4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Хирургия лицевого нерва |
113 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 62. «Ключевые» точки транстемпорального экстраду рального доступа. Схема.
Верхние фрезевые отверстия должны наклады% ваться с учетом формы строения черепа пациента (т. е. высота трепанации у брахицефалов больше, чем у долихоцефалов), однако при современном уровне раз%
вития микронейрохирургии (т. н. key%hole хирургия)
с использованием навигационного оборудования, до% статочно невысокой краниэктомии (до 2 см высотой) которая обеспечит адекватный подход к передней по% верхности пирамиды (рис. 63). Нижний край дефекта
должен быть на уровне дна средней черепной ямки.
Далее производится отсепаровка твердой мозго%
вой оболочки от основания черепа с дополнительной
тракцией височной доли и обнажением передней по% верхности пирамидки височной кости (рис. 65). С это%
го момента все последующие хирургические этапы
производятся под микроскопом. Отсепаровка ТМО
выполняется в направлении латерально%медиально и
114 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 63. Этап транстемпорального доступа; общий вид вы полненной краниэктомии. Стрелкой указана линия перело ма, уходящая на пирамиду височной кости.
сзади%кпереди, крайне осторожно (высок риск по% вреждения лицевого нерва, т. к. в 10%15% в области ко% лена нерв не покрыт костью) до средней оболочечной артерии выходящей из остистого отверстия (foramen spinosum) кпереди и до верхнего каменистого синуса медиально и кзади.
Впроцессе,напереднейповерхностипирамидываж% но идентифицировать следующие ориентиры (рис. 64): дугообразноевозвышение(верхнийполукружныйканал),
средняя оболочечная артерия, большой каменистый нерв
(его выход из расщелины большого каменистого нерва, что является уровнем коленчатого ганглия) и колено ли цевого нерва (если находится на поверхности).
Средняя оболочечная артерия является передней границей отсепаровки ТМО, которую необходимо ос% тавлять интактной (рис. 65). Медиально следует идти
до края пирамиды височной кости, не достигая до вер%
хнего каменистого синуса.
После отсепаровки ТМО устанавливают ретрактор.
Далее идентифицируют внутренний слуховой ход — его
направление. Существуют несколько методов:
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
115 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 64. Основные ориентиры на передней поверхности пира миды височной кости при тракции височной доли (макропре парат и схема). 1. Колено лицевого нерва 2. Остистое отвер стие (выход a. meningea media) 3. Дугообразное возвышение 4. Большой каменистый нерв 5. Узел тройничного нерва 6. Край передней поверхности пирамиды височной кости.
Метод Хауса (House) (рис. 66) — позиция внут%
реннего слухового прохода соответствует биссектри%
се угла, образованного дугообразным возвышением
116 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 65. Тракция височной доли с визуализацией основных ори ентиров на передней поверхности пирамиды височной кости слева (макропрепарат и схема). 1 — выход средней оболочеч ной артерии из остистого отверстия. 2 — большой каменистый нерв . 3 тракция левой височной доли шпателем.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
117 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 66. Схема идентификации внутреннего слухового про хода по Хаусу (описание в тексте).
(верхним полукружным каналом) и большим камени% стым нервом.
Существует так же методика Фиша (Fish) (рис. 67), при которой откладывается 60° от плоскости верхнего
полукружного канала, что и является проекцией внут%
реннего слухового хода.
После ориентировки на поверхности пирамиды, необходимо определить место начала рассверливания кости. Существует так же несколько приемов, чьи
принципы детально отображены на представленном
ниже рисунке.
По House“у диссекцию начинают у места выхода
большого каменистого нерва; дойдя до колена лицевого нерва определяется ход самого лицевого нерва в обоих
направлениях(рис.68—А).МетодFish“аотличаетсятем,
чтоизначальноопределяетсядугообразноевозвышение,
от которого откладывается угол в 600, в чьих пределах бо%
118 |
Травма лицевого нерва |
|
|
Рис. 67. Схема идентификации внутреннего слухового про хода по Фишу (описание в тексте).
ромвскрываетсякостьдодуральноговлагалищаVIIиVIII парычерепно%мозговыхнервов(рис.68—Б).Sanna пред% ложил начинать диссекцию края пирамиды височной
кости до момента визуализации меатального отдела
лицевого нерва (рис. 68 — В).
