3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

интоксикация, высокая артериальная гипертензия, интеркуррентное заболевание с фибрильной лихорадкой, декомпенсация сердечной недостаточности, отек легких, гипокоагуляция – протромбиновый индекс менее 50%, выраженная аллергия к контрастному веществу, тяжелая почечная недостаточность – содержание креатинина в крови более 0,3 ммоль/л [35, 38, 40].

Подготовка к КАГ проста: продолжают прием лекарств за исключением непрямых антикоагулянтов и сердечных гликозидов, желательно выполнение процедуры натощак, после естественного опорожнения моче- вого пузыря и кишечника. С целью премедикации могут использоваться бензодиазипиновые транквилизаторы.

При выполнении плановой процедуры КАГ у больного ИБС используется стандартный план обследования. Перед катетеризацией левых отделов сердца счи- тается целесообразным выполнение катетеризации правых камер для определения гемодинамических параметров, обеспечения доступа в центральную вену и, при необходимости, для электрокардиостимуляции [38]. Катетеризация и определение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики выполняются до коронарографии, т.к. последняя может изменять функцию миокарда и затруднять получение точной информации [33, 34].

Что касается осложнений, возникающих при селективной КАГ, то они принципиально не отличаются от описанных выше осложнений ангиографического исследования, и подразделяются на местные, не являющиеся специфическими для КАГ, и сердечные осложнения. Последние возникают либо в результате механического повреждения коронарной артерии катетером или струей контрастного вещества, либо вследствие токсического действия контрастного вещества. Механическое повреждение сосудистой стенки может повлечь расслоение и (или) окклюзию коронарной артерии.

Так, при анализе результатов селективной КАГ, выполненной у 2683 больных ИБС, наиболее частыми осложнениями оказались фибрилляция желудочков, коронароспазм и острый инфаркт миокарда (табл. 19), из них в 0,03% случаев потребовалось экстренное выполнение аортокоронарного шунтирования; летальность составила 0,03% [40].

Таблица 19

Осложнения при выполнении селективной ангиографии коронарных артерий [42]

По данным литературы, тяжелые осложнения КАГ, требующие кардиохирургического вмешательства, встречаются в 2,4 случаев на 1000 коронарографий [43]. Поэтому понятно, что непременным условием проведения КАГ является готовность персонала к осуществлению комплекса реанимационных мероприятий, а также экстренного коронарного шунтирования. Вместе с тем давно установлено, что при каждодневном проведении ангиографических исследований профессиональными рентгенологами общее количество осложнений очень невелико, и их риск несопоставим с ценностью получаемой информации [33, 38].

Технические и методические аспекты ангиографи- ческого исследования подробно описаны в специальных руководствах и монографиях. Для нас же представляют интерес некоторые клинико-ангиографические показатели атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС.

Как мы уже указывали, анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна, и особенности кровоснабжения сердца каждого человека неповторимы как отпечатки пальцев [44]. В связи с этим трактовка коронарограмм требует хорошего знания топографии сосудов сердца как в случае нормы, так и при различных анатомических вариантах, а также основательных знаний физиологии кровотока по венечным артериям. Рентгеноанатомия коронарных артерий в передней проекции и в правой передней косой проекции изображена на рис. 70 и 71.

Несмотря на индивидуальные особенности васкуляризации миокарда, кровоснабжение участков сердечной мышцы имеет общие черты, характерные для ветвления магистральных венечных артерий (табл. 20). Наиболее непостоянным является кровоснабжение задне-нижней (диафрагмальной) поверхности сердца. Именно в связи с различиями кровоснабжения задних отделов сердца выделяют несколько типов кровообращения миокарда [44, 45].

•Правый тип (рис. 72Г) – преобладает правая коронарная артерия (ПКА). Она питает весь правый желудочек и значительную часть стенки левого; ПКА образует заднюю межжелудочковую ветвь, которая по задней продольной борозде достигает верхушки сердца, где анастомозирует с разветвлениями передней межжелудочковой ветви ЛКА.

•Левый тип (рис. 72А) – кровоснабжение задней стенки сердца (в том числе и правого желудочка) осуществляется за счет ЛКА (ее огибающей ветви), которая образует заднюю межжелудочковую ветвь. В этом случае кровоснабжение межжелудочковой перегородки осуществляется за счет ветвей ЛКА. В области верхушки сердца и в межжелудочковой перегородке имеются анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.

