4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011

F. Karam рекомендует как можно раньше осуще% ствлять декомпрессию во всех случаях паралича (в пер% вые 24%48 часов). И. А. Шустер, W. Goertzen, et al. счи% тали показанной операцию у всех больных при отсут%

ствии каких%либо признаков улучшения по данным клинического и электродиагностического комплекса

обследования в течение 6%8 недель после возникнове%

ния пареза. Результаты хирургического лечения в бо% лее поздние сроки значительно ухудшаются из%за вы% раженных атрофических изменений в стволе лицево%

го нерва [22, 23, 81].

Показанием для консервативного лечения служи%

ло наличие клинических и электрофизиологических

признаков сохранности функции нерва, в т. ч. и случаи, когда клинически паралич ЛН считался полным, а при электродиагностике выявлялась скрытая активность.

U.Fisch считает целесообразным оперативно вме%

шиваться на 7%й день после от возникновения парали% ча лицевого нерва, т. к. этот срок вполне достаточен,

чтобы выявить динамику процесса [68, 70, 71].

V.Darrouzet et al., для определения показаний ис% пользовал электромиографию и компьютерную томог% рафию, определяя степень и уровень повреждения не% рва [54]. На основании полученных данных из 83 па% циентов с травматическим параличом ЛН — 31 полу%

чал консервативное лечение, а 52 больных были про%

оперированы, преимущественно в сроки от 15 дней до 2 месяцев.

N.J. Coker et al., A. A. Горохов, проверяя элект% ровозбудимость нерва короткими (0,1%1 мс) импуль% сными постоянными токами в точке выхода из височ%

ной кости, определяли порог возбуждения лицевых мышц на здоровой и пораженной стороне (сила тока

до 10 мА). Если в течение 7 дней разница между сто% ронами составляла от 3,5 до 7 мА, без тенденции к

уменьшению — это являлось показанием к декомп%

рессии нерва [3, 50].

E.P. J. Laumans показал, что утрата проводимости

быстро прерываемого электрического раздражения в

тяжелых случаях наступает в течение нескольких дней, и если при ежедневном исследовании отмечает% ся прогрессирующее снижение проводимости лице% вого нерва, то показана ранняя декомпрессия с целью

спасти нерв до наступления дегенерации [111].

С другой стороны, клинический опыт показыва%

ет, что без операции функция нерва может восстано%

виться в той или иной степени у 2/3 пострадавших [20, 32, 100, 102, 133, 159]. Однако вряд ли можно придер% живаться мнения авторов, указывающих на необхо%

димость проведения операции только при наличии яв% ных признаков дегенерации нерва [23, 27, 42, 81, 88,

171]. Такие операции в подавляющем большинстве яв%

ляются неэффективными. Так, R. W. Gilliat и L. M. Taylor доказали, что после перерезки ствола лицевого нерва по поводу спазма лицевой мускулатуры, и дина%

мическом исследовании проводимости нерва ниже

места перерезки проводимость нерва полностью уга% сает на 3%4 день после нанесения травмы [73, 157].

На сегодня в мировой практике для декомпрессии ЛН наиболее широко используют следующие досту% пы [89, 131, 158, 160]:

•транстемпоральный (супрапирамидный) экстра% дуральный;

•трансмастоидальный (транслабиринтный);

•трансмеатальный.

Выбор доступа зависит от преимущественного уровня поражения ЛН в костном канале, а также от степени утраты слуха и наличия ликвореи.

Транстемпоральный экстрадуральный доступ или супрапирамидный экстрадуральный. В англоязычной ли%

тературе он называется Middle Cranial Fossa approaches в

зависимости от направления доступа (рис. 13).

Был предложен W. House в 1961%м году, и принци% пиально разработан для доступа к передней поверх%

ности пирамидки и внутреннему слуховому каналу.

Посредством этого доступа осуществляется подход к

лицевому нерву на протяжении от меатального сег%

мента, вплоть до барабанного.

Рис. 13. Схема транстемпорального экстрадурального доступа. Серым цветом заштрихована «зона интереса» доступа.

А. А. Горохов из 28 больных, оперированных этом

доступом, отметил полное восстановление функции ЛН у 25, и лишь у трех пациентов было частичное восстанов% ление [3]. По данным M. May, S. R. Klein, операция на вто%

рой недели возникновения паралича была эффективна у 100% больных, на 3%й недели у 86%, на 6%й неделе — в 64%,

а при более поздних сроках — около 30% [116].

