов (сахарного диабета, ожирения, подагры, гиподинамии и др.) на развитие ИБС менее доказано.

Îфакторах риска написано немало книг, обзоров и статей [1, 3, 5, 14, 20, 27–30], тем не менее, следует, хотя бы в краткой форме, рассмотреть с патогенетических позиций их возможную роль в развитии атеросклероза.

Дислипопротеинемии (ДЛП) атерогенного типа в виде повышения ХС-ЛПНП и/или снижения содержания в плазме крови ХС-ЛПВП являются основными факторами риска атеросклероза. Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеинов предложен ряд расчетных коэффициентов. Наиболее простым

èв то же время достаточно информативным показателем является так называемый холестериновый индекс атерогенности (ИА), предложенный А.Н. Климовым [3]

èрассчитываемый на основании определения холестерина (ОХС) и холестерина ЛПВП:

ИА, усл.ед. = (ОХС – ХС ЛПВП): ХС ЛПВП. Считается, что величина ИА более точно отражает

риск развития атеросклероза и его клинических проявлений. Основные показатели атерогенных дислипопротеинемий приведены в табл. 3.

Наряду с нарушениями обмена и состава липидной части липопротеинов, важную роль в развитии ДЛП и, возможно, в атерогенезе играют белковые компоненты липопротеинов. Апопротеины, как известно, определяют способность липопротеинов связывать и транспортировать липиды. Показано, что у здоровых лиц отношение апо-АI к апо-В больше единицы, и изменение этого соотношения является более чувствительным показателем атерогенных сдвигов липопротеинов [14, 31].

Возникает закономерный практический вопрос – что же лучше определять в клинических условиях? Конеч- но, наиболее оптимальным было бы определение как фракций липопротеинов, так и апопротеинов в ЛПНП и ЛПВП. Однако такие исследования отличаются высокой

Таблица 3

Атерогенные дислипопротеинемии

стоимостью и в настоящее время малодоступны. Сей- час пока более реально определение общего холестерина, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП в сыворотке крови.

Возраст, как мы уже указывали, является немодифицируемым фактором риска ИБС, и в 65 лет он значи- тельно выше, чем в 35. Однако относительный риск возникновения атеросклероза и ИБС с повышением уровня холестерина в крови значительно более увеличивается у 35-летних, чем у 65-летних с нормальным содержанием холестерина.

У мужчин риск ИБС примерно в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне холестерина. Такая защищенность женщин от атеросклероза связывается с протекторной ролью эстрогенов в обмене липопротеинов, с более низкими по сравнению с муж- чинами значениями концентрации триглицеридов и более высоким уровнем ХС-ЛПВП; относительная устой- чивость женщин к атеросклерозу и ИБС становится менее выраженной после менопаузы [3, 5, 32].

Артериальная гипертензия относится к числу ведущих и твердо установленных факторов, способствующих развитию атеросклероза, ИБС и нарушений мозгового кровообращения. Специальные исследования показали, что, чем выше системное АД, тем интенсивнее проникают липопротеины в стенку аорты и артерий. Это связано, во-первых, с механическим повреждением эндотелиального покрова артерий и, во-вторых, с утолщением интимы сосудов, в которой легче задерживаются и накапливаются липопротеиновые частицы [2, 28, 30, 33]. Причем, если имеется ДЛП атерогенного характера с артериальной гипертензией, то вероятность развития ИБС и атеросклеротического поражения мозговых артерий увели- чивается в несколько раз.

Курение, представляющее собой независимый фактор, действует синергично с другими факторами риска атеросклероза. Установлено, что никотин и окись углерода, содержащиеся в табачном дыме, повышают проницаемость эндотелия артерий для липидов, вызывают спазм коронарных и периферических сосудов и, наконец, увеличивая адгезию тромбоцитов, способствуют тромбообразованию [3, 28, 34].

Сахарный диабет, особенно его инсулиннезависимая форма, протекает на фоне резкого увеличения синтеза холестерина и мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо. Это ведет к повышению содержания в крови триглицеридов, ЛПОНП и к появлению высокоатерогенных модифицированных липопротеинов – гликозилированных ЛПНП [35]. Наряду с липидными нарушениями у больных диабетом выявлено:

1)пониженное содержание в крови простациклина на фоне увеличения тромбоксана А2;

2)повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, являющихся одним из факторов повреждающих эндотелий сосудов;

3)увеличение концентрации в крови инсулина, который

вызывает повреждение эндотелия и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки [36].