•Равномерный (сбалансированный) тип (рис. 72В) – обе коронарные артерии имеют равномерно разви-

Рис. 70. Топография коронарных артерий в передней про екции. ПКА – правая коронарная артерия; МА – магист ральные ветви правой коронарной артерии; ЛКА – левая коронарная артерия; ОА – огибающая артерия; ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия; ДВО – диагональные ветви огибающей артерии; МЖ – ветви к межжелудочко вой перегородке; ЗК – зона креста; ЗМЖА – задняя меж желудочковая артерия; КВ – артериальное кольцо Вьес сена; ПВ – правожелудочковые вены; ПМВ – передняя меж желудочковая вена; ЗМВ – задняя межжелудочковая вена; БСВ – большая сердечная вена; КС – коронарный синус

Таблица 20

Коронарные артерии и кровоснабжаемые ими участки сердца [47]

Правая коронарная артерия (ПКА)

Синусовый узел (50–60% случаев) Правое предсердие Межпредсердная перегородка

Большая часть передней и задней стенки правого желудочка Сосочковые мышцы правого желудочка

Задняя стенка левого желудочка (85% случаев) Верхушка сердца (25% случаев)

Задняя часть межжелудочковой перегородки (около 90% случаев)

Атриовентрикулярный узел (около 90% случаев) Ствол пучка Гиса Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса

Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса (проксимальная часть)

Правая ножка пучка Гиса (проксимальная часть)

Левая коронарная артерия (ЛКА)

Передняя нисходящая ветвь ЛКА

Верхушка сердца (75% случаев)

Передняя и частично боковая стенка левого желудочка Передняя часть межжелудочковой перегородки

Передняя сосочковая мышца левого желудочка Ствол пучка Гиса (дистальная часть)

Правая ножка пучка Гиса (дистальная часть, иногда проксимальная)

Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса

Огибающая ветвь ЛКА

Синусовый узел (около 45% случаев) Левое предсердие Боковая стенка левого желудочка

Задняя стенка левого желудочка (15% случаев) Задняя часть межжелудочковой перегородки (около 10% случаев)

Передняя сосочковая мышца левого желудочка Задняя сосочковая мышца (около 10% случаев) Атриовентрикулярный узел (около 40% )

Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса (проксимальная часть)

Рис. 71. Коронарные сосуды в левой передней косой про екции. Обозначения те же, что на рис. 70

тые ветви на задней поверхности сердца, образуя две параллельно идущие задние межжелудочковые артерии. Задняя стенка правого желудочка получает питание из системы ПКА, задняя стенка левого желудочка – из ЛКА.

Л.В. Смольянников и Т.А. Наддачина [46] выделили пять типов кровоснабжения сердца (рис. 72). При этом среднелевый тип (рис. 72Б) отличается тем, что обе главные коронарные артерии, объединяясь задними межжелудочковыми ветвями, снабжают кровью задний отдел межжелудочковой перегородки. Среднеправый тип (рис. 72Д) характеризуется кровоснабжением левой огибающей ветвью латеральной части задней стенки левого

Рис. 72. Рентгеноанатомическая схема вариантов крово снабжения сердца [46, 48]. А – левый тип; Б – среднеле вый тип; В – средний тип; Г – правый тип; Д – среднепра вый тип. ПКА – правая коронарная артерия; ЛКА – левая коронарная артерия.

желудочка и области тупого края сердца. Правая огибающая ветвь при этом снабжает кровью часть заднего отдела межжелудочковой перегородки.

Частота встречаемости названных типов кровоснабжения сердца составляет: левый – 10%, правый – 32%, средний – 28%, среднелевый – 16%, среднеправый тип

– 14% случаев [46]. Здесь важно отметить, что при всех типах кровообращения через ЛКА протекает в 3 раза больше крови, чем через ПКА [47].

При анализе коронарограмм оценивают тип кровоснабжения сердца, состояние сосудистого дерева, локализацию и степень поражения, наличие и характер коллатерального кровообращения.