В настоящее время с использованием оптической (инфракрасной) навигации точность и скорость опре% деления проекции канала лицевого нерва повысилась в значительной степени. Частота осложнений связан%
ных повреждениями лицевого нерва, сигмовидного
синуса, полукруглых каналов, улитки во время диссек% ции пирамиды варьирует в пределах от 2% до 6% [113]. Поэтому вопрос о том, где и в каком направлении на%
чинать вмешательство с минимальным риском по%
вреждения структур внутреннего уха стоял до после% днего времени остро.
Используются навигационные системы в нейро% хирургии все шире и при различных операциях, по%
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
119 |
|
|
скольку данная технология повышает точность и бе% зопасность манипуляций [94, 154]. Навигационные си% стемы оказались особенно удобными в тех случаях, когда требуется «слепой» подход к малым анатомичес%
ким структурам, которые скрыты внутри кости, в час% тности — в пирамиде.
Обязательным условием проведения операции с
применением навигационной системы является фик% сация головы пациента скобой Мейфильда, к которой крепится нулевой трекер (рис. 69).
Сразу же после загрузки снимков пациента в на% вигационную станцию, происходит автоматическая
реконструкция индивидуального анатомического
строения головы пациента с четким определением оча%
Рис. 68. Методики иденти фикации внутреннего слухо вого прохода и определения места начала рассверлива ния кости. Серым цветом окрашена зона начала дис секции пирамиды височной кости, стрелочками показа но ее направление. А. Метод House Б. Метод Fish В. Ме тод Sanna.
120 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 69. Голова пациента фиксирована в скобу Мейфильда, установлен нулевой трекер.
гов поражения в режиме 3D. После импортирования данных КТ в навигационную систему, фиксации голо% вы пациента, установки нулевого трекера выполняют регистрацию (рис. 70). Инфракрасная камера направ%
ляется на голову пострадавшего, захватывая нулевой трекер, антенну микроскопа.
Регистрация являетсяоченьважнымэтапомисполь% зования навигационной станции, от которой в большей степени зависит точность дальнейшей работы.
Виды регистрации:
1.режим от точки к точке (point to point)
2.регистрация по поверхности (Surface matching)
3.масочная регистрация
4.регистрация с использованием специальных на% кожных маркеров (Marker%based point)
Метод регистрации от точки к точке (point to point)
является наиболее старым. На трехмерной компьютер%
ной реконструкции головы вручную расставляются опорные точки. Аналогичные точки рабочим трекером
отмечаются на голове больного. Усовершенствован% ным методом поверхностной регистрации (Surface
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
121 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 70. Этапы регистрации пассивным рабочим трекером.
matching) эта технология позволяет выбрать большое
число точек. Сбор точек длится от 30 до 50 секунд (в зависимости от количества точек, которые хочет со% брать хирург). За это время с кончика инструмента, которым хирург водит по поверхности лица пациен% та, система собирает от 250 до 1000 точек
|
(рис. 71). |
|
«Воздушные» — |
|
ошибочные точки ав% |
|
томатически удаля% |
|
ются. При выполне% |
|
нии декомпрессии |
|
лицевого нерва мы |
|
использовали метод |
|
поверхностной реги% |
|
страции, который |
|
обеспечил высокую |
|
точность выполнения |
|
вмешательства. |
Рис. 71. Поверхностная регистра |
Следующим эта% |
ция (Surface matching) . |
пом подготовки ис% |
122 |
Травма лицевого нерва |
|
|
пользования навигационной системы является синх% ронизация микроскопа (рис. 72). Синхронизирован% ный с навигационной станцией микроскоп позволяет управлять станцией как пультом. При этом точка мак%
симальной резкости (в микроскопе OPMI Pentero ме% сто слияния двух точек от лазерного наведения) ста%
новится видимой на экране навигационной станции.
Это упрощает ход хирургического вмешательства, по% зволяет выполнять все этапы операции под постоян% ным контролем навигационной станции, освобождая
руки хирурга от использования только одного нави% гированного инструмента или рабочего трекера. В слу% чае если при планировании обрисована зона интере% са — канал лицевого нерва, где предполагается рабо% та, границы ее становится видимой в поле зрения мик% роскопа (эта же опция часто используется при нейро%
онкологических вмешательствах).
Большинство навигационных систем позволяют навигировать (калибровать) любой прямой инструмен%
тарий. В большинстве случаев удается навигировать
Рис. 72. Микроскоп OPMI Pentero с установленной на нем антеной, позволяющей синхронизировать микроскоп с на вигационной системой.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/