4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Принципы консервативного лечения травматических повреждений ЛН 103
дней), применяют лейкопластырное натяжение. Лей% копластырь накладывается на активные точки здоро% вой стороны лица — область квадратной мышцы вер% хней губы, круговой мышцы рта и с достаточно силь%
ным натяжением, направленным в сторону больной стороны, прикрепляется к специальному шлему%мас%
ке или к боковым лямкам повязки. Эта мера в пер%
вые сутки проводится дробно по 30%60 мин 2%З раза в день, главным образом во время активных мимичес% ких и функциональных действий — при еде, разго%
воре, общении с родственниками и врачами, т. к. ос% лабление асимметрической тяги мышц здоровой сто%
роны, улучшает общее функциональное состояние
парализованных мышц.
Особое внимание уделяется положению круговой мышцы глаза на пораженной стороне. Накладывают
лейкопластырь по типу «гусиной лапки» на середину
верхнего и нижнего века и натягивается кнаружи и чуть вверх. При этом глазная щель значительно сужи%
вается, что обеспечивает при моргании почти полное смыкание верхнего и нижнего века, нормализует сле% зоотделение, предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления. Если во время сна основное лейкоплас% тырное натяжение снимается, то в области орбиты оно может оставаться.
Массаж — очень осторожный, в небольших дозах,
направленный в этом периоде преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на создание в них дополнительной проприоцепции, а также на по% вышение тонуса и улучшение трофики в мышцах по% раженной стороны. При отсутствии или невыражен%
ных общемозговых и соматических симптомах (силь% ной головной боли, тошноты, головокружения, повы%
шения температуры) используется массаж шейно%во% ротниковой зоны, а также верхней половины спины и
рук. Этот массаж носит главным образом рефлектор%
ный, отвлекающий характер.
Лечебная гимнастика, так же как и массаж, ис%
пользуется в очень небольших дозах, нося сугубо из%
104 |
Травма лицевого нерва |
|
|
бирательный характер, при этом основное внимание уделяется обучению мышц здоровой стороны:
а) дозированному напряжению и расслаблению как отдельных мышц, так и целых мышечных групп
(скуловой, щечной и круговой мышцы глаза)
б) изолированному напряжению и расслаблению
мышечных групп, которые обеспечивают выполнение
определенной мимической ситуации — улыбки, сме% ха, внимания, почали, плача и т. п. — или активно уча% ствуют в артикуляции некоторых губных звуков — п,
б, м, ф, у, о; в) минимально заметным мышечным напряжени%
ям, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель. Все эти упражнения для мышц здоровой стороны носят предварительный, тренировочный характер и направлены на подготовку к занятиям в раннем восста%
новительном периоде. Он длится от начала восстанов%
ления функций мышц (в среднем с 7%14%го дня заболе% вания) до 3 месяцев и включает различные виды специ%
альных физических упражнений и другие методы ЛФК. Массаж в этом периоде носит активный характер
ивыполняется разными приемами в зависимости от топографии поражения. Так, при массаже мышц, ин% нервируемых верхней ветвью лицевого нерва (лобные мышцы, носовые, круговая мышца глаза), движения осуществляются обычным способом, описанным в
руководствах по массажу. Это легкие и средние погла%
живания, растирания, вибрация по точкам. Вообще же большинство усилий, направленных на мышцы лица, имеют преимущественно точечный характер, для того чтобы смещения кожи были незначительными и не
растягивали ее на ослабленной половине лица.
Основной массаж производится изнутри рта, уси%
ливая кровообращение, трофику паретичных тканей
ит. д. Все массажные движения изнутри рта перепле%
таются и сочетаются с лечебными упражнениями. Лечение положением. Оно носит, так же как и мас%
саж, в этом периоде, активный характер. Длительность его увеличивается до 3 — 6 часов в день и чередуется с
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Принципы консервативного лечения травматических повреждений ЛН 105
занятиями гимнастикой и массажем. Увеличивается и степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкор% рекции, со значительным смещением в больную сторо% ну, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабле%
ния силы здоровых мышц. Таким образом здоровые мышцы преобразуются из «соперников» для поражен%
ных мышц в их союзников. В отдельных случаях время
применения лейкопластырного натяжения в этом пе% риоде может достигать 8 часов и даже 10 ч.