В норме контуры коронарных артерий ровные, четкие, диаметр их равномерно уменьшается по направлению к периферии (рис. 73). Диаметр венечных артерий очень вариабелен, и в зависимости от типа кровоснаб-

Рис. 73. Нормальная ангиограмма левой коронарной ар терии в прямой (А) и боковой (Б) проекциях

жения сердца может наблюдаться превалирование диаметра одной коронарной артерии над другой. Обычно диаметр проксимального отдела ПКА и основного ствола ЛКА достигает 4–5 мм; диаметр проксимального отдела передней межжелудочковой артерии – 3 мм, огибающей ветви – 3,5 мм. Надо помнить, что при коронарографии видны только эпикардиальные артерии и их ветви диаметром 100 – 200 мкм и более, а микроциркуляторное русло (где находится 90% протекающей через миокард крови) не визуализируется [44, 47]. Судить же о наличии или отсутствии поражения можно лишь в сосудах, просвет которых более 1 мм, а стенозирующий процесс достигает не менее 30% просвета. При сужении просвета артерии на 70% наступают гемодинами- ческие нарушения. Однако если имеется сочетание множественных распространенных стенозов, то и меньшие степени сужения могут привести к выраженным нарушениям коронарной гемодинамики.

Очень важно то, что тип кровоснабжения сердца оказывает большое влияние на локализацию атеросклеротического поражения венечных артерий. Так, например, чаще всего атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь ЛКА, которая является наиболее мощной при всех типах, кроме правого.

Правая коронарная артерия достигает максимального развития при правом и среднеправом типах кровоснабжения, и именно при этих вариантах чаще всего отмеча- ется изолированное поражение ПКА.

Огибающая ветвь ЛКА поражается атеросклерозом чаще при левом и среднелевом типе кровоснабжения, когда она бывает хорошо развита.

Эти факты подтверждают известное положение о том, что локализация атеросклеротических изменений в значительной степени зависит от механического воздействия струи крови, которому подвергается стенка сосуда.

Анализируя данные литературы, необходимо отметить, что, несмотря на определенные различия в локализации, частоте и степени поражения венечных артерий в изолированном и сочетанном вариантах, общим для них является сегментарный характер поражения. При этом более, чем в 70% всех осложненных атеросклеротических поражений в процесс вовлекаются проксимальные сегменты артерий [44–48].

Сегментарный подход к изучению стенозов коронарных артерий наглядно свидетельствует о наличии в основных венечных артериях наиболее уязвимых зон (рис. 74). К таким зонам, предрасположенным к атеросклеротическому поражению, отнесены большие изгибы ПКА и огибающей ветви ЛКА, а также бифуркации ЛКА и левой передней межжелудочковой артерии. Наряду с этим выделены первая диагональная ветвь, задняя межжелудочковая и краевая система левой огибающей артерии [48].

При оценке характера атеросклеротической патологии венечной системы большое значение приобретает

Рис. 74. Основные зоны предрасположения к атероскле ротическому поражению в системах правой (А) и левой

(Б) коронарных артерий [48]. 1 – аорта; 2 – огибающая; 3

– передняя межжелудочковая; 4 – диагональная ветвь

определение вида и количества пораженных сосудов. Исходя из их функциональной роли в кровоснабжении миокарда, особого внимания заслуживают поражения главных стволов, среди которых вовлечение в стенозирующий атеросклеротический процесс основного ствола ЛКА (рис. 75) становится наиболее важным. Основанием к этому в клинике является крайняя отягощенность прогноза, бесперспективность консервативного лечения, и то, что при таком поражении коллатеральное кровообращение не играет сколько-нибудь значимой роли в защите миокарда [49].

Большое клинико-гемодинамическое значение имеет изолированное поражение левой огибающей коронарной артерии. Этот вид поражения, к счастью, встречается редко, но характеризуется выраженным нарушением насосной функции левого желудочка.

В большинстве наблюдений отмечается комбинированное и сочетанное стенозирование нескольких венеч- ных артерий. По данным Б.В. Петровского с соавт. [50], чаще других определяется сочетанное поражение ПКА и передней межжелудочковой артерии, а также ПКА, огибающей и передней межжелудочковой

атеросклеротическими бляшками, могут наблюдаться и участки локального расширения сосудистой тени. Уча- стки расширения возникают в результате изъязвления бляшки, в этом случае на ангиограмме контрастное ве-

Рис. 78. Локальный стеноз (А) и диффузное поражение

(Б) левой коронарной артерии (указаны стрелками)

ветвей в ее бассейне, вторые – артериальные ветви ПКА и ЛКА [33, 47].