Трансмастоидальный транслабиринтный доступ

впервые был описан отологом Panse в 1904 г., а в 1911 г. Quix первым удалил через этот доступ невриному VIII нерва (рис. 14) [118]. Трансмастоидальный доступ при% меняют при повреждении нисходящего, барабанного сегментов ЛН в сочетании с тотальной нейросенсор%

ной тугоухостью.

Из данного доступа на протяжении выделяется весь нисходящий, барабанный и лабиринтный сегмен% ты ЛН. Основными недостатками данного доступа яв%

ляются узость операционного поля, существенно огра%

ничивающее действия хирурга, и разрушение структур внутреннего уха, что ведет к тотальной глухоте.

N. Yanagihara описал доступ, получивший название

трансмеатальный супралабиринтный с дезартикуляци ей инкуса [169], с применением которого произвел де% компрессии ЛН у 120 больных с параличами ЛН различ%

Рис. 14. Схема трансмастоидального доступа.

Серым цветом заштрихована «зона интереса» доступа.

ной этиологии, в т. ч. у 15 пострадавших из 20 с перело%

мами пирамидки височной кости, вовлекавшими колен% чатый узел (рис. 15).

Особенностью предложенного доступа являлось

то, что лабиринтэктомия не производилась, доступ осу% ществлялся путем транскортикальной мастоидэктомии, через цепь слуховых косточек, целостность которой на%

рушалась путем дезартикуляции наковаленки (инкуса) и ее удаления на период операции, с последующей ус%

тановкой на место в конце операции. Такие манипуля%

ции приводят к временному выраженному снижению слуха в послеоперационном периоде и его последую% щему восстановлению до предоперационного уровня в течение 1%2 месяцев. Говоря о преимуществах этого

доступа, автор отметил, что ЛН может быть осмотрен и освобожден от осколков на протяжении от шилососце%

видного отверстия до коленчатого узла, что приводит к лучшему функциональному восстановлению. Также, данный доступ позволяет хирургу в случае необходи%

мости восстановить нарушенную целостность цепи слу%

ховых косточек, барабанной перепонки, перилимфати%

ческой фистулы. Сочетание экстра — и интракраниаль%

ных доступов позволяет произвести полное обнажение

ЛН на протяжении от мосто%мозжечкового угла до ши% лососцевидного отверстия.

Рис. 15. Схема трансмеатального супралабиринтного доступа. Серым цветом заштрихована «зона интереса» доступа.

Трансмеатальный доступ через наружный слуховой проход к коленчатому узлу ввиду ограниченной облас%

ти декомпрессии не нашел широкого применения в опе% ративном лечении травматических параличей ЛН при переломах височной кости.

N. Goksu et al. из 16 оперированных пациентов у 9

произвели декомпрессию ЛН через трансмастоидальный доступ, у 3 — через среднюю черепную ямку и у 4 —

транслабиринтным подходом [83]. V. Darrouzet et al. у

65 пациентов в 75, 3% использовали сочетание подви% сочного и трансмастоидального доступа, в 10, 7% — транслабиринтный, в остальных случаях только транс% мастоидальный [33, 53, 54].

Другими видами операций на лицевом нерве, явля%

ющимися эффективными методами восстановления его функции, являются нервный шов (нейрорафия), так на% зываемая rerouting%операция при незначительном де% фектенерва,нервнаятрансплантацияпри протяженном

перерыве нерва.

Лицевой нерв стал первым нервом, на котором

была предпринята реиннервация (нейропластика, не%

рвный анастомоз), заключающаяся в сшивании пери% ферического отрезка лицевого нерва с центральным

отрезком другого, специально пересеченного, двига% тельного нерва [12, 33, 41, 72, 120, 128].

Основной целью этого метода является создание та% кого соединения дистального отрезка лицевого нерва с каким%либо другим двигательным нервом, которое смог% ло бы обеспечить проведение двигательных импульсов со

стороны центральной нервной системы к лицевой мус% кулатуре. Такой анастомоз осуществляется двумя основ%

ными способами: конец в конец или конец в бок. Самый

лучший способ тот, при котором возможно соединение наибольшего числа нервных путей. Из вышесказанного вытекает, что таким способом является метод анастомоза

типа конец в конец, нашедший наибольшее число при% верженцев [4, 9, 15, 18, 30, 53, 61, 105, 117, 128, 140 ,153]..

