3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

поражение какого-либо одного сосудистого региона является скорее исключением, чем правилом. Так, соче- танный атеросклероз коронарных и мозговых артерий встречается в 20–46% случаев, у больных с преобладающими клиническими проявлениями ишемической болезни головного мозга в 15–40% случаев выявляется поражение коронарных сосудов; у больных с атеросклерозом сонных артерий частота латентной коронарной патологии достигает 50% [22].

Вполне очевидно, что сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов, снабжающих кровью такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг, прогностически весьма неблагоприятно. Не являются редкостью случаи, когда клинические проявления стенозирующего атеросклероза коронарного или каротидного бассейна заставляют больного обратиться к врачу узкой специальности (кардиологу, невропатологу), тогда как поражение второго сосудистого бассейна протекает латентно, но в определенных гемодинамических ситуациях (физическая нагрузка, внезапное падение артериального давления, снижение сердечного выброса) оно реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента. Вот почему мы снова и снова подчеркиваем необходимость целенаправленного и всестороннего обследования больных атеросклерозом.

Научно-техническая революция, достижения современной медицины значительно расширили возможности диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосу- дистой системы. Эмпирический период развития врачебного мышления, основывавшегося на клиническом восприятии опыта наших предшественников и учителей, уходит в прошлое. На смену ему приходит точная объективизация функциональных и структурных нарушений различных органов и систем, характеризующих определенную болезнь. В настоящее время диагностические возможности кажутся почти безграничными.

В современной кардиологической клинике возможно определение с математической точностью структур сердца, его полостей, состояния клапанного аппарата. Теоретически для кардиолога не представит трудности измерить диаметр любой артерии.

Развитие диагностических методов определяется достижениями и новыми открытиями в различных областях науки и техники – физике, электронике, химии, биохимии и т.д. Это особенно видно на примере биохимических, радионуклидных, ультразвуковых и ядерных магнитно-резонансных методов исследования.

С точки зрения диагностики важным представляется изучение сердечно-сосудистой системы в условиях точно определенных дозированных нагрузок, позволяющих не только выявлять ранние и скрытые формы по-

ражения системы кровообращения, но и судить о ее резервных возможностях.

Среди всех методов исследований анатомического состояния сосудов самым информативным («золотым стандартом») общепризнанно считается рентгеноконтрастная ангиография. Для этих же целей служит радионуклидная ангиография, которая, хотя и уступает по разрешающей способности рентгеноконтрастному методу, имеет определенные преимущества, и самое существенное из них – возможность повторных динамических исследований.

Âпоследние годы в практику обследования больных

ñсосудистой патологией прочно вошел метод ультразвуковой ангиографии, позволяющий сравнительно просто, безболезненно и с высокой точностью определять состояние сосудов и скорость кровотока, в частности, в магистральных артериях головы. При обследовании больных ишемической болезнью головного мозга важные сведения дает транскраниальная допплерография, с помощью которой можно измерять скорость кровотока, сосудистое сопротивление, тонус церебральных артерий. Но особенно большое значение это исследование имеет для выявления состояния реактивности мозгового кровообращения [23].

Кроме выявления и оценки тяжести сосудистого поражения, важным аспектом этой проблемы является выбор адекватных методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения мультифокального атеросклероза, выраженности нарушений липидного обмена, состояния коронарного и цереброваскулярного резервов, фармакологических эффектов применяемых медикаментозных препаратов.

Особый круг задач и проблем диагностического и терапевтического плана определяют успехи современной ангиохирургии. Своевременно выполненная операция аортокоронарного шунтирования или каротидной эндартерэктомии может быть смело отнесена к мерам действенной профилактики инфаркта миокарда и ишеми- ческого инсульта.

Однако, несмотря на убедительно доказанную высокую эффективность хирургического лечения стенозирующего атеросклероза коронарных и каротидных артерий, до сих пор не существует строгих критериев последовательности выполнения коррекции кровотока в сосудах при их сочетанном поражении, а последствия даже кратковременных гемодинамических изменений в кровоснабжении сердца и головного мозга с изначально редуцированным кровотоком слишком опасны, чтобы ими пренебрегать при предоперационном обследовании больных. И это лишь краткий перечень вопросов, ждущих своего решения.

Для правильного понимания сложных и во многом неясных патологических процессов, происходящих в стенке артерий при атеросклерозе, необходимо иметь хотя бы общее представление о некоторых морфологи- ческих особенностях сосудов.

Артерии подразделяют на три группы: эластического, мышечно-эластического и мышечного типов в зависимости от степени развития структурных элементов средней оболочки [1]. К артериям эластического типа относят аорту и плечеголовной ствол, к мышечно-элас- тическим – сонные артерии, магистральные артерии конечностей, к сосудам мышечного типа – артерии внутренних органов и мелкие артерии конечностей.

Большинство артериальных и венозных сосудов имеет общий принцип строения, их стенка состоит из внутренней (интима), средней (медия) и наружной (адвентиция) оболочки (рис. 1).

