4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdfБиомеханика и патогенез повреждений лицевого нерва |
63 |
|
|
Вышесказанное может является весомым аргу% ментом в пользу агрессивной хирургической тактики в случае прогрессирующих изменений со стороны нерва, когда хирургическое вмешательство имеет наи%
большие возможности остановить нарастание вторич% ных повреждений.
Передача повреждающей силы при прямой травме
ЛН не означает, что это обязательно приведет к разрыву нерва, и не исключает возможности его восстановления. Прямая травма ЛН может привести к необратимому по%
вреждениючастинервныхволокон,нонеповрежденные волокна при этом сохраняют потенциальную возмож%
ность для восстановления своей функции.
64 |
Травма лицевого нерва |
|
|
V
Патоморфология и патогистология повреждений лицевого нерва
При травматических повреждениях лицевого нерва биохимические и гистологические изменения происхо% дят не только дистально, но и в проксимальной порции нерва. Помимо характера травмы (т. е. пересечение при
хирургическомвмешательстве,травматическойкомпрес%
сии) тяжесть клинического проявления повреждения за%
висит от близости к его ядру лицевого нерва — чем бли% же к нему, тем степень повреждения нервного ствола имеет более выраженный характер [8, 37, 41, 163, 156].
Дистальнее места повреждения нерва развивается его дегенерация. Этот процесс описан в 1850 г. Waller и назван впоследствии его именем (валлеровская дегенера%
ция). Видимые морфологические изменения начинают%
ся уже через сутки: отслаивается миелин, впоследствии он принимает шарообразные формы, постепенно слива% ясь в капли, через несколько недель ткань аксонов расса% сывается, оставляя лишь трубочки из оболочек шваннов%
ских клеток. Тонкие безмиелиновые волокна дегенери%
руют медленнее, чем толстые миелиновые. По мере раз%
вития дегенеративного процесса утрачивается возбуди%
мость нерва.
Процесс дегенерации идет и в центральном направле% нии, распространяясь на несколько сантиметров выше ме% ста повреждения нерва. Если повреждение локализуется в
непосредственной близости от мотонейрона, то дегенера% тивный процесс распространяется и на него. В остальных
случаяхвтелахмотонейроновпроисходятизменениярепа%
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Патоморфология и патогистология повреждений лицевого нерва 65
ративногохарактера.Впервыеднипроисходитувеличение
объема клетки, ее ядро смещается к периферии (эктопия клеточногоядра),вклеткеувеличиваетсяконцентрациябел% ка и к восьмому дню — РНК. На 7 — 14 день после повреж% дения обнаруживаются вновь растущие нервные волокна.
Втечениепервых6недельидетраспадмиелинаизах%
ват как продуктов его распада, так и остатков аксоплаз% мы макрофагами. В шванновских клетках, которые рас%
положены вокруг дегенерирующих волокон, в течение
первых суток происходит процесс накопления цитоплаз% мы, так что ее становится больше, чем в норме. В них уве%
личиваетсяколичествоцитоплазматическихорганелл.На
четвертый день эти клетки начинают делиться, образуя на месте поврежденного нервного волокна полосу мно%
гоядерногосинцития,которыйбудетвпоследствиииграть роль механического направляющего для регенерирую% щих нервных волокон. Для роста аксонов обязательно наличие направляющей поверхности, которой могут яв% лятьсяэпиневральныетрубки,оставшиесяотраспавших%
ся нервных волокон. Одновременно в растущем аксоне увеличивается число митохондрий. Скорость роста не%
рвного волокна у человека составляет около 1мм в сутки.
Исследования с помощью электронной микроско% пии показали, что в процессе регенерации поврежден% ного аксона могут образовываться сразу несколько тон%
ких волоконец, каждое из которых растет далее по эпи%
невральным трубкам, оставшимся от дегенерировавшей части нерва. Если трубки имеют естественные разветв% ления, то и волокна одной и той же материнской клетки направляются по разным путям к разным эффекторным
органам, иногда функционально противоположным.
Рост аксона продолжается до тех пор, пока он не дос% тигнет эффекторного органа или пока ему не преградит путь соединительнотканный рубец. При наличии диаста% за в конце поврежденного нерва из элементов нервной
ткани образуется опухолевидное разрастание — невро%
ма («истинная неврома»). При частичном повреждении боковой поверхности нерва возникает краевая неврома.
Наряду с истинными невромами в результате разраста% ния соединительной ткани в области повреждения нерва может формироваться «ложная неврома».