Однако и он не лишен недостатков. В связи с пе%

ререзкой нерва%донора неизбежно наступает выпаде% ние функции и атрофия мышц, иннервируемых этим нервом. Отрицательной стороной этого метода явля%

ется также то, что при этом ствол лицевого нерва пе%

ререзается полностью, в связи с чем надежда на воз% можную регенерацию и спонтанное выздоровление

исчезает. Шов нерва должен быть применен в тех слу% чаях, когда ствол лицевого нерва полностью прерван, либо вероятности на восстановления его функций нет.

В зависимости от уровня повреждения (мосто%моз% жечковый угол, внутренний слуховой канал, фаллопи% ев канал, экстракраниальная часть) и его распростра%

ненности возможны различные доступы и использова%

ние для реиннервации как различных нервных анасто% мозов: с лицевым нервом противоположной стороны, с подъязычным, добавочным, диафрагмальным нерва% ми, так и свободных нервных трансплантатов.

Реиннервация лицевого нерва подъязычным не%

рвом, техническая возможность которого была показа% на впервые в мире C. Balance в 1925 году, является наи%

более часто используемой методикой экстракраниаль% ной реиннервации лицевого нерва (рис. 16) [10, 118, 120,

127].Благоприятным для перерезки подъязычногонерва

является место после отхождения нисходящей ветви.

Благодаря этому остается сохранной иннервация мышц

подъязычной кости. С одной стороны, полное пересече%

Рис. 16. Схема реиннервации подъязычным нервом.

1. Лицевой нерв 2. Проксимальный конец подъязычного не рва 3. Дистальный конец подъязычного нерва 4. Нисходя щая часть подъязычного нерва 5. Добавочный нерв 6. Блуж дающий нерв 7. Внутренняя сонная артерия 8. Яремная вена

ние предотвращает синкинезии в послеоперационном

периоде, но, с другой, возникают проблемы из%за разви%

тия гемиатрофии языка с частичной утратой функций.

В связи с этим, в настоящее время наиболее попу%

лярной является методика реиннервации лицевого не%

провождается выраженными содружественными дви% жениями, синхронными с дыханием, устранение кото% рых требует длительного консервативного лечения.

РеиннервациялицевогонервапереднейветвьюIIили

III шейного нерва (М. А. Сресели, В. В. Каверина), язы% коглоточным нервом (C. Ballance) широкого примене%

ния в клинической практике не получили [9, 10].

Особенностью гипоглоссо%фациального анастомо% за является возможное развитие атрофии 1/2 языка, иногда с развитием мышечной контрактуры. Как след%

ствие этого — нарушение процесса жевания и глота% ния («ресторанный» синдром), в связи с чем во многих

пластика лицевого нерва производится стволом подъя%

зычного нерва, с реиннервацией периферического от% резка подъязычного нерва его нисходящей ветвью.

Замещение дефектов нервов с применением раз%

личных трансплантатов является наиболее трудной об%

ластью хирургии периферической нервной системы. Работами П. К. Анохина, Sunderland установлено, что

аутотрансплантат в течение длительного времени со% храняет картину валлеровского перерождения, что яв% ляется крайне благоприятным для успешного прорас% тания аксонов из центрального отрезка нерва через трансплантат [8, 63, 156]. Но, при использовании длин% ных и толстых аутотрансплантатов, неизбежно насту%

пает некроз центральной части трансплантата вслед%

ствие слабого снабжения питающими сосудами. Су% щественным минусом аутотрансплантатов является ограниченная возможность получения материала, так как для замещения дефекта в нерве необходимо нару% шить целостность какого%либо другого нерва.

Довольно высокую способность к регенерации ли% цевого нерва через вставку, объясняется его неболь%

шим диаметром, позволяющим сохраняться транс% плантату без центрального некроза до момента про%

хождения через него регенерирующих аксонов. В ка%

честве нервов%доноров применяются: латеральный

кожный бедренный нерв (Miehlke, Tickle), межребер%

ный (Ballance, Duel, Lindsay), большой ушной нерв