Внутренняя оболочка, tunica intima, включает эндотелиальную выстилку, субэндотелиальный слой и внутреннюю эластическую мембрану, разделяющую внутреннюю и среднюю оболочки.

Средняя оболочка, tunica media, состоит из гладкомышечных клеток, слои которых разделены эластичес-

1Просвет сосуда

Рис. 1 . Схема строения стенки артерии эластического типа. 1 – эндотелий; 2 – базальная мембрана; 3 – внут ренняя эластическая пластина; 4 – наружная эластичес кая пластина; 5 – vasa vasorum

кими волокнами, формирующими каркас сосуда. Между средней и наружной оболочками расположена наружная эластическая мембрана.

Наружная оболочка, tunica adventitia, построена из рыхлой неоформленной соединительной ткани, нередко переходящей без четкой границы в соединительнотканные структуры органов и тканей, что способствует закреплению сосудов и препятствует их смещению в тканях. В адвентиции проходят сплетения нервных волокон, лимфатические сосуды, а также собственные кровеносные сосуды (vasa vasorum), которые проникают примерно до 2/3 медии и питают стенку сосуда.

Характерные черты крупных и средних артерий:

•Интима и внутренняя часть медии не содержат капилляров. Такая структура является уникальной для человеческого организма, она исключает возможность прямого обмена между кровью и тканями.

•Через артериальную стенку в направлении адвентиции осуществляется постоянный, хотя и медленный, ток плазмы крови вместе с макромолекулярными соединениями, в том числе липопротеинами*.

•Главным препятствием для прохождения макромолекулярных соединений через артериальную стенку являются эндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана. Кроме того, в артериальной стенке, в отличие от венозной, плазма крови проходит че- рез мощные слои эластических, соединительнотканных и мышечных волокон.

•Основная часть макромолекулярных соединений, проникших в стенку, легко метаболизируется или покидает ее через систему паравазального сосудистого русла адвентиции.

•В артериальной стенке, в отличие от венозной, легко создаются условия для накопления липопротеинов.

•Интима артерий обладает высоким сродством к плазменным липопротеинам и способна накапливать их в концентрациях, превышающих таковые в плазме крови.

•Артериальная система человека имеет менее развитую паравазальную сеть, чем венозная система.

•Кровяное давление в артериальной системе выше, чем в венозной, что механически способствует более значительному проникновению плазменных белков в стенку артерии.

Важно, что накопление атерогенных липопротеинов в артериальной стенке зависит не только от их состава и концентрации в крови, но также и от транспортных особенностей сосудистой стенки. Именно это обстоятельство подчеркивает большое значение эндотелия в морфофункциональном отношении патогенеза атеросклероза.

Сосудистый эндотелий представляет собой цельный внутренний сквамозный* клеточный монослой. Клетки строго ориентированы параллельно току крови, хотя в местах отхождения боковых ветвей и бифуркаций эта ориентация нарушается, и клетки располагаются беспорядочно [1, 2].

Люминальная, обращенная в просвет сосуда, поверхность эндотелия покрыта ультратонким мукополисахаридным слоем – гликокаликсом, одна из основных функций которого – быть связующим звеном между потоком крови и чресклеточным транспортом. Не менее важная роль гликокаликса связана с предупреждением прилипания к эндотелиальной поверхности тромбоцитов и образования микротромбов [3, 4].

Многообразные функции эндотелия направлены как на адаптацию к окружающей среде и сохранение своей целостности, так и на избирательную регуляцию собственной проницаемости и трофику бессосудистых слоев артериальной стенки. Указанные обстоятельства позволяют выделить три основные функции эндотелия [2– 4]:

1)обеспечение и сохранение внутренней поверхности сосуда, а также предупреждение образования пристеночного тромба;

2)осуществление метаболизма и газового обмена сосудистой стенки и, в связи с этим, селективная проницаемость для небольших молекул (воды, глюкозы, аминокислот, электролитов) и значительно более крупных (липопротеинов, белков), степень которых может меняться в зависимости от конкретных условий;

3)предупреждение проникновения крупных, чужеродных сосудистой стенке макромолекул, частиц и клеток крови.

По функциональным особенностям артерии большого круга кровообращения можно разделить на три группы: сосуды «компрессионной камеры» (аорта и наиболее крупные артерии), сосуды распределения (артерии мышечно-эластического типа) и сосуды сопротивления (мелкие артерии и артериолы). По мере уменьшения калибра артерии (приложение 1) ее функция как «компрессионной камеры» уменьшается и возрастает функция сопротивления (приложение 2). В связи с этим меняется соотношение эластических, коллагеновых воло-

кон и гладкомышечных клеток [5]. От тканей сосудистой стенки зависит ее общее напряжение, компонентом которого является, прежде всего, эластическое напряжение; активное напряжение зависит, в основном, от гладких мышц. Оно проявляется сокращением сосудов и связанным с ним сопротивлением их стенки высокому давлению [6]. Таким образом, эластические артерии служат быстрым и экономичным транспортным путем между левым желудочком сердца и артериями мышечного типа, регулирующими органное распределение кровотока [5–7].