По существующим сейчас данным, основная патогенетическая роль в механизмах описанных выше нарушений у больных сахарным диабетом принадлежит гиперинсулинемии, сочетающейся с тканевым дефицитом инсулина (рис. 38). В связи с этим возникла довольно убедительно аргументированная гипотеза о самостоятельном значении гиперинсулинемии и тканевой резистентности к инсулину [35, 37]. Полагают также, что повышение в крови уровня ЛПОНП, ЛПНП и снижение содержания ЛПВП могут приводить к инсулинорезистентности и способствовать развитию гиперинсулинемии [38]. Как бы там ни было, но при сахарном диабете не только возрастает заболеваемость атеросклерозом, но и отмечается его развитие в более молодом возрасте, а также утрачивается обычно присущая молодым женщинам устойчивость к ИБС [39]. Если у больного диабетом имеется еще и артериальная гипертензия, то риск возникновения мозгового инсульта возрастает примерно в 6 раз по сравнению со здоровыми людьми. Увели- чивается также риск развития инфаркта миокарда и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ожирение (избыточная масса тела) ведет к повы-

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Рис. 38. Схема взаимосвязи гиперинсулинемии с атерос" клерозом и сопутствующими ему нарушениями метабо" лизма липидов и углеводов ([37] с модификацией)

шению в крови уровня атерогенных липопротеинов, особенно ЛПОНП, и очень часто – к снижению содержания антиатерогенных ЛПВП. Кроме того, ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, сахарного диабета, желчнокаменной болезни и других состояний, прямо или косвенно влияющих на развитие атеросклероза [40].

Недостаточная физическая активность определяет относительную замедленность метаболических процессов, в том числе – обмена липидов и липопротеинов. Показательно, что физическая нагрузка повышает активность в крови липопротеинлипазы и ЛХАТ, что приводит к ускоренному катаболизму ЛПОНП и нарастанию уровня ЛПВП. Кроме того, физические нагрузки в целом способствуют поддержанию нормальной массы тела

èснижению артериального давления, препятствуют развитию сахарного диабета [28, 30].

Особенности личности и поведения определяют индивидуальные реакции на эмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации. Нервное напряжение, как известно, сопровождается выбросом в кровь большого коли- чества катехоламинов. Это приводит, с одной стороны, к повышению проницаемости эндотелия для плазменных липопротеинов, а с другой, – к активации липолиза в жировой ткани и к мобилизации неэстерифицированных жирных кислот, усилению синтеза триглицеридов

èЛПОНП в печени.

По наследственной линии могут передаваться:

1)тот или иной тип нарушения липидного обмена;

2)предрасположенность к другим факторам риска, например, артериальной гипертензии и диабету;

3)генетически детерминированная уязвимость в отношении атеросклероза.

Èвсе же, одной лишь наследственностью поколений вряд ли можно объяснить столь широкое распространение атеросклероза в наши дни.

Гиперурикемия (подагра) условно относится к факторам риска атеросклероза в связи с выявленной прямой корреляцией между уровнем мочевой кислоты и содержанием триглицеридов в крови [28].

Мягкость питьевой воды обусловливается низким содержанием микроэлементов, а дефицит магния, марганца, хрома и ванадия способствует развитию атеросклероза, который встречается чаще и протекает тяжелее, чем в районах, где употребляют жесткую воду.

Характер питания может играть определенную роль в атерогенезе. На это указывают различия в частоте атеросклероза в странах с разным уровнем экономического развития, этническими особенностями, характером фауны, а также относительная резистентность к атеросклерозу японской популяции, потребляющей в пищу, главным образом, продукты моря [41].

Негативное влияние лекарственных препаратов на липидный состав крови едва ли можно считать фактором риска атеросклероза в эпидемиологическом плане,

Таблица 4

Влияние бета адреноблокаторов, гипотензивных и мочегонных препаратов на липидный состав крови

ТГ – триглицериды; ХС – холестерин.

> увеличение; < снижение; = отсутствие изменений.

но в клиническом аспекте эти эффекты терапии необходимо учитывать. Как представлено в табл. 4, антиангинальные, гипотензивные и мочегонные препараты в зависимости от их влияния на уровень липидов и липопротеинов в крови можно разделить на 3 основные группы:

1)препараты, не оказывающие существенного влияния на содержание липидов в плазме крови – резерпин, альфа-метилдопа, спиронолактон;

2)препараты, вызывающие нежелательные сдвиги в липидном составе крови – блокаторы β -адренергичес- ких рецепторов (особенно неселективные), тиазидовые диуретики, хлорталидон, фуросемид;

3)препараты, возможно, вызывающие благоприятные сдвиги в липидном составе крови. К этой группе пока с уверенностью можно отнести лишь празозин.

