4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdfХирургия лицевого нерва |
153 |
|
|
Пластика лицевого нерва
Как отмечалось ранее, существует множество ме% тодик пластики лицевого нерва, однако большинство
из них не нашли широкого применения в клиничес%
кой практике. Подробно изложим лишь выполненную в функциональном отношении методику.
Определяющим в принятии решения пластики ЛН
являются:
—поздние сроки после поражения лицевого не% рва (более 6%ти месяцев после травмы, при условии стойкой денервации по данным электродиагностики),
—полное нарушение анатомической целости ли% цевого нерва во время травмы,
—сохраняющийся паралич мимических мышц
после проведения декомпрессивных операций, если признаки восстановления функции поврежденного
нерва не появились в течение 4%6 месяцев после опе% рации (также с учетом данных электродиагностики).
Методика пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью.
Положение больного на спине, с поворотом го% ловы в противоположную сторону. Разрез произво%
дится по переднему краю грудино%ключично%сосце%
видной мышцы, начиная от передней поверхности верхушки сосцевидного отростка до точки на 2 см ниже пересечения перпендикуляра, проведенного от вырезки нижней челюсти на линию, расположенную
по переднему краю грудино%ключично%сосцевидной
мышцы (рис. 97).
Далее,тупымпутемвыполняетсяпрепаровкамягких
тканей. Стандартным ориентиром для нахождения подъязычного нерва служит ствол общей сонной арте%
рии (рис. 98). На уровне верхнего края щитовидного хря%
ща она образует бифуркацию, разделяясь на две ветви —
наружную и внутреннюю сонные артерии.
154 |
Травма лицевого нерва |
|
|
В большинстве случае, нерв располагается выше нее на 5%6 мм и ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ствол подъязычного нерва обычно прослежи% вается до бифуркации, где он образует дугообразный
изгиб. На этом уровне выделяется нисходящая ветвь подъязычного нерва.
Препаровку необходимо производить как можно
дистальнее его конечных ветвей, чтобы без натяжения сопоставить концы сшиваемых нервов. В большей сте% пени это достигается за счет нисходящей ветви подъя%
зычного нерва, так как выделить лицевой нерв значи% тельно труднее.
Далее, оттягивая околоушную железу кпереди вверх, у места выхода из шилососцевидного отверстия и до входа в железу выделяют лицевой нерв. Эту мани% пуляцию часто затрудняет ретромандибулярная вена,
которую необходимо коагулировать и пересечь. Следу%
ющим этапом идет пересечение нервных стволов и на% ложение периневраль%
ных швов под микроско% пом атравматичными иглами (рис. 100).
Особенностью во% обще всех методик явля% ется то, что концы не% рвов должны соединять%
ся конец%в%конец без
натяжения, иначе суще% ствует вероятность по% вреждения многочис% ленных мелких сосудов,
соединяющих нервы со
стенкой костного кана%
Рис.97.Схемаопределениялинии |
ла. Во избежание натя% |
|
разреза при пластике лицевого |
жения, в случаях, когда |
|
нерва нисходящей ветвью подъя |
||
диастаз составлял более |
||
зычного нерва. 1–угол нижней че |
||
3%5мм, применяются: |
||
люсти, 2–линия кожного разреза; |
||
3–передний край грудино клю |
— методика попе% |
|
чично сосцевидной мышцы. |
речных послабляющих |
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
155 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 98. Основные ориентиры в операционной ране при плас тике лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. 1. Лицевой нерв 2. Сосцевидный отросток 3. Шилоподъязыч ная мышца 4. Шилососцевидная артерия 5. Внутренняя ярем ная вена 6. Внутренняя сонная артерия 7. Подчелюстная желе за 8. Двубрюшная мышца 9. Платизма 10. n. X 11. n. XI 12. n. XII
разрезов капсулы железы с ее последующим смещени% ем дорсально совместно с лицевым нервом и фиксаци% ей швами к фасции. Этим выигрывается до 10%15 мм.