Возрастные изменения артерий состоят в более или менее равномерном увеличении их размеров – как ширины пространства, так и толщины стенок. По мере старения организма расширение сосудистого просвета выражено более значительно за счет постепенного уменьшения толщины артериальной стенки. Характерные изменения обнаруживаются в структуре стенки сосудов. В наибольшей мере они касаются интимы: от внутренней эластической мембраны отщепляются отдельные волокна, создающие как бы две эластические пластинки, между которыми появляются гладкомышечные клетки и образуется рыхлый мышечно-эластический слой [8].

Âмедии с возрастом также происходят изменения: количество коллагеновых волокон увеличивается, чему предшествует разрастание преколлагеновых фибрилл, из которых образуются соединительно-тканные волокна. Параллельно отмечается некоторая атрофия мышечных элементов. Этот фиброз возрастного характера наблюдается заметнее в более крупных центральных отделах артерий [8, 9].

Следует помнить, что индивидуальные особенности возрастных морфологических и гистохимических изменений могут проявляться во всех оболочках артерий, причем эти особенности касаются как сроков наступления, так и степени развития изменений.

Âонтогенезе* прослеживается также определенная закономерность в энергетическом обмене клетки. В старости развивается напряженность энергетического обмена в связи с увеличением диспропорции между процессами, потребляющими энергию, и процессами, генерирующими АТФ. Кроме того, при старении снижается интенсивность тканевого дыхания во всех органах и тканях, в том числе и в стенке кровеносных сосудов. При этом установлено, что существует двусторонняя зависимость между возрастными изменениями энергетических процессов и нейрогуморальными влияниями:

а) сдвиги в процессах нейрогуморальной реакции во многом определяют возрастные особенности энергетических процессов в клетках;

б) возрастные изменения в энергетике клетки изменяют ее реакции на регуляторные влияния [10].

Таким образом, в процессе старения в артериальной системе человека происходит ряд структурных и функциональных изменений, которые в совокупности значи-

тельно ограничивают диапазон адаптационных возможностей системы кровообращения в поздний период онтогенеза. Существующая латентная физиологическая сенильная* функциональная недостаточность артериальной системы циркуляции особенно проявляется в условиях ее напряжения, что лимитирует жизнедеятельность пожилого человека [11].

Описываемые структурные и функциональные явления в артериальных сосудах начинаются уже в молодом возрасте, постепенно усиливаются и к старости приобретают качественные изменения. Спорным является вопрос, можно ли считать их стоящими на грани физиологических и патологических процессов, но ясно, что их следует отличать от атеросклероза как болезни.

Âåíû еще до сравнительно недавнего времени расценивались в качестве пассивных трубок, выполняющих дренажную функцию и обеспечивающих транспорт крови к предсердиям. Исследования последних двух-трех десятилетий существенно изменили наши представления о венах [5, 7], они показали важную активную роль вен в физиологии кровообращения, связанную с их влиянием на внутрисосудистую емкость и формирование венозного возраста крови к сердцу, на транскапиллярный обмен жидкости и формирование объема циркулирующей крови.

Характерными отличиями венозных сосудов от артериальных являются [7]:

1)наличие клапанов в крупных венах;

2)отсутствие округлой формы сечения при низких уровнях трансмурального* давления и способность

êколлапсу*;

3)меньшее отношение толщины стенки к радиусу;

4)сильная зависимость модуля* упругости от степени растяжения;

5)выраженная зависимость величины просвета от уровня трансмурального давления;

6)способность изменять в значительных пределах свою емкость при небольших изменениях венозного давления;

7)меньший уровень давления и значительно больший внутрисосудистый объем;

8)выраженное влияние внесосудистого (экстраваскулярного) давления на венозное давление и кровоток;

9)их большее число в организме (приложение 1); 10)малое сопротивление потоку крови (приложение 2).

Эти особенности имеют важные последствия для венозного кровообращения и гемодинамики в целом.

1.1. АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ

Как хорошо известно, кровоснабжение сердца человека обеспечивается разветвлением двух мощных артериальных стволов: правой и левой венечных артерий,

которые берут начало из соответствующих правого и левого синусов Вальсальвы и, следовательно, являются ветвями аорты (рис. 2).

Расположение устьев венечных артерий по отношению к свободному краю полулунных заслонок аортальных клапанов довольно вариабельно. Еще в 1873 г. J. Hyrtl на большинстве из 117 препаратов обнаружил низкое расположение устьев этих артерий, и лишь в 7 случаях – высокое [12]. В дальнейших исследованиях эти данные были подтверждены и детализированы.