66 |
Травма лицевого нерва |
|
|
Для оценки степени повреждения лицевого нерва Sunderland [155] предложена пятистепенная патогис% тологическая классификация:
1 степень — нейропраксия — блок проведения им%
пульса, при сдавлении нервного ствола. При этом сохра%
няетсяцелостностьнерваиегоэлементы(эндо%,пери%,эпи%
неврий). Валлеровское перерождение при этом не наблю% дается. При устранении сдавления, функция нерва в отно%
сительно короткие сроки восстанавливается полностью. 2 степень — аксонотмезис — пристеночный над%
рыв аксона с истечением аксоплазматической жидко%
сти. При этом возникает валлеровская дегенерация, выраженная дистальнее места повреждения нервно% го ствола. Оболочка нерва сохранена, а соединитель% нотканные элементы остаются интактными. Нерв со% храняет способность регенерировать (со скоростью 1мм в день) в дистальном направлении, что потенци%
ально способствует восстановлению.
3 степень — эндонейротмезис — повреждается эн% доневрий и аксон, имеет место пристеночная дегенера% ция, но при этом периневрий остается интактным. Валле%
ровское перерождение дистальнее и проксимальнее по%
вреждения на некотором протяжении в обе стороны. . Аксоны в данном случае могут регенерировать, но пол% ноевосстановлениеневозможновследствиерубцово%спа%
ечного процесса, развивающегося в месте повреждения
имешающегопродвижениюволокон.Этоведеткчастич% ной реиннервации нервного ствола. Кроме этого, изме% няется направленный рост аксона, приводящий к синки% незии и неполному восстановлению функций нерва.
4 степень — перинейротмезис. Интактным остается
лишь эпиневрий, а аксон, эндо% и периневрий разрушают% ся. Выраженная валлеровская дегенерация. Это аберрант% ная форма регенерации, т. к. шансов для восстановления функций нерва без хирургического сопоставления нет.
5 степень — эпинейротмезис. Полное поврежде% ние всех элементов нервного ствола, возникновение
невром. Восстановления, даже частичного, в этой ста%
дии не возникает. Хирургическое решение проблемы
также не приводит к желаемым результатам.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Патоморфология и патогистология повреждений лицевого нерва 67
VI
Классификация повреждений лицевого нерва
Проанализировав данные литературы [24 ,29, 35, 37, 39, 40, 41, 62, 63, 82, 85, 89, 106, 123, 137, 147, 150, 156, 161, 167] и собственные наблюдения, мы разработали
следующую классификацию повреждений:
I.По характеру травмы: открытые и закрытые.
1)открытые повреждения ЛН при огнестрельных
инеогнестрельных проникающих ранениях черепа.
2)закрытые повреждения ЛН в результате ту% пой травмы черепа.
II.По механизму травмы: прямые и непрямые.
1)прямые повреждения вследствие непосред%
ственного контакта травмирующего агента с ЛН.
2)непрямые повреждения в результате ударно%
го или компрессионного воздействия травмирующе%
го агента на структуры окружающие ЛН.
68 |
Травма лицевого нерва |
|
|
III. По генезу поражения: первичные и вторичные.
Первичные повреждения — морфологические изменения произошедшие в момент травмы и вызван% ные механической энергией.
1)Кровоизлияния в нерв, оболочки и подоболо% чечные пространства нерва.
2)Контузионный некроз.
3)Разрыв: а) аксональный. б) анатомический (полный или частичный). Анатомические разрывы ха% рактеризуются перерывом всего поперечника нерва
или его части и могут быть установлены макроскопи% чески на операции или аутопсии. Аксональное повреж% дение ЛН может быть дифференцировано только мик% роскопически: при неизмененном внешнем виде отме% чаются разрывы аксонов в глубине нерва (4%я степень по классификации Sunderland).
Вторичные повреждения — морфологические из% менения, вызванные сосудистой недостаточностью
(чаще спазмом), обусловленной интра%, экстракрани%
альными факторами, и происшедшие после травмы.
1)Отек.
2)Некроз вследствие локальной компрессии со%
суда или сосудистой недостаточности.
3)Инфаркт нерва в связи с окклюзией сосудов (тромбоз, спазм).
IV. По клиническим формам.
Повреждение ЛН представляет собой локальный вариант травмы нервной системы. Применительно к нему допустимо использовать принятые подразделе% ния ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление, ранение. Представим их трактовку при травме ЛН.
Сотрясение ЛН — повреждение без грубых орга%
нических изменений его тканей, оболочек и окружа% ющих структур. Сотрясение ЛН характеризуется
транзиторным нарушением функций лицевого нерва (касается, в основном, мимической мускулатуры) в течение секунд или минут, реже часов с последующим
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Классификация повреждений лицевого нерва |
69 |
|
|
полным его восстановлением. По%видимому, сотрясе% ние ЛН встречается часто, однако, в силу преходяще% го и незначительного характера нарушений, не при% влекает внимания врачей.
Ушиб ЛН — характеризуется стойкой потерей функций лицевого нерва, развивающейся в момент
травмы, в основе которой лежат морфологические
изменения. В структуре морфологического субстра% та доминируют первичные повреждения. Если поте% ря функций лицевого нерва — чаще двигатель%
ной — является полной, скорее всего, имеет место контузионный некроз или разрыв. Если парез мими%
ческой мускулатуры частичный и/или имеется тен%
денция к восстановлению, либо область первичного контузионного некроза или разрыва не затронула весь нерв, либо эти проявления связаны с интранев%
ральными или оболочечными кровоизлияниями.