Правда, в последние годы появились данные о положительном влиянии на уровень липидов крови некоторых антагонистов кальция, в частности, исрадипина. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в главе, посвященной лечению атеросклероза.

Не смотря на то, что в настоящее время нет прямого доказательства того, что нежелательные сдвиги в липидном спектре крови под влиянием лекарственных средств способствуют ускоренному развитию атеросклероза, ряд исследователей [42, 43] рекомендует учитывать наличие или отсутствие метаболических эффектов при выборе препаратов для длительного лечения больных ИБС или артериальной гипертонией.

Резюмируя эти данные, следует подчеркнуть, что, чем больше факторов риска одновременно воздействует на одного человека, тем выше вероятность развития у него атеросклероза и связанных с ним осложнений. Согласно исследованию, проведенному в США [44], комбинация трех факторов, таких как гиперхолестеринемия, повышенное диастолическое давление (выше 90 мм

рт.ст.) и курение увеличивают число случаев смерти от коронарной недостаточности в 8 раз, комбинация из двух факторов – в 4 раза и наличие одного фактора – в 2 раза по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не имеющей упомянутых выше факторов риска. Надо полагать, что при наличии четырех факторов риска и более синергизм их действия возрастает в еще большей степени.

Таким образом, современные взгляды на этиологию и патогенез атеросклероза можно свести к трем концептуальным* положениям [14].

Во-первых, с полной убедительностью можно признать, что атеросклероз – это многофакторное заболевание, и связать его развитие с одним каким-либо фактором невозможно. Его этиология обусловлена взаимодействием генетических и внешних факторов, ни один из которых не является самостоятельной причиной заболевания.

Второе концептуальное положение гласит, что атеросклероз и все болезни, им обусловленные, связаны с образом жизни и выработанными привычками, основными элементами которых являются: пищевой рацион с повышенным содержанием насыщенных жиров, холестерина, калорий, поваренной соли; курение, злоупотребление алкоголем; низкая физическая активность. Различ- ные сочетания этих компонентов приводят к тем биохимическим и физиологическим изменениям, которые объединяются названием факторы риска и могут трансформироваться в атеросклероз (рис. 39).

IIIВзаимодействие морфофункциональных систем:

сосудистая стенка кровь (плазменные и клеточные факторы

Рис. 39. Схема концептуальных положений об атероскле" розе как многофакторном заболевании ([14] с модифика" цией)

боцитарного фактора, активирующего пролиферацию гладкомышечных клеток.

На основании изложенных данных, пути и механизмы транспорта плазменных липопротеинов непосредственно в эндотелиальную клетку и субэндотелиальное пространство (интиму) можно представить себе следующим образом.

1.Регулируемый захват ЛПНП посредством специфи- ческого рецептор-опосредованного эндоцитоза, который протекает в физиологических условиях и не приводит к накоплению ЛПНП и холестерина в клетке.

2.Нерегулируемый эндоцитоз по типу пиноцитоза.

1.Нерегулируемый рецептор-опосредованный скевен- джер-захват модифицированных липопротеинов.

2.Транспорт липопротеинов через эндотелиальные межклеточные промежутки (каналы).

3.Транспорт липопротеинов через участки поврежденного эндотелиального покрова.

Âатерогенезе не участвует только первый путь транспорта плазменных липопротеинов. В зависимости от уровня ЛПНП и ЛПОНП в крови, содержания модифицированных липопротеинов, продолжительности гиперлипидемии, наличия тех или иных гемодинамических, гормональных, иммунологических нарушений, а также факторов риска может превалировать тот или иной путь транспорта липопротеинов либо их комбинации.

Усиленное поступление липопротеинов, особенно ЛПНП, в артериальную стенку ведет к накоплению холестерина, обладающего склерогенными, способствующими разрастанию соединительной ткани, свойствами. Кроме того, имеет место и накопление самих липопротеинов и их комплексов с гликозаминогликанами соединительной стенки [47]. Совокупность перечисленных факторов создает условия для формирования атеросклеротической бляшки при участии клеточных структур и внеклеточного матрикса* артерий.

Âтаблице 5 представлена обобщенная схема взаимодействия факторов, способствующих проникновению и накоплению липопротеинов в артериальной стенке и их участия в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Самым ранним морфологическим проявлением атеросклероза является набухание и разрыхление гликокаликса. Он становится оптически менее плотным, его связь с поверхностью эндотелия разрыхляется. Эта реакция протекает однотипно вдоль всего эндотелиального слоя.