— методика изменения пути нерва, т. н. rerouting
(впервые предложена S. Bunnel в 1926 г. ) Путь лицево%
го нерва от коленчатого узла до шило%сосцевидного от% верстия, схематично, представляют катетами треуголь%
ника (рис. 101). При смещении нерва, изъяв его из нис%
ходящего отдела канала лицевого нерва в сосцевидном отростке, и придав ему прямолинейное направление,
156 |
Травма лицевого нерва |
|
|
он становится гипотенузой этого треугольника. При этом удается увеличить расстояние на 10%12 мм.
Однако существенным недостатком этого метода является нарушение кровообращения после изъятия
нерва из канала, связанное с нарушением целости вето% чек шило%сосцевидной артерии (И. Сендульский) [16].
Методы экстракраниальной реиннервации лице%
вого нерва, несмотря на техническую простоту и дос% тупность часто не приносят удовлетворения, посколь% ку их применением трудно достичь хороших функци%
ональных результатов пересечением нерва%донора и уже поврежденного ЛН. Поэтому необходимо усовер% шенствование и разработка новых методик восстанов% ления функций ЛН.
Результаты пластики лицевого нерва
Первые содружественные движения у всех паци% ентов возникли через 2, 5%3 месяца после операции. Сначала возникали содружественные движения в углу
Рис. 99. Выделение нервных стволов. На резиновую лигату ру взят лицевой нерв.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
157 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 100. Наложение периневральных швов (указано стрелкой).
Рис. 101. Схема методика изменения пути лицевого нерва (rerouting) по Bunnel. Описание в тексте.
158 |
Травма лицевого нерва |
|
|
рта, далее в течение месяца нарастали движения кру% говой мышцы глаза. Все сокращения возникали при движении языком, нося непроизвольный характер. При содружественных движениях с языком сокраще%
ние круговой мышцы глаза приводило практически к полному закрытию глазной щели уже к концу 2%го
месяца после операции. При волевом закрытии глаза
смыкания глазной щели не было ни у одного пациен% та. Содружественные движения мышц оральной мус% кулатуры, были недостаточно выражены у всех.
Произвольные мышечные сокращения появля% лись через 4%5 месяцев, после нарастания содруже% ственных сокращений.
При ЭМГ исследовании у 1 из 3%х больных произ% вольные, в полном объеме сокращения мышцы с боль% ной стороны сопровождались четкой фазической
электромиографической реакцией в виде высокоам%
плитудных (от 150 до 300 мкВ) колебаний (рис. 102). У остальных больных на пораженной стороне амп%
литуда колебаний была намного меньше, а сама элект% ромиографическая реакция проявлялась в виде тони% ческого напряжения небольшого повышения амплиту% ды фоновых колебаний с длительным (до 1300мс) пери% одом вовлечения и феноменом продленной активнос% ти. При этом на фоне тонического напряжения мышц регистрировались низкочастотные высокоамплитуд%
ные колебания нескольких двигательных единиц.
Произвольные движения лобной мышцы восстано% вились только у 1 больного. При электромиографичес% ком исследовании m. frontalis с больной стороны, сокра% щения мышц вызывали на ЭМГ появление низкоамп%
литудных (75%105 мкВ) тонических колебаний. Больные
при этом могли лишь незначительно поднять бровь.
Лишь у одного больного с достаточным объемом и си%
лой сокращения лобной мышцы регистрировалась чет%
кая фазическая электромиографическая реакция. У остальных попытка поднять брови не вызывала види%
мого сокращения лобных мышц и появления на боль%
ной стороне четкой электромиографической реакции.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
159 |
|
|
Патологические синкинезии — это «излишне раз% витые нормальные содружественные движения или вновь образованные противоестественные двигатель% ные сочетания» (В. Л. Найдин). При изолированном
волевом закрывании глаза и подъеме бровей, во всех случаях наблюдались синкинетические сокращения
оральной мускулатуры с больной стороны, (рис. 103).
Через 2%3 месяца после операции, одновременное сокращение оральной мускулатуры во время произ% вольного закрывания глаз или подъема бровей, при%
водило к усилению активности круговой мышцы гла% за или лобной мышцы на больной стороне, причем, в
тех случаях, когда пациент не мог произвольно сокра%
тить паретичные мышцы, движение оральной муску% латуры на той же стороне вызывало появление мышеч%
Рис. 102. Электромиограммы оральной мускулатуры после пластики ЛН.
—четкая фазическая реакция на пораженной стороне (S).