В этих случаях регресс симптоматики объясняется резорбцией крови и уменьшением степени компрес%
сии нервных волокон.
Сдавление ЛН характеризуется прогрессирую% щим или же отсроченным ухудшением функций ли% цевого нерва после травмы. В структуре морфоло% гического субстрата доминируют вторичные (ише% мические) повреждения вследствие механической
компрессии нерва. Сдавление может встречаться
как на фоне ушиба ЛН, так и без него. Ввиду того, что резервные пространства канала ЛН крайне ог% раничены, повреждение нерва, сопровождающего% ся его отеком и увеличением поперечного размера, может привести к компрессии внутри канала. Сле%
дует учитывать, что в ряде случаев первичные и вто% ричные механизмы повреждения развиваются па%
раллельно. Поэтому немедленное развитие пареза ЛН после ЧМТ не является основанием для исклю%
чения его сдавления тем более, если нарушения фун%
кций имеют частичный характер.
Возможны следующие причины, оказывающие
компримирующее воздействие на ствол ЛН:
70 |
Травма лицевого нерва |
|
|
I. Деформация и переломы канала ЛН.
II.Гематомы:
1)интранейрональные:
2)гематомы оболочек ЛН.
III. Отек ЛН.
VI. Рубцово%спаечные процесс:
1)арахноидит;
2)рубцовая ткань;
3)костная мозоль.
Мы полагаем, что сдавление ЛН происходит как за счет внешних, так и внутренних факторов. ЛН под% вергается сдавлению в канале пирамиды височной
кости извне (гематомы оболочек ЛН, переломы стенок канала со смещением отломков), и изнутри (отек ЛН, кровоизлияние в ствол нерва с формированием инт% ранейрональной гематомы).
Ранение ЛН — прямое повреждение VII нерва, наступившее в результате непосредственного кон%
такта с травмирующим агентом. Ранение ЛН, как
правило, приводит к его полному необратимому по%
вреждению с анатомическим перерывом и разви% тием немедленного паралича. Однако, возможно и
частичное повреждение. В этом случае имеется нео%
братимое повреждение части волокон нерва, но не% поврежденные волокна сохраняют потенциальные возможности для восстановления своей функции. В тех случаях, когда прямое воздействие травмиру% ющего агента на ЛН не ведет к нарушению его це%
лостности, имеет место касательное ранение. При
расположении ЛН в зоне первичных разрушений, формируемой по пути пролета снаряда, клиничес% кой формой его повреждения является ранение.
Если же ЛН оказался в зоне вторичных разруше%
ний, обусловленной боковым силовым воздействи% ем снаряда, клинической формой его повреждения
является ушиб. В результате проникающего огне% стрельного ранения подвисочной области может наблюдаться сочетание нескольких клинических
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Классификация повреждений лицевого нерва |
71 |
|
|
Повреждение лицевого нерва
Патогенез повреждений ЛН
Открытый
Характер
повреждений ЛН Закрытый
Прямой
Механизм
повреждений ЛН Непрямой 
Сотрясение ЛН
Ушиб ЛН
Клинические формы
Сдавление ЛН
Ранение ЛН
Деформация и перелом канала ЛН
Гематомы ЛН
Отек ЛН
Рубцово спаечный процесс
Первичный
механизм
Вторичный
механизм
Кровоизлияние в нерв, подоболочеч ныепространстваи оболочку нерва
Контузионный
некроз
Разрыв
Аксональный
Анатомический
Отек
Сосудистый
некроз
Инфаркт
Тромбоз
Спазм
Рис. 42. Древо классификации повреждений ЛН.
форм: ушиб и сдавление ЛН, ранение вторичными ранящими снарядами (костными отломками).
|
72 |
Травма лицевого нерва |
|
||
|
|
|
VII
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящая работа основана на анализе собственных результатов обследования и лечения больных с ЧМТ раз% личной степени тяжести, сопровождавшихся поврежде%
нием лицевого нерва, поступивших на клинические базы
кафедры нейрохирургии РМАПО в период с 2005 по 2008гг. Критерием отбора послужило наличие симптомов периферического пареза%паралича лицевого нерва, воз% никших в различные периоды черепно%мозговой травмы.
Из 540 пострадавших с переломами пирамид ви%
сочной кости женщин обследовано 99 (18, 3%), муж%
чин 441 (81, 7%). У 101%го (18, 7%) выявлены поврежде% ния ЛН различной степени тяжести. В том числе 22 женщины (21, 8%), что составило в общей структуре
повреждений пирамиды височной кости 22, 2%), и 79
(78, 2%) мужчин (соответственно 17, 9%) (рис. 43).
Из 101 пострадавшего с выявленными повреж%
дениями ЛН, 44 (43, 6%) имели повреждение ЛН лег% кой — средней степени HBS II%III.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/