Надо признать, что окольное кровоснабжение миокарда играет существенную роль в течении и исходе ИБС. Морфологически развитые коллатерали, имеющие гемодинамическую и функциональную значимость, если не полностью предотвращают «коронарные атаки», то в значительной степени положительно влияют на миокардиальную перфузию, защищая мышцу сердца в условиях хронической коронарной недостаточности, снижая риск развития инфаркта миокарда и летальность [51]. Наличие эффективного коллатерального кровообращения является одним из определяющих факторов возможности и успешности хирургической реваскуляризации миокарда [52].

Помимо сети коллатеральных сосудов и степени стеноза, важную роль для определения прогноза заболевания, в частности – развития тромбоза и инфаркта миокарда, играет оценка морфологии изменений коронарных сосудов. На рис. 80 схематически представлена мор-

I тип

II тип

Рис. 80. Морфологическая характеристика стенозов ко ронарных артерий [53]: А – концентрический стеноз; Б – эксцентрические стенозы; В – множественный неправиль ный стеноз. Остальные пояснения в тексте

фологическая классификация стенозов, среди которых выделяют неосложненные поражения I типа: концентрические либо эксцентрические сужения с гладкими, ровными контурами; и поражения II типа: стенозы изъязвленные, с краевыми дефектами, множественные неправильные сужения [53]. Американским кардиологическим обществом и Ассоциацией сердца для качественной оценки результатов баллонной коронарной ангиопластики принята классификация АВС, в которой учитываются не только параметры поражения: степень стеноза, его длина, осложненность, эксцентричность по градациям А, В и С, но и факторы, связанные собственно с артерией – отхождение боковых ветвей от места стеноза, ангуляция, ее извитость [54].

При сопоставлении клинических и рентгено-морфо- логических данных установлено, что у больных ИБС со стабильной стенокардией преобладают неосложненные поражения, тогда как

А. АНАТОМИЧЕСКИЙ ТИП КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА:

а) левый; б) правый;

в) сбалансированный.

Б. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ:

1.ЛКА – ствол левой коронарной артерии;

2. ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь;

3. ОВ – огибающая ветвь;

4. ДВ – диагональная ветвь;

5.ПКА – правая коронарная артерия;

6.КВ – краевая ветвь ПКА.

В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ:

Л – локализованное; Д – диффузное;

п/3 – в проксимальной трети артерии; с/3 – в средней трети артерии; д/3 – в дистальной трети артерии.

Г. СТЕПЕНЬ СУЖДЕНИЯ ПРОСВЕТА АРТЕРИИ:

0 – без сужения просвета;

I – умеренный стеноз (до 50%);

II – выраженный стеноз (до 75%);

III – резкое стенозирование (более 75%); IV – окклюзия.

Д. КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК:

1. Анастомозы между ПМЖВ и ПКА;

2. Анастомозы между ПМЖВ и ОВ ЛКА;

3. Анастомозы между ОВ и ПКА;

4. Анастомозы круга Вьессена;

5. Прочие анастомозы.

Рис. 83. Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий при ангиографии [45]

большее распространение получила ангиографическая классификация коронарного атеросклероза, предложенная Ю.С. Петросяном и Л.С. Зингерманом [45]. В этой классификации (рис. 83) введено понятие об анатоми- ческом типе кровоснабжения сердца, сокращено коли- чество выделенных степеней обструкции, что, увеличи- вая интервал между ними, уменьшает вероятность ошибочной трактовки, и, наконец, конкретизируется представление о путях коллатерального кровообращения.

Для упрощения расчета суммарного поражения артерий сердца (СПАС) и его унификации разработана специальная карта-матрица, которая учитывает следующие факторы:

а) тип кровоснабжения сердца; б) сужение просвета артерии более 50% или окклюзию; в) локализацию стеноза;

г) множественность стенозирования артерий;

д) поражение ствола ЛКА и ее ветвей, а также поражение ПКА и ее ветвей.

При этом суммарная «ценность» всего венечного артериального русла условно равна 240 баллам. Это условное число соотносят с количественными характеристиками обнаруженных на ангиограмме стенозов и вы- числяют процентный показатель СПАС [55].