Лечебная физкультура играет главную роль в ос%
новном восстановительном периоде. Все упражнения, оказывающие воздействие на паретичные мышцы,
разделяются на несколько основных групп:
а) дифференцированные напряжения отдельных мышц и мышечных групп — лобные, надбровные, кру% говая мышца глаза (два разных пучка), скуловые, сме%
ха, квадратная верхней зубы, треугольная, подборо%
дочная, круговая мышца рта (также два пучка); б) дозированные напряжения и расслабления всех
указанных мышц, т. е. тренировка их в поэтапном со% кращении с возрастающей и убывающей силой, как по возрастающей в одном направлении силой, так и «враз% бивку», как бы по ступенькам вверх — вниз и т. п.
Обычная лечебная гимнастика для лица при док% линических признаках контрактуры прекращается, и
начинается обучение дозированному и дифференци%
рованному напряжению и расслаблению мышц лица, а также массаж воротниковой области.
При клинических проявлениях контрактуры при% меняется строго дозированная лечебная гимнастика для мышц лица, лечение положением и массаж ворот%
никовой области. Массаж лица всегда применяется в комплексе с лечебной гимнастикой.
Мимические движения выполняются одновре% менно для пораженной и здоровой половины лица с
предварительным расслаблением всех мышц в покое.
При упражнениях стараются стремиться к симметрии
лица, ограничивая волевым усилием и, если необхо%
димо, рукой движения здоровой стороны. Для пора%
106 |
Травма лицевого нерва |
|
|
женной стороны применяют упражнения с помощью руки, помогая паретичным мышцам и удерживая их от содружественных движений. Каждое мимическое движение осуществляется 5%6 раз подряд 2%3 раза в
день. Прием расслабления показывают на мышцах здоровой стороны, после чего обучают расслаблению
мышц лица в покое, затем после дозированного напря%
жения, а также во время речевого акта (каждое рас% слабление 1%2 сек). Расслабление осуществляют до начала лечебной гимнастики. Лечение положением то
же, что и при неосложненном парезе мимических мышц. Но при значительно выраженной контрактуре лейкопластырное натяжение используют в обратном направлении — с больной стороны на здоровую.
Во время лечебной гимнастики применяется лег% кий массаж лица с целью расслабления контрактуи%
рованных мышц. На здоровой половине используют
поглаживание, растирание, вибрацию, на стороне по% ражения — поглаживание, легкое растирание. Мас%
саж лица без одновременной гимнастики не показан. Массаж воротниковой области применяют как само% стоятельную процедуру с использованием всех при% емов, исключая разминание. Главными являются про% тивосодружественные упражнения. Они используют% ся в общем комплексе методов активной гимнастики совместно с усилением мышц, во время обучения при%
кладным навыкам (речь, еда), с сознательным включе%
нием в мимические ситуации, совместно с адекватным напряжением мышц здоровой стороны, при различ% ном исходном положении головы и шеи и т, д.
Раннее, настойчивое и патогенетически проводи%
мое лечение позволяет с достаточной степенью эффек%
тивности предупреждать, стабилизировать и устра%
нять развитие патологических синкинезий и контрак%
тур мимических мышц.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
107 |
|
|
X
Хирургия лицевого нерва
Декомпрессия лицевого нерва
При обсуждении показаний к декомпрессии ли% цевого нерва следует иметь в виду, что выполнение
интракраниального вмешательства в остром периоде ЧМТ у пострадавших с очагами ушиба и размозжения,
отеком мозга и неизбежной тракцией височной доли
может усугубить общую ситуацию. В отличие от инт% ракраниальных вмешательств, проводимых в остром периоде травмы при спасении жизни (удаление вдав% ленных переломов, внутричерепных гематом), деком%
прессия ЛН направлена на повышение «качества жиз%
ни», улучшение или восстановление функций мими% ческой мускулатуры. Декомпрессия ЛН должна про% водиться только по индивидуальным показаниям. При этом следует, что хирургическое вмешательство спо%
собно принести не только пользу, но и нанести допол%
нительную травму уже поврежденному ЛН.