Следующим этапом является полное исчезновение гликокаликса с эндотелиальной поверхности и прилипание в этих участках к эндотелиальным клеткам фибрина и тромбоцитов с высвобождением из последних большого количества биологически активных веществ. Поступление при этом в кровоток тромбоцитарного аде-

Таблица 5

Факторы, способствующие проникновению и накоплению липопротеинов в артериальной стенке ([3, 5] с модификацией)

нозиндифосфата ведет к локальному и активному притоку тромбоцитов к месту повреждения, усилению агрегации тромбоцитов (а тромбоцитарные агрегаты сами способны приводить к повреждению сосудистой стенки [48] и к возникновению и росту пристеночного тромба).

Надо отметить, что существует несколько механизмов возможного участия тромбоцитов в ранних стадиях формирования атеросклеротической бляшки (ðèñ. 41). Îäèí ïóòü – это активный захват липидов крови с последующим быстрым образованием тромбоцитарных агрегатов и появлением, в связи с этим, выраженных внутрисосудистых микроциркулярных нарушений.

Другой путь – через превращение в атеросклероти- ческую бляшку пристеночного тромбоцитарного тром-

Тромбоциты

Рис. 41. Возможное участие тромбоцитов в атерогенезе

ба, образующегося при любом (механическом, токсическом, иммунном, воспалительном) повреждении эндотелия артерий.

Третий механизм – повреждающее сосудистый эндотелий действие тромбоцитарных агрегатов. И, наконец, четвертый возможный путь – это создание благоприятных условий для отложения липидов в сосудистой стенке вследствие повышения ее проницаемости под влиянием биологически активных веществ (гистамина, серотонина, адреналина, тромбоксана и др.), выделяющихся из тромбоцитов [3–7].

Пожалуй, ни одному аспекту атеросклероза не уделено столько внимания, сколько патоморфологическим исследованиям сосудистых поражений. Только за последние 40 лет фундаментальным вопросам морфогенеза атеросклероза были посвящены монографии таких ученых, как Г.Г. Автандилов (1960, 1970), В.Х. Анестиади (1967), В.Х. Анестиади, В.А. Нагорнев (1982), А.М. Вихерт (1970, 1981, 1982), И.В. Давыдовский (1962, 1967), А.Л. Мясников (1960, 1964, 1966), А.В. Смольянников, Т.А. Наддачина (1963), А.И. Струков (1971) и других авторитетных исследователей. Однако, несмотря на большое количество работ, в которых подробно освещены вопросы патологической анатомии и гистохимии атеросклеротического поражения сосудов, представляется необходимым, хотя бы конспективно, пере- числить основные изменения в стенке артерий при атеросклерозе.

С учетом рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ, в нашей стране с 1962 г. введена единая система оценки атеросклеротических поражений, которые подразделяются на 3 типа: жировые полоски, фиброзные бляшки, осложненные поражения [13].

Жировые полоски, или пятна, считаются наиболее ранними проявлениями атеросклероза; их можно обна-

ружить у любого человека старше 10 лет. С годами их количество возрастает, а общая занимаемая ими площадь увеличивается до конца жизни. Такое необструктивное повреждение стенки сосуда характеризуется локальным скоплением в интиме небольшого количества гладкомышечных клеток, макрофагов и тучных клеток (рис. 42А). Обычно жировые полоски не распространяются вглубь сосудистой стенки, занимая очень тонкий слой; их желтый цвет связан с отложением липидов в клетках интимы, а также во внеклеточном пространстве. Жировые полоски располагаются по всему артериальному дереву, но преимущественно концентрируются вблизи мест изгибов артерий и вокруг отверстий боковых ветвей. Интересно, что макрофаги, выявляемые в зоне этих поражений, кроме множества других функций, обладают способностью секретировать ферменты коллагеназу и эластазу. Это имеет особое значение, поскольку разрушение внутренней эластической мембраны считается одним из ранних этапов атерогенеза [7, 13].

Фиброзные бляшки рассматриваются как повреждение сосудистой стенки, характерное для развитой формы атеросклероза, и представляют собой беловатые, возвышающиеся над поверхностью интимы, овальные или округлые образования различной толщины и протяженности, позже сливающиеся между собой в сплошные поля, что придает внутренней поверхности сосуда неровный, бугристый вид. При микроскопическом исследовании основным компонентом фиброзной бляшки являются гладкомышечные клетки, которые в большом количестве накапливаются в интиме, с различной степенью отложения липидов как внутри клеток, так и во внеклеточном пространстве (рис. 42Б). Между гладко-

Пенистые

клетки

А

Фиброзная

капсула Гладкомы шечные клетки

Б

Рис. 42. Стадии атеросклероза: жировая полоска (А), фиброзная бляшка (Б), осложненное поражение (В)