Ошибки интерпретации результатов КАГ возникают вследствие анализа недостаточного числа проекций, неадекватного введения контрастного вещества, записи изображения со скоростью менее 25 кадров в секунду, суперселективного контрастирования коронарных артерий. Иногда катетер-индуцированный спазм напоминает фиксированный стеноз, для дифференциальной диагностики в таких случаях применяется нитроглицериновая проба. «Миокардиальные мостики» – систолические пережатия проходящих в мышечных слоях сосудов

–могут напоминать стенозы. Полностью окклюзированные сосуды могут быть пропущены недостаточно опытным рентгенокардиологом, так как не визуализируются при КАГ [47].

Наряду с общепринятым визуальным методом оценки состояния коронарного русла, в последнее время были предложены автоматические и полуавтоматические компьютерные системы для объективного количественного анализа ангиографического изображения сосуда [56]. Особенно большое значение автоматический компьютерный анализ приобретает в связи с широким внедрением так называемых рентгеноэндоваскулярных методов ле- чения ИБС. Основными задачами при этом являются: получение высококачественного изображения, быстрое и точное определение диаметра артерии и степени ее поражения (рис. 84). Программно-аппаратный комплекс дигитальной ангиографической системы для количественного анализа ангиограмм и вентрикулограмм позволяет [57]:

–определять диаметр сосудов;

–проводить автоматический анализ контуров коронарных артерий;

–проводить денситометрический анализ структур в зоне интереса;

–вычислять объемные показатели желудочков сердца, глобальной и локальной сократимости миокарда.

Нарушение сократительной активности левого желудочка с точки зрения прогноза течения ИБС имеет го-

Рис. 84. Количественный анализ коронарной ангиограм мы. А – выраженный эксцентрический стеноз проксималь ного участка правой коронарной артерии; Б – цифровая обработка коронарограммы с определением диаметра просвета сосуда и степени стенозирования

раздо большее значение, чем распространенность и локализация коронарного атеросклероза. Важность этого положения подчеркивается результатами комплексной оценки функционального состояния сердца по данным рентгенологического, ангиографического и электрокардиографического исследований, которые показывают, что при одинаковой степени поражения коронарных артерий у молодых (22–39 лет) и пожилых (60–69 лет) пациентов, нарушения функции левого желудочка более выражены у молодых [58].

В ходе рентгенологического исследования коронарного русла сократительная и насосная функция сердца оценивается с помощью контрастной вентрикулографии

èманометрирования полостей сердца и крупных сосудов при их катетеризации, которые обычно предшествуют селективной КАГ и выполняются с ней в одном комплексе [33, 47]. (Величины давления в полостях сердца

èкрупных сосудах у здоровых взрослых людей представлены в приложении 9).

При вентрикулографии в полость левого желудочка вводят 50–70 мл рентгеноконтрастного вещества и в разных проекциях регистрируют на кинопленку характер сокращения разных участков сердечной мышцы. Вентрикулография позволяет оценить суммарную и сегментарную сократительную функцию миокарда левого желудочка. Интегральным показателем функционального состояния сердца является фракция выброса (отношение ударного объема к конечному диастолическому объему) левого желудочка и в норме превышает 50% [33, 45, 47]. Однако следует иметь в виду, что течение ИБС характеризуется включением тех или иных механизмов компенсации на разных этапах заболевания и сохранением насосной функции сердца на достаточно высоком уровне. В связи с этим увеличение конечного систоли- ческого объема считается одним из важных гемодинамических признаков у больных ИБС, позволяющим обнаружить минимальные изменения как общей, так и регионарной сократимости левого желудочка при дилатации его полости [58].

Важное диагностическое значение имеет выявление сегментарных нарушений сократительной функции миокарда в виде асинергий [33, 38, 47]. Полное отсутствие движения пораженного участка рассматривается как акинезия, парадоксальное движение – как дискинезия, нарушение последовательности сокращения – как асинхронизм. Снижение амплитуды движения пораженных участков миокарда обозначается как гипокинезия, ее увели- чение в непораженных участках – как гиперкинезия, которая является одним из механизмов компенсации нарушений сократимости пораженных участков сердечной мышцы.