На протяжении жизни уровни возникновения венеч- ных артерий по отношению к свободному краю заслонок аортального клапана, как правило, не изменяются: у лиц различных возрастных групп начало правой венечной артерии находится выше, а левой – на высоте свободного края. По отношению к средней линии соответствующих синусов устье правой венечной артерии нередко находится у дорсального края правого синуса Вальсальвы, тогда как устье левой подвержено возрастным различиям: до 30 лет они локализуются преимущественно посередине, а в более зрелом возрасте – у вентрального края левого синуса аорты [13].

Приведенные данные об индивидуальных и возрастных особенностях топографии истоков венечных артерий необходимо учитывать при выполнении коронарной артериографии, хирургических вмешательствах на клапанах, некоторых способах реваскуляризации сердца.

2

3 4

1

7

3

5 8

6

9

Рис. 2. Схема расположения магистральных коронарных артерий. 1 – правая коронарная артерия; 2 – ствол левой коронарной артерии; 3 – передняя межжелудочковая ветвь; 4 – огибающая ветвь левой коронарной артерии; 5, 6 – диагональные ветви; 7, 8, 9 – маргинальные ветви левой коронарной артерии. Мелкие артерии и анастомозы не обозначены

1

3

2

Рис. 3. Распределение артерий в здоровом сердце муж чины 32 лет. Посмертная инъекция свинцового сурика (за имствовано из [13]). 1 – правая коронарная артерия; 2 – передняя межжелудочковая ветвь; 3 – огибающая ветвь левой коронарной артерии

Система правой и левой коронарных артерий вклю- чает многочисленные многопорядковые ветви и анастомозы (рис. 3), которым придают значение третьего круга кровообращения [13, 14]. В своем анатомическом строении эти артерии весьма изменчивы, и поэтому удельный вес каждой из них в васкуляризации различ- ных отделов сердца индивидуально колеблется в широких пределах.

По выходе из луковицы аорты обе венечные артерии располагаются под эпикардом. Они окружены жировой тканью, которая заключена в фиброзное влагалище. Расположение артерий в таких влагалищах, по-видимому, способствует амортизации их в момент сокращения мышцы сердца [15].

Правая коронарная артерия (ПКА), a. coronaria dextra, диаметром 2,5–3,5 мм, выходит из луковицы аорты у правой полулунной заслонки аортального клапана, ложится в венечную борозду между аортой и ушком правого предсердия, огибает правый край сердца и переходит на заднюю его поверхность. Далее ПКА спускается в виде задней межжелудочковой ветви, r. interventricularis posterior, по одноименной борозде и следует к верхушке сердца, где анастомозирует с подобной же ветвью левой венечной артерии.

От ПКА последовательно отходят:

1)тонкая ветвь к артериальному конусу и передней стенке легочного ствола (r. conus arteriosi); иногда она представлена несколькими ветвями;

2)ветвь к правому ушку, r. auricularis dexter;

3)передняя правая предсердная ветвь, r. atrialis dexter anterior, разветвляющаяся на передней стенке правого предсердия;

4)промежуточная ветвь правого предсердия, r. atrialis intermedius dexter; она непостоянная;

5)задняя правая предсердная ветвь, r. atrialis dexter posterior, распределяется на задней поверхности правого предсердия.

Кроме того, к переднебоковой стенке правого желудочка от ПКА отходят 2–4 крупные передние желудоч- ковые ветви, rr. ventriculares anterior, наиболее крупная из них – правая краевая ветвь, r. marginalis dexter, отходит одной или двумя ветвями и нередко заканчивается в области верхушки сердца. Эта ветвь иногда достигает больших размеров, являясь как бы продолжением правой венечной артерии [1, 13].

Левая коронарная артерия (ЛКА), a. coronaria sinistra, представляет собой короткий ствол длиной 8– 16 мм и диаметром 4–5 мм. По выходе из луковицы аорты у левой полулунной заслонки аортального клапана ЛКА спускается косо вниз и делится чаще на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую; реже ЛКА делится на три ветви: переднюю межжелудочковую, огибающую и диагональную.

Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, наиболее крупная, диаметром в среднем 3 мм, ложится в соответствующую борозду, нередко достигая верхушки сердца, где анастомозирует с подобной ветвью ПКА.

От передней межжелудочковой ветви ЛКА последовательно отходят:

1)постоянная тонкая ветвь к конусу и передней стенке легочного ствола, которая анастомозирует с подобной ветвью ПКА и может служить компенсаторным шунтом при облитерации одного из главных стволов венечных артерий [13];

2)3–5 передних желудочковых ветвей, rr. ventriculares anteriores, которые распределяются на передней поверхности правого желудочка;

3)3–4 передние желудочковые ветви к передней поверхности левого желудочка, достигающие иногда его тупого края;

4)верхняя артерия межжелудочковой перегородки;

5)8–10 передних перегородочных ветвей, rr. septales anteriores, к передней части межжелудочковой перегородки, которые достигают ее задней части и анастомозируют с ветвями задней межжелудочковой ветви.