мышечными клетками вплетаются коллаген, эластические волокна и гликозаминогликаны, количество которых также может варьироваться, поэтому роль гладкомышеч- ных клеток в утолщении интимы определяется не только их размножением и миграцией, но и синтезируемыми ими продуктами. Скапливающиеся в интиме гладкомышечные клетки, макрофаги, тучные клетки и межклеточное вещество образуют куполообразную фиброзную капсулу, покрывающую глубже расположенные остатки погибших клеток и внеклеточные расположения липидов. В артериях фиброзные бляшки распределены не столь повсеместно, как жировые полоски, излюбленной их локализацией являются участки артериальной стенки, подвергающиеся постоянным механическим воздействием извне.

Осложненными поражениями считаются фиброзные бляшки, которые видоизменены вследствие усиления клеточного некроза, кальцификациии и слущивания покрывающего бляшку эндотелия с образованием пристеночного тромба или разрыва капсулы с кровоизлиянием в бляшку (рис. 42В).

Осложненные поражения могут приводить к ухудшению кровоснабжения органов и тканей вследствие частичной или полной окклюзии сосуда из-за выпячи- вания бляшки далеко внутрь просвета или из-за образования тромба около пораженного участка. Развитие некроза в центре бляшки и накопление клеточного детрита* часто сопровождается ослаблением сосудистой стенки, что может привести к ее расслоению, образованию аневризмы, кровоизлиянию или появлению эмболов из фрагментов бляшки или других участков сосуда, к ней примыкающих.

Ишемический синдром – основной патофизиологический феномен атеросклероза

В функциональном аспекте тканевая ишемия возникает, как известно, при нарушении соответствия между метаболической (кислородной) потребностью органов и фактическим обеспечением их адекватным объемом оксигенерированной крови. Такое несоответствие наиболее часто возникает при недостаточности органного кровотока и одновременном повышении тканевых потребностей в кислороде.

По укоренившимся представлениям, ограничение органного кровотока при атеросклерозе обусловлено механическим препятствием вследствие облитерации или спазма сосуда. Однако патогенез клинических проявлений атеросклероза нельзя сводить только лишь к механическому сужению сосуда. С современных позиций атеросклероз принято рассматривать как комплекс морфологических, функциональных, метаболических и гормональных нарушений.

Нарушениям гемодинамики, особенно микроциркуляции, при атеросклерозе способствует гиперлипидемия. Возможные механизмы участия гиперлипидемии в па-

Гиперлипидемия

Изменения системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции и транскапиллярной диффузии

Ишемия, дистрофия, некроз, склероз

Клинические проявления

Рис. 43. Механизм ы участи я гиперлипидеми и в пато" генезе атеросклероза

тогенезе клинических проявлений атеросклероза суммированы на рис. 43.

Âпервую очередь необходимо указать на прямое повреждающее действие холестерина на клетки, в частности на кардиомиоциты с последующим развитием кардиосклероза [48]. Известны и другие молекулярные и клеточные механизмы негативного действия липидов.

Установлено, что гиперлипопротеинемия ведет к изменению состава липидов клеточных мембран, белко- во-липидных взаимодействий в мембранных структурах

ñизменением функциональных свойств. Под влиянием гиперхолестеринемии изменяется состояние кальциевого и натриевого насосов клеточных мембран, нарушается функция митохондрий и саркоплазматического ретикулума [49].

Âнормальном продвижении крови по сосуду важную роль играет так называемый пристеночный слой (гликокаликс). В условиях гиперхолестеринемии гликокаликс замещается плотными наложениями липопротеинов; в этих ситуациях кровоток в микрососудах отдельных органов замедляется на 30–40% [50].

Кроме того, процесс насыщения крови кислородом и отдача кислорода в капиллярах, как известно, должен пройти стадию растворения его в плазме, следовательно, повышение концентрации плазменных липопротеинов приводит к снижению скорости диффузии кислорода [51]. Наряду с этим, в плазме, богатой липопротеинами, происходит обволакивание мембран эритроцитов, что препятствует выходу кислорода, изменяет деформируемость эритроцитов, облегчая тем самым их агрегацию и образование микротромбов в сосудах, и усугубляет каскад метаболических нарушений в тканях.

Итак, имеющиеся в настоящее время данные позволяют говорить, по крайней мере, о двух путях участия гиперлипидемии в развитии ИБС и других клинических проявлений атеросклероза: во-первых, гиперлипопротеинемия является ведущим фактором риска атеросклеро-