Нельзя не упомянуть о таком направлении, как фармакоангиография. Принцип этого исследования заклю- чается в сочетанном применении селективной КАГ и целенаправленном воздействии на сосуды фармакологических препаратов с целью изучения сосудистой реактив-

ности и повышения разрешающей способности ангиографического исследования. Для этого используется внутрикоронарное введение титрованных доз препаратов сосудосуживающего (адреналин, ангиотензин, эргоновин) и вазодилатирующего (ацетилхолин, нитроглицерин, папаверин, антагонисты кальция) действия [34, 47].

Селективная КАГ в настоящее время широко используется для динамической оценки течения коронарного атеросклероза, своевременной коррекции лечебной тактики, в том числе решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Здесь важно отметить, что больным ИБС с повышенным риском прогрессирования коронарного атеросклероза показано элективное проведение контрольного ангиографического исследования через 2–3 года даже при стабильности клинических показателей [59]. Для больных, перенесших интервенционные вмешательства, срок проведения повторных КАГ определяется с учетом вида, объема операции, полноты реваскуляризации миокарда, течения послеоперационного периода [54, 60].

Таким образом, катетеризация и ангиография сердца позволяет диагностировать атеросклероз субэпикардиальных артерий, оценить его распространенность и морфологический вариант, уточнить зону миокарда, находящуюся под ишемическим риском, определить состояние глобальной и региональной сократимости миокарда, объективизировать степень сердечной недостаточности, провести дифференциальную диагностику с другими болезнями сердца. С этих позиций диагностическая коронаровентрикулография рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ИБС.

Церебральная ангиография (ЦАГ) является одним из важных методов диагностики сосудистых заболеваний головного мозга. Следует заметить, что развитие неинвазивных технологий, таких как ультразвуковая ангиография, компьютерная томография, магнитно-резо- нансная визуализация, снизило диагностическую роль инвазивных рентгенологических методов, особенно при исследовании экстракраниальных участков МАГ. Вместе с тем, только ЦАГ позволяет точно определить характер нарушения мозгового кровообращения, выявляя признаки окклюзирующего поражения сосудов или кровоизлияния. При ишемическом нарушении мозгового кровообращения ангиография определяет характер (стеноз, закупорка, извитость), уровень и распространенность поражения артерий, а также состояние и пути коллатерального кровообращения. При кровоизлиянии ангиография помогает выявить его причину, обнаруживая мешотчатую или артерио-венозную аневризму [62].

В настоящее время наибольшее распространение получили методы катетеризационной аортоангиографии по С. Селдингеру (S. Seldinger, 1953) – введение гибкого катетера через периферический сосуд (бедренную, плечевую или подмышечную артерии) с последующим селективным контрастированием ветвей дуги аорты.

Совершенствование катетеризационной техники све-

ло до минимума опасность травматизации сосудов, а применение метода дигитальной субтракционной (цифровой вычитательной) ангиографии позволило получать изображение сосудов головы с высоким разрешением при использовании небольших количеств рентгеноконтрастного вещества, что значительно снизило частоту осложнений ЦАГ, среди которых наиболее опасной является церебральная эмболия фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки [33, 63].

По современным данным, основным осложнением ЦАГ считается транзиторная ишемическая атака либо другие варианты преходящего неврологического дефицита, частота которых однако, не превышает 3%. При этом у больных с высоким АД риск церебрального ангиоспазма может быть уменьшен предварительной аппликацией нитромази и/или сублингвальным приемом нифедипина. Для профилактики так называемого кате- тер-индуцированного спазма артерии используют внутриартериальное введение 30–60 мг папаверина [64].

Дигитальная субтракционная цереброангиография, как мы уже указывали, позволяет резко уменьшить количество и скорость вводимого контрастного вещества [65]. Так, если при традиционной ангиографии требуется ввести в сонную артерию 10 мл контрастного вещества со скоростью 10 мл/с, то при дигитальной субтракционной ангиографии вводят 4 мл со скоростью 1,5 мл/с. Для панартериографии дуги аорты при традиционной ангиографии необходимо ввести в восходящую аорту 60 мл контрастного вещества со скоростью 40 мл/с; при дигитальной субтракционной ангиографии вводится 15–20 мл со скоростью 10 мл/с. Важно и то, что при введении контрастного вещества с такими скоростями практически исключается возможность нарушения кровотока в изучаемом сосуде [66].

К настоящему времени сложились вполне определенные показания к проведению ангиографии МАГ и сосудов мозга [67].