Огибающая ветвь, r. circumflexus, диаметром 2,5–3 мм, продолжая направление основного ствола ЛКА, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны. При хорошем развитии она продолжается в виде задней межжелудочковой ветви, которая может доходить до верхушки сердца. В таких случаях кровоснабжение межжелудочковой перегородки обеспечивается целиком ветвями ЛКА.

От огибающей артерии отходят следующие ветви:

1)передняя левая предсердная ветвь, r. atrialis sinister anterior;

2)ветвь левого ушка,r. auricularis sinister;

3)промежуточная ветвь левого предсердия, r. atrialis intermedius sinister;

4)задняя левая предсердная ветвь, r. atrialis sinister posterior.

Кроме того, огибающая артерия отдает 2–4 ветви к переднебоковой стенке левого желудочка. Самая постоянная из них – левая краевая артерия, r. marginalis sinister, ответвляется от огибающей ветви в области тупого края левого желудочка и следует вдоль него, отдавая вторич- ные ветви к его передней и задней поверхностям.

Диагональная ветвь ЛКА, r. diagonalis, – непостоянная, встречается в 60–90% случаев [13]; отходит от места деления ЛКА или от ее передней межжелудочковой либо огибающей ветвей и распределяется на тонкие ветви в латеральной части передней стенки левого желудочка между основными ответвлениями ЛКА (межжелудочковой и огибающей).

В целом области кровоснабжения сердца ветвями обеих венечных артерий распределяются следующим образом: ПКА снабжает кровью правое предсердие и его ушко, заднюю стенку правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю часть межжелудочковой перегородки, правые и заднюю левую сосочковые мышцы; ЛКА снабжает кровью левое предсердие и его ушко, переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю сосочковую мышцу, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Надо особо отметить, что сердце, как исключительно деятельный и мощный мышечный орган, обеспечи- вающий непрерывное круговое движение крови в организме, само нуждается в интенсивном кровоснабжении для надежного сохранения его функциональной активности. Наблюдаемые варианты и аномалии в отхождении и распределении венечных артерий могут в той или иной степени оказать влияние на кровоснабжение миокарда и его сократимость.

Особенно вариабельно распределение сосудов на задней стороне стенок желудочков и в перегородке. При описании особенностей распределения коронарных артерий в миокарде, M. Shlesinger [16] выделил три основных типа:

1)преобладание ПКА;

2)равномерное распределение;

3)преобладание ЛКА.

Если задняя стенка левого желудочка снабжается кровью из бассейна ПКА, говорят о преимущественном правом типе коронарного кровообращения. Наоборот, при преобладании ЛКА она снабжает кровью некоторые из прилегающих областей правого желудочка [17].

А.В. Смольянников и Т.А. Наддачина выделяют пять типов кровоснабжения сердца: правый, левый, средний, средне-левый и средне-правый. Средне-левый тип характеризуется наличием двух задних межжелудочковых артерий. При средне-правом типе ПКА переходит на задней стенке левого желудочка в нисходящую ветвь, а ЛКА имеет тонкую огибающую ветвь, которая снабжает кровью только верхне-латеральный отдел задней стенки левого желудочка [18].

Âтолще миокарда коронарные артерии распадаются на артериолы и густую сеть капилляров. Венозные концы капилляров, анастомозируя между собой, образуют венулы и вены и формируют два пути оттока крови – через коронарный синус и передние вены сердца, каждый из которых впадает в правое предсердие.

Своеобразие венечного оттока крови заключается также в том, что в сердце человека каждую артерию сопровождает одна вена и, кроме того, существует система сосудов Вьессена-Тебезия, представляющая собой сеть анастомозирующих каналов, открывающихся во все камеры сердца.

Âвенозном русле сердца можно выделить три функционально связанных между собой звена с различными структурными особенностями:

1)бассейн коронарного синуса сердца;

2)вены обоих предсердий;

3)систему наименьших (тебезиевых) вен [13]. Коронарный синус, sinus coronarius, размещается на

задней поверхности сердца в венечной борозде, его длина 14–58 мм, диаметр – 5–14 мм. В этот коллектор вливаются следующие вены:

1)большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь из передне-боковых отделов левого и ча- стично правого желудочков и межжелудочковой перегородки;

2)задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, собирающая кровь из мелких вен задней стенки левого желудочка и верхушки сердца;

3)косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, берущая начало на задней поверхности левого предсердия и впадающая в начальный отдел венечного синуса или в большую вену сердца;

4)средняя вена сердца, v. cordis media, собирающая кровь с задней поверхности обоих желудочков;

5)малая вена сердца, v. cordis parva, дренирующая переднюю и частично заднюю поверхности правого желудочка и правого предсердия;

6)передние вены сердца, vv. cordis anteriores, формируются из вен передней стенки правого желудочка и области артериального конуса и впадают чаще всего в правое предсердие.

Крупные вены сердца характеризуются большой изменчивостью распределения и строения, которые во

многом зависят от формы сердца, его функционального состояния и возраста. Устья этих вен снабжены клапанами, тогда как в мелких венах они обычно не определяются [13].