—резкое снижение амплитуды сокращения на поражен ной стороне (S)
Рис. 103. Синкинетические сокращения оральной мускула туры (верхняя кривая) при подъеме бровей.
160 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 104. Усиление электромиографической реакции в кру говой мышце глаза (I) на стороне анастомоза при сокраще нии оральной мускулатуры (III).
ной активности в круговой мышце глаза и лобной мышце (рис. 104).
После произведения пластики ЛН сразу после опе% рации выявлялось отклонение языка в сторону произ%
веденной операции, и в течении нескольких недель на% блюдалась умеренная атрофия половины языка на сто%
роне операции. Некоторое уменьшение атрофии язы%
ка наблюдалось лишь через 6 месяцев. При этом явных трудностей с приемом пищи или нарушения разговор%
ной речи не наблюдалось. Вкусовая и парасимпатичес%
кая функция ЛН не восстановилась во всех случаях. Электродиагностическое обследование больных
после операции показало медленное и не полное уменьшение дефицита биоэлектрической активности у всех больных. В целом, величина мышечного элект%
рогенеза на оперированной стороне отличалась от
биоэлектрической активности произвольного мышеч% ного сокращения здоровой менее 50%. При этом со% дружественная функция анастомоза восстановилась
далеко неполностью. Восстановление электроактивно%
сти круговой мышцы глаза было лучше, чем биоэлект% рической активности лобных мышц. При диспансер%
ном обследовании пациентов через год, лишь у 1%го
больного с хорошими клиническими результатами
(HBS II) электромиографическая реакция выражалась в четком фазическом сокращении с достаточной, мало
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
161 |
|
|
отличающейся от сокращения здоровой мышцы, амп% литудой, без признаков тонического напряжения.
Наблюдение 2. Больной К в., (№ и/б 4191/04), 31 год, находился на стационарном лечении в нейрохирур гическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина с 13. 05. 03 по 28. 05. 03 Клинический диагноз: посттравматичес кая нейропатия лицевого нерва слева HBS IV. Состоя ние после пластики лицевого нерва нисходящей вет вью добавочного нерва от 20. 05. 03.
Травма от 29. 12. 2002. В нейрохирургическое от деление поступил 05. 01. 2003. При осмотре лицо в по кое резко асимметрично за счет сглаженности левой носогубной складки, свисания левой щеки; левосторон ний лагофтальм. При наморщивании лба — слева дви жения нет. Движений при максимальном усилии вок руг круговой мышцы рта слева не выявлено. Сухость склеры левого глаза, умеренная гиперемия. Чувстви тельность кожи лица сохранена полностью.
По данным электромиографии в динамике на про тяжении 2 х месяцев тенденция к ухудшению (рис. 105): снижение М ответа слева, на фоне снижения прово димости нервных импульсов на пораженной стороне. Выраженная денервационная волна слева по всем вет вям. Мигательный рефлекс слева не вызывается.
От предложенного оперативного лечения (деком прессии лицевого нерва) больной воздержался. Выпи сан на амбулаторное лечение по месту жительства.
При повторной госпитализации при осмотре — со храняется грубейший парез лицевого нерва по перифе рическому типу, без тенденции к регрессу (рис. 106 А). По данным ЭМГ в динамике — резкое снижение М от вета слева, на фоне высокой проводимости нервных им пульсов с обеих сторон (как результат применения хо линомиметиков — глиатилина). Прогрессирующая де нервационная волна слева по 2 3 й ветвям слева. Склон ность к контрактурообразованию. Мигательный реф лекс слева — отсутствует. Отрицательная динами ка, по сравнению с предыдущими обследованиями.
162 |
|
|
|
|
Травма лицевого нерва |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 105. Электромиограммы верхней и нижней ветвей ЛН на 14 е (А) и 30 е (Б) сутки с момента выявления пареза ми мической мускулатуры.
20. 05. 03 произведена пластика левого лицевого не рванисходящейветвьюдобавочногонерва.Больнойвпос леоперационном периоде получал курс восстановитель ного лечения. Первые содружественные движения с язы
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 107. Вид пациента до операции (А) и после операции через 3 мес (Б). Осталась умеренная асимметрия лицевой мускулатуры.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/