• Каротидная артериография.

1. Цереброваскулярная недостаточность:

–инсульт, транзиторные ишемические атаки, преходящая слепота, когда другие причины этих нарушений (кровоизлияние, опухоль, травма) исключены;

–симптомные и асимптомные каротидные стенозы или изъязвленная бляшка, установленные неинвазивными методами и требующие подтверждения для хирургического или иного лечебного назначения;

–симптомы нарушения мозгового кровообращения, когда результаты неинвазивных исследований неубедительны или противоречивы.

2.Подозрение на аномалию развития сонных артерий.

3.Диагностика и оценка тяжести травмы сосудов, а также выявление аневризм и опухолей головы и шеи.

•Артериография наружной сонной артерии:

1.Диагностика опухолей, травм, врожденных аномалий, васкулитов и других первичных сосудистых нарушений.

2.Оценка планируемого или выполненного ранее артериального шунтирования.

•Церебральная ангиография:

1.Диагностика и оценка тяжести первичных сосудистых нарушений:

–аневризмы, врожденные аномалии, окклюзирующие поражения, васкулиты, подозрение на церебральных ангиоспазм;

–подозрение на интракраниальную опухоль, мозговое кровоизлияние, состояние после черепномозговой травмы.

2.Исследование церебрального коллатерального кровотока.

3.Пред- и послеоперационная оценка нейрохирургических и нейрососудистых вмешательств.

•Вертебрально-базилярная артериография:

1.Симптомы вертебрально-базилярной недостаточ- ности, включая эпизоды головокружения, шаткость походки и/или нарушения координации (атаксия).

2.Стволовые или мозжечковые инфаркты.

3.В сочетании с каротидной артериографией – для диагностики интракраниальных сосудистых окклюзий и оценки коллатерального кровотока.

4.Диагностика и оценка тяжести синдрома подклю- чичного обкрадывания, сосудистых аномалий, травм и опухолей головы и шеи.

Прежде чем перейти к рентгеноангиографической диагностике каротидного атеросклероза, представляется целесообразным напомнить читателю основные анатомические характеристики сосудистой системы головного мозга [68].

Общая сонная артерия (ОСА) отходит справа от пле- че-головного ствола, слева – непосредственно от дуги аорты. На уровне III–IV шейных позвонков она разделяется на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии. В них направляется соответственно 2/3 и 1/3 всего количества крови, приносимого ОСА. Внутреннюю каротидную артерию делят обычно на экстракраниальный отдел, включающий два отрезка: синус и шейный участок, и интракраниальный отдел, в состав которого входят три отрезка: внутрикостный, сифон и мозговой (рис. 85). Каротидный синус представляет собой значи- тельно расширенную начальную часть и играет известную роль в регуляции кровообращения. Шейный отрезок включает в себя часть ВСА от синуса до входа в че- реп. Оба эти отрезка ветвей не отдают. Внутрикостный отрезок располагается в канале сонной артерии пирамиды височной кости, здесь сосуд идет в горизонтальном направлении и окружен венозным сплетением. По

Рис. 85. Рентгеноанатомическая схема строения каротид ной системы: 1 – общая сонная артерия; 2 – верхняя щи товидная артерия; 3 – наружная сонная артерия; 4 – внут ренняя сонная артерия; 5 – язычная артерия; 6 – лицевая артерия; 7 – верхнечелюстная артерия; 8 – внутренняя сонная артерия; 9 – глазная артерия; 10 – конечная ветвь лицевой артерии; 11– дорсальная артерия носа; 12 – суп раорбитальная артерия; 13 – супратрохлеарная артерия; 14 – передняя мозговая артерия; 15 – подключичная ар терия; 16 – реберно шейная артерия; 17 – щитошейный ствол; 18 – позвоночная артерия; 19 – восходящая арте рия; 20 – поверхностная ветвь глубокой шейной артерии; 21 – глубокая шейная артерия; 22 – задняя нижняя арте рия мозжечка; 23 – затылочная артерия; 24 – поверхност ная височная артерия; 25 – основная артерия; 26 – зад няя мозговая артерия

выходе из костного канала, уже в полости черепа, ВСА проникает в пещеристую венозную пазуху, где она делает S-образный изгиб и отдает от его выпуклости свою первую крупную ветвь – глазную артерию. Этот отрезок, расположенный в пещеристой пазухе (до места отхождения глазной артерии) носит название сифона. Затем артерия проникает через твердую мозговую оболоч- ку и попадает в субарахноидальное пространство. Отсюда начинается последний, самый короткий отрезок ВСА – мозговой, идущий до места деления ее на две главные артерии – переднюю и среднюю мозговые артерии. От этого отрезка ВСА отходят также задняя соединительная артерия, связывающая на основании мозга системы сонных и позвоночных артерий, и передняя артерия сосудистого сплетения.