В 1706 г. R. Vieussens обнаружил на внутренней поверхности камер сердца устья, которые принял за продолжение венечных артерий [19]. Позже, в 1716 году A. Thebesius подтвердил наличие этих устьев и установил их сообщение с сердечными венами [20].

Большинство авторов рассматривают сосуды Вьес- сена-Тебезия как особую систему каналов, соединяющихся с одной стороны с полостями сердца, а с другой – с сердечными венами. Важно, что при нарушениях кровотока в венечных артериях сосуды Вьессена-Тебезия приобретают компенсаторное значение [13, 21].

Важнейшими звеньями кровеносного русла сердца являются анастомозы между ветвлениями венечных артерий. Они обеспечивают быстрое перераспределение крови в сердечной мышце в соответствии с функциональными запросами организма и составляют ее потенциальные сосудистые резервы, которые вступают в активное действие при перерыве кровотока в коммуникациях системы коронарных артерий [13, 16, 21].

Артериальные каналы, соединяющие различные ветви одной и той же венечной артерии (интракоронарные, гомокоронарные анастомозы) или ветви различных венечных артерий (интеркоронарные, межкоронарные анастомозы), были обнаружены во всех здоровых сердцах в обширном исследовании, проведенным G. Baroldi и G. Scomazzoni [22]. Интракоронарные анастомозы выявляются в большом количестве в различных участках стенок обоих желудочков, а межкоронарные анастомозы обнаруживаются в областях, примыкающих к двум близлежащим венечным артериям [1, 22]. Оба типа анастомозов можно найти повсюду по всей толщине стенок желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 4), кроме слоев, расположенных непосредственно под эпикардом [17].

Не менее важной особенностью коронарного кровообращения, связанной с анатомическим своеобразием сосудистой системы сердца, является развитая сеть капилляров. Доказано, что число капилляров на единицу объема миокарда в два раза превышает количество капилляров, приходящихся на такой же объем скелетной мышцы [5, 17]. Таким обильным кровоснабжением частично объясняется способность миокарда извлекать кислород из крови более активно, чем другие органы.

С возрастом отмечается увеличение внутреннего просвета главных ветвей коронарных артерий и значительное утолщение мышечного слоя, среди компактно расположенных гладкомышечных клеток появляются эластические волокна. В некоторых случаях у лиц среднего возраста во внутренней оболочке венечных артерий обнаруживается локальное скопление липидов и солей кальция, что приводит к деформации просвета сосуда [11].

А

Б

Рис. 4. Межартериальные анастомозы в различных отде лах здорового сердца у мужчины 26 лет. Посмертная инъ екция взвесью свинцового сурика. (Заимствовано из [13]). А – межжелудочковая перегородка; Б – задняя стенка ле вого желудочка

В пожилом возрасте в стенке коронарных артерий значительно уменьшается количество мышечных клеток, в средней оболочке увеличивается число соединительнотканных элементов, что в совокупности приводит к резкому и неравномерному утолщению сосудистой стенки. Для этой возрастной группы характерно появление атеросклеротических бляшек, увеличивающих деформацию сосуда.

Для старческого возраста типично значительное уменьшение мышечных волокон и пропорциональное увеличение соединительнотканных элементов, в результате чего стенки венечных артерий утолщаются и деформируются. Наряду с неравномерным утолщением сосудистой стенки во всех ее слоях отмечается отложение липидов и солей кальция [8, 9, 11].

И, наконец, с возрастом изменяется реактивность* коронарных сосудов в ответ на нейрогуморальные раз-

дражители вплоть до извращения дилатационных и сократительных реакций разных участков венечной артерии при действии одного и того же химического (фармакологического) фактора.

1.2. СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы – внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от дуги аорты (рис. 5). Отток основной массы крови происходит по внутренним яремным венам и далее че- рез верхнюю полую вену в правое предсердие.

Анатомическая и, в известной мере, функциональная обособленность, своеобразие строения сосудистой системы головного мозга и ее значение для организма позволили некоторым исследователям [23] поставить вопрос о правомерности выделения наряду с большим и малым кругом кровообращения также и черепно-моз- гового круга кровообращения. Такое выделение оправдано в функциональном отношении тем, что черепномозговой круг кровообращения, как система, характеризуется взаимосвязью и последовательностью включе- ния в его пределах многих механизмов, регулирующих

14

15

16

17

Рис. 5. Схема расположения магистральных артерий го ловы и сосудов основания мозга [24]. 1 – передняя моз говая артерия; 2 – передняя соединительная артерия; 3 – средняя мозговая артерия; 4 – глазная артерия; 5 – зад няя соединительная артерия; 6 – задняя мозговая арте рия; 7 – верхняя артерия мозжечка; 8 – основная артерия; 9 – передняя нижняя артерия мозжечка; 10 – внутренняя сонная артерия; 11 – позвоночная артерия; 12 – задняя нижняя артерия мозжечка; 13 – наружная сонная артерия; 14 – общая сонная артерия; 15 – подключичная артерия; 16 – плече головной ствол; 17 – дуга аорты

церебральную гемодинамику и зависимостью ее от различных изменений системного кровообращения [24].