Принятие решения о хирургии ЛН основывается
на следующих электродиагностических показателях:
— присутствие высокочастотных неритмичных потенциалов фасцикуляции при глобальной ЭМГ;
108 |
Травма лицевого нерва |
|
|
—снижение амплитуды М%ответа на 90% и более при стимуляционной ЭМГ в динамике исследования;
—увеличение длительности (площади М%ответа) на 25% по сравнению с результатами стимуляции здо%
ровой стороны;
—сохранение тенденции к падению скоростей
проведения импульсов и увеличение латентного пери%
ода на фоне адекватной консервативной терапии. Также учитываются данные высокоразрешаю%
щего спирального КТ — исследования пирамид ви%
сочных костей во фронтальной, сагиттальной и ак% сиальной плоскостях. Использование плоскостных
итрехмерных КТ — изображений позволяет произ% вести более детальную оценку анатомии канала ЛН (рис. 57) [134].
КТ%изображения в данных плоскостях способ%
ны обеспечить дооперационную идентификацию
потенциально опасных структур, показывая их вза% имоотношения в зоне оперативного доступа, а так
же соотношения канала ЛН с переломом, что значи% тельно облегчит ориентацию во время операции и позволит минимизировать вероятность хирургичес% кой неудачи.
Хирургические доступы, используемые при под% ходах к интракраниальной части лицевого нерва, от% носятся преимущественно к латеральным, осуществ%
ляемым со стороны средней черепной ямки. Их пла%
нирование обычно начинается с осмотра и сопостав% ления наружных костных ориентиров, с учетом кото% рых проводится трепанация их проецирование на внутричерепные образования позволяет адекватнее
осуществить подход к нужной области.
Рассмотрим поэтапно основные виды доступов
используемых в хирургии лицевого нерва при его де%
компрессии.
—транстемпоральный (супрапирамидный) экст% радуральный;
—трансмастоидальный (транслабиринтный);
—комбинированный.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
109 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 57. Проекция структур внутреннего уха при фронталь ном сканировании в норме (розовым цветом указан боль шой каменистый нерв, фиолетовым — коленчатые тела, улит ка, желтым — внутренний слуховой проход, остальные — слу ховые косточки, стрелкой — линия перелома)
Транстемпоральный супрапирамидный экстра&
дуральный доступ. Был предложен W. House в 1961%м году, принципиально разработан для доступа к пере% дней поверхности пирамидки и внутреннему слухово%
му каналу [57, 71]. Посредством этого доступа осуще%
ствляется подход к лицевому нерву на протяжении от меатального сегмента, вплоть до барабанного.
Показания к транстемпоральному экстрадураль%
ному доступу к передней поверхности пирамидки и
внутреннему слуховому каналу являются:
110 |
Травма лицевого нерва |
|
|
—непроходящий парез лицевого нерва, —продольные или поперечные переломы пира%
мидки височной кости на уровне меатального, лаби% ринтного и начала барабанного отдела,
—сохранный слух.
Методика операции. Подковообразный разрез
производится в височной области над ушной ракови%
ной от середины скуловой дуги до вырезки сосцевид% ного отростка (рис. 58 и рис. 59).
Разрез височной мышцы производят с оставлени%
ем манжетки в месте прикрепления по периметру. Следует учитывать при этом толщину слоев височной мускулатуры, которая при откидывании к основанию через скуловую дугу будет значительно уменьшать угол операционной атаки. Кость скелетируется с от% крытием костной части верхней стенки наружного
слухового прохода.
Рис. 58. Схема линии кожного разреза при транстемпораль ном доступе.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
111 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 59. Проекция основных внутричерепных структур, при легающих к лицевому нерву (ЛН обозначен желтым цветом; сигмовидный синус и яремная вена — синим; ВСА — крас ным цветом)
Довольно часто на данном этапе выявляются раз% личные повреждения чешуи височной кости, уходя% щие на основание черепа (рис. 60 и рис. 61). С их уче% том необходимо дальнейшее планирование доступа к
основанию средней черепной ямки: максимально со%
хранить отломки или произвести резекцию кости. Далее накладывают фрезевые отверстия по сле%
дующим «ключевым точкам» (рис. 62):
1.в точке пересечения супрамеатального гребня
счешуйчатым швом, т. е. кпереди и выше перехода по% перечного синуса в сигмовидный;
2.в области среднего отрезка супрамеатального
гребня, над и несколько кзади наружного слухового
прохода;
3.на уровне скуловой дуги в ее передней 1/3.
112 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 60 и 61. Интраоперационные находки на этапе скелетиро вания височной мышцы. Визуализируются линии переломов чешуи височной кости (стрелки).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/