Позвоночная артерия является первой и самой крупной ветвью подключичной, которая, как и ОСА, берет начало справа от плече-головного ствола, слева – не-

7

6

5

4

3

2

1

Рис. 86. Рентгеноанатомическая схема строения вертеб ро базилярной системы: 1 – позвоночная артерия, сегмент V2; 2 – позвоночная артерия, сегмент V3; 3 – позвоночная артерия, сегмент V4; 4 – основная артерия; 5 – задняя нижняя артерия мозжечка; 6 – верхняя артерия мозжечка; 7 – задняя мозговая артерия

посредственно от дуги аорты. В позвоночной артерии принято различать четыре основных сегмента: три на экстракраниальном уровне и один – на интракраниальном (рис. 86). Первый сегмент (V1) продолжается от места отхождения подключичной артерии до вхождения в костный канал, образованный отверстиями поперечных отростков VI–II шейных позвонков. Войдя в костный канал позвоночная артерия проходит вертикально до отверстия в поперечном отростке II шейного позвонка, формируя второй сегмент (V2). По выходе из костного канала на уровне II шейного позвонка позвоночная артерия (прекраниальный отрезок – сегмент V3) отклоняется кнаружи и входит в отверстие поперечного отростка атланта, прободает атланто-окципитальную мембрану и входит через большое затылочное отверстие в полость черепа. В пределах этого отрезка артерия совершает четыре изгиба в различных плоскостях. Подобно сифону ВСА эти изгибы уменьшают амплитуду пульсовой волны и содействуют равномерному кровотоку. В интракраниальном отделе (сегмент V4) позвоночная артерия отдает последовательно задние спинномозговые артерии и ветви, образующие переднюю спинномозговую артерию, а также самую крупную ветвь – заднюю нижнюю артерию мозжечка, после чего на уровне заднего края варолиева моста она соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя основную артерию. Основная артерия отдает крупные ветви: переднюю нижнюю артерию мозжечка и верхнюю артерию мозжечка. На уровне переднего края варолиева моста основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии, проксимальные отделы которых участвуют в формировании виллизиева круга [68, 69]. В табл. 21 представлена номенклатура артерий головного мозга [68].

Таблица 21

Номенклатура артерий головного мозга

1 – Ветви позвоночной артерии, не имеющие отношения к головному мозгу, не приводятся.

При проведении традиционной рентгеноконтрастной ангиографии МАГ и сосудов мозга больной находится в горизонтальном положении. Регистрацию кинорентгеноангиограмм проводят как минимум в двух проекциях. В прямой (фронтальной) проекции центральный луч проникает в полость черепа через место соединения вертикального отдела лобной кости с теменными костями и выходит приблизительно на уровне наружного края затылочного бугра [63]. Такая укладка позволяет лучше выявить место деления ВСА на переднюю и среднюю (сильвиеву) мозговые артерии (рис. 87). В боковой (латеральной) проекции центральный луч проходит горизонтально и позволяет получить изображение сифона и внутричерепных разветвлений ВСА (рис. 88). В некоторых случаях используют нестандартную косую проекцию. Современная рентгеновская аппаратура при одномоментной инъекции рентгеноконтрастного вещества

Рис. 87. Каротидная ангиография в прямой проекции. А

– схема изображения мозговых артерий при введении рентгеноконтрастного вещества в правый каротидный бас сейн: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – передняя моз говая артерия; 3 – средняя мозговая артерия. Б – лево сторонняя каротидная ангиограмма в норме

Рис. 88. Каротидная ангиография в боковой проекции. А – схема изображения мозговых артерий при введении рентгеноконтрастного вещества в правый каротидный бас сейн. Б – левосторонняя каротидная ангиограмма в нор ме