Общий принцип строения сосудистого русла головного мозга представляется следующим. Магистральные артерии головы вступают в полость черепа и разделяются на мозговые артерии, самые крупные из которых образуют на основании мозга один из важнейших анастомозов между системами сонных и позвоночных артерий – Виллизиев круг.

Мозговые артерии и их ветви формируют две принципиально различные по строению системы, питающие головной мозг.

1.Пиальные сосуды*, которые в виде артериальной сети располагаются в паутинной оболочке и покрывают поверхность полушарий головного мозга. От петель этой сосудистой сети под прямым углом отходят и погружаются в вещество мозга радиальные (внутримозговые) артерии.

2.Сосудистая система подкорковых образований, промежуточного мозга, мозгового ствола представлена артериями, отходящими непосредственно от сосудов основания мозга.

Внутримозговые артерии обеих указанных выше систем, отдавая многочисленные ветви в веществе мозга, образуют непрерывную сосудисто-капиллярную сеть. Причем различные области мозга характеризуются ка- чественными и количественными отличиями архитектоники* капиллярной сети в зависимости от строения, функциональной активности и уровня метаболизма мозговой ткани данной локализации [24].

Из посткапиллярной сети коры и белого вещества мозга основная часть крови оттекает в поверхностную венозную сеть, а из области подкорковых образований – в глубокие вены мозга. Эти венозные коллекторы соединяются многочисленными анастомозами, и далее отток крови осуществляется в синусы, заложенные в твердой мозговой оболочке, а затем – во внутреннюю и частич- но наружную яремные вены.

Таким образом, венозная система головного мозга характеризуется ветвистостью сети, обилием анастомозов, множественностью путей оттока и отсутствием в них клапанов, а также особенностью структуры главных венозных магистралей (синусов), обеспечивающей их защиту от сдавления. Все это способствует беспрепятственному оттоку венозной крови и, тем самым, предохраняет мозг от повышения внутричерепного давления.

В клиническом плане чрезвычайно важным является то, что 2/3 всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями и 1/3 – позвоночными. Первые образуют каротидную, а вторые – вертебрально-базилярную системы кровоснабжения мозга.

Коротидная система снабжает кровью переднюю и среднюю части головного мозга и включает следующие артерии.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, берет начало в грудной полости справа от плече-головного ствола (truncus brachiocephali-cus), а слева – непосредственно от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Далее эта артерия поднимается почти вертикально вверх и через верхнюю апертуру грудной клетки выходит в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Кнаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена, а сзади в желобке между ними – блуждающий нерв.

Общая сонная артерия ветвей не дает. На уровне верхнего края щитовидного хряща она разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии. У места деления (бифуркации) имеется расширенная часть общей сонной артерии – каротидный синус, sinus caroticus, к которому прилежит небольшой узелок – каротидный гломус.

Каротидный гломус, glomus caroticum, размером 3х5 мм, связан с наружной оболочкой сонной артерии, содержит большое количество сосудов и нервов и является хеморецептором*, реагирующим на изменение концентрации кислорода, двуокиси углерода и ионов водо-

Рис. 6. Схема расположения магистральных артерий го ловы на шее, мозговых сосудов и их основных анастомо зов. 1 – передняя соединительная артерия; 2 – передняя мозговая артерия; 3 – ветвь глазничной артерии; 4 – зад няя соединительная артерия; 5 – средняя мозговая арте рия; 6 – лицевая артерия; 7 – наружная сонная артерия; 8

–общая сонная артерия; 9 – задняя мозговая артерия; 10

–основная артерия; 11 – позвоночная артерия; 12 – внут ренняя сонная артерия; 13 – подключичная артерия

рода в крови, выполняя одновременно эндокринную функцию [1].

От места бифуркации наружная сонная артерия, a. carotis externa, направляясь вверх, идет вперед и медиальнее внутренней сонной артерии, а затем кнаружи от нее. Наружная сонная артерия в обычных условиях не участвует в кровоснабжении вещества мозга; она дает ряд ветвей, которые делятся на 4 группы: переднюю, заднюю, медиальную и группу концевых ветвей, снабжающих кровью щитовидную железу, язык, гортань, глотку, верхнюю челюсть, ткани лица, височную область.

Внутренняя сонная артерия (ВСА), a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. Разли- чают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части ВСА. Направляясь вверх, она залегает вначале несколько латеральнее и кзади от наружной сонной артерии (рис. 6).

На своем пути к основанию черепа ВСА проходит по боковой стороне стенки глотки (шейная часть) медиально от околоушной железы, отделенная от нее шилоподъязычной и шило-глоточной мышцами; латерально от нее проходит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna). В шейной части ВСА ветвей обычно не отдает; здесь она несколько расширена за счет каротидного синуса.

Подойдя к основанию черепа, ВСА входит в сонный канал, делает изгибы соответственно изгибам канала (каменистая часть ВСА) и по выходе из него вступает через рваное отверстие в полость черепа и идет здесь в сонной борозде клиновидной кости.

От мозговой части ВСА отходят крупные артерии (рис. 6):

1.Глазная артерия, a. ophthalmica, – парный крупный сосуд, направляется через зрительный канал в глазницу, залегая кнаружи от зрительного нерва.

2.Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, – довольно крупная, начинается у места разделения ВСА на концевые ветви, проходит вперед и медиально, располагаясь над зрительным нервом. На уровне зрительного перекрестка (chiasma opticum) основания большого мозга передняя мозговая артерия анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны посредством передней соединительной артерии (a. communicans anterior).

3.Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, – наиболее крупная из ветвей ВСА, является ее продолжением.

4.Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, берет начало от ВСА и, направляясь кзади и внутрь, подходит к задней мозговой артерии.

5.Передняя ворсинчатая артерия, a. choroidea anterior, начинается от задней поверхности ВСА и, направляясь вдоль ножки большого мозга кзади и кнаружи, подходит к передне-нижним отделам височной доли мозга.

Вертебро-базилярная система обеспечивает кровоснабжение в основном задних отделов мозга.

Позвоночная артерия, a. vertebralis, является первой и самой крупной ветвью подключичной артерии, a. subclavia, которая, как и общая сонная артерия, берет начало справа от плече-головного ствола, слева – непосредственно от дуги аорты. Позвоночную артерию также принято делить на экстракраниальный отдел, включающий 3 отрезка, и интракраниальный отдел, не имеющий анатомо-топографического разделения.

Âэкстракраниальном отделе позвоночная артерия отдает ветви к мышцам, а также к костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника и оболочкам спинного мозга.

Âинтракраниальном отделе позвоночная артерия отдает последовательно задние спинномозговые артерии, aa. spinales posteriores, и ветви, образующие переднюю спиномозговую артерию, a. spinalis anterior, а также самую крупную ветвь – нижнюю заднюю артерию мозжечка, a. cerebelli inferior posterior, после чего на уровне заднего края Варолиева моста она соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя основную артерию, a. basilaris (рис. 5, 6).

Виллизиев круг, circulus arteriosus cerebri Willisii – базальный анастомоз между каротидной и вертебро-ба- зилярной системами головного мозга, соединяет анатомически обе системы сонных артерий между собой и каждую из них с системой позвоночных – основной артерией.

Виллизиев круг в норме имеет симметричное строение правой и левой половин. Они представлены мозговыми участками внутренних сонных артерий, проксимальными отделами передних и задних мозговых артерий, задними соединительными артериями. Соединение этих половин происходит спереди посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior, сзади

– оральным отделом основной артерии (рис. 7).

Âфункциональном отношении Виллизиев круг является предуготованным анастомозом между каротидной и вертебро-базилярной артериальными системами головного мозга, его исключительная роль заключается в осуществлении перераспределения крови между указанными системами и, в конечном итоге, в процессе компенсации нарушений мозгового кровообращения [24].

Передние, средние и задние мозговые артерии распадаются на сеть пиальных сосудов, которые распределяют кровь на поверхности мозга. Как мы уже говорили, от пиальных артерий почти под прямым углом отходят радиальные сосуды, проникающие на разную глубину в вещество мозга. По образному выражению Е.К. Сеппа [25], «как зубья бороны» внутримозговые артерии погружаются в кору и подлежащее белое вещество больших полушарий. Хотя эти артерии имеют многочисленные анастомозы, функционально каждая из них отвечает за собственный бассейн кровоснабжения. Артерии, как с поверхности мозга, так и с его основания, на-

правляясь радиально, конвергируют* к центру мозга и идут как бы навстречу друг другу (рис. 8).

8

1

9

2

10

11

4

5

6

13

7

Рис. 7. Схема расположения мозговых артерий и Вилли зиева круга. 1 – передняя мозговая артерия; 2 – средняя мозговая артерия; 3 – задняя соединительная артерия; 4

– задняя мозговая артерия; 5 – основная артерия; 6 – нижняя артерия мозжечка; 7 – передняя спинномозговая артерия; 8 – передняя соединительная артерия; 9 – глаз ная артерия; 10 – сифон внутренней сонной артерии; 11 – передняя ворсинчатая артерия; 12 – верхняя артерия моз жечка; 13 – позвоночная артерия

2

3

4

5

Рис. 8. Схема кровоснабжения коры, белого вещества и подкорковых узлов головного мозга [24]. 1 – короткие ра диальные (внутримозговые) артерии; 2 – длинные ради альные артерии; 3 – глубокие ветви средней мозговой артерии; 4 – средняя мозговая артерия; 5 – внутренняя сонная артерия; 6 – артериальная сеть на поверхности полушарий мозга (пиальные артерии)