4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Cовременное состояние проблемы травмы лицевого нерва |
33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 18. Схема интракраниально интратемпоральной аутоп ластики лицевого нерва по Samii и Draft. 1. Вскрытый кост ный канал ЛН. 2. Дистальный конец ЛН. 3. Трансплантат, про веденный в сосцевидный отросток через синодуральный угол. 4. Внутренний слуховой ход.
лантат из n. suralis, сшивают с центральной культей лицевого нерва в мостомозжечковом углу. Далее ди% стальный конец трансплантата проводится через тре%
панационное отверстие в ретросигмоидной или су% бокципитальной области, укладывается между m. sternocleidomastoid и splenius capitis за сосцевидным отростком и отмечается клипсой с последующей фик%
сацией заднечелюстной ямке. Вторым этапом, при%
мерно через три месяца, дистальный конец транс% плантата соединяется с периферической культей ли% цевого нерва (рис. 17) [64].
С1975 года существует также методика M. Samii
иW. Draf интракраниально%интратемпоральной аутоп% ластики лицевого нерва трансплантатом взятом от n. suralis [61]. С этой целью вскрывают костный канал,
извлекают лицевой нерв, трансплантат проводят из мосто%мозжечкового угла в сосцевидный отросток че% рез синодуральный угол, далее накладывая шов нерва
интра% и экстракраниально (рис. 18).
34 |
Травма лицевого нерва |
|
|
Перекрестная аутопластика лицевого нерва (cross% face nerve grafting). Первые публикации о перекрест% ной трансплантации встречаются у L. Scaramella и J. W. Smith в 1971 году, у H. Andrel в 1972 году [118].
Техника операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва или его ветвей отдель%
ными ветвями здорового лицевого нерва через ауто%
трансплантаты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых не% рвов [76]. Обычно используют три аутотрансплантан%
та (один для мышц глаза и два для мышц щеки и ок% ружности рта) (рис. 19).
Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе пересаживается n. suralis с наложением анасто% моза на здоровой стороне лица. Второй этап осуще% ствляется спустя 6мес после прорастания аксонов че%
рез пересаженный трансплантат к месту наложения
второго анастомоза уже на пораженной стороне лица. Скорость роста аксонов приблизительно соответству%
ет 1 мм/сут. Поскольку анастомоз накладывается с вет% вями, соответствующими поврежденным, то возника% ющие в послеоперационном периоде мышечные дви% жения носят симметрично%синхронный характер. Anderl, проанализировал результаты 15%ти операций по данным нейрографии: у 5%ти пациентов результа% ты оказались хорошими, у 4%х симметричность и объем
движений были слабо выражены, а у 6%ти — вообще
отсутствовали [11].
Перекрестная аутопластика лицевого нерва показа% на при невозможности замещения дефекта аутовставкой (отсутствиепроксимальнойкультистволалицевогонерва
на стороне поражения). Эффективность этой методики,
конечно, ниже, по сравнению с ипсилатеральной аутот%
рансплантацией, но при условии полноценной регенера%
ции она превосходит все замещающие операции.
Хирургическое лечение грубых поражений лице% вого является методом выбора для восстановления
произвольной двигательной функции мимических
мышц. Современные достижения хирургии лицево%
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Cовременное состояние проблемы травмы лицевого нерва |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 19. Схема перекрестной аутопластики лицевого нерва (cross face nerve grafting). Сплошные линии — лицевые не рвы, прерывистые — аутотрансплантаты.
го нерва опираются на изучение гистопатологии, про%
цессов регенерации и дегенерации нерва и мышцы, на экспериментальные разработки, более совершен%
ные и высокоточные методы диагностики, на микро%
хирургическую технику, что обеспечивает достиже%
ния наилучших клинических результатов в восста% новлении функции нерва.
36 |
Травма лицевого нерва |
|
|
III
Хирургическая анатомия лицевого нерва
В этой главе мы рассмотрим в основном анатомию
интраканальной части ЛН, как наиболее интересную и сложную в плане хирургии и наименее известную хирур%
гами в плане пространственного представления в пира%
миде височной кости, что крайне необходимо для плани% рования и успешного проведения оперативного доступа.
Лицевой нерв является смешанным нервом. Он состоит из двигательных волокон (они направляются в основном к мимическим мышцам), парасимпатичес ких секреторных волокон (идущих к слюнным, слез%
ным, носовым и небным железам), из чувствительных (вкусовых) волокон (начинаются от передних 2/3 язы% ка), а также из волокон, проводящих чувствительные импульсы от небольшого участка кожи наружного слу%
хового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости [6, 16, 57, 89, 109, 165, 168].
Начало двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного пути берут в нижней час% ти прецентральной извилины (рис. 20 и 21), причем
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 20. Корковый двигательный центр лицевого нерва А — вид сбоку, В — фронтальный срез
Рис. 21. Схема кортико мускулярного тракта лицевого нерва. 1. Прецентральная извилина, 2. Задняя ножка внутренней капсулы 3. Ядро лицевого нерва на уровне моста; перекрест в шве моста 4. Коленце лицевого нерва (петля вокруг ядра отводящего нерва) 5. Выход волокон лицевого нерва у зад ненижнего края моста в мосто мозжечковом углу.
38 |
Травма лицевого нерва |
|
|
клетки, иннервирующие мускулатуру лба находятся выше клеточных групп для остальных мышц.
Далее (рис. 21), аксоны тянутся в составе лучистого венцакзаднейножкевнутреннейкапсулы(2),далеепро%
ходя вблизи колена, вместе с пирамидным трактом всту% пают в базальную часть варолиева моста. Непосред%
ственно перед ядерным комплексом лицевого нерва
большая часть нерва в шве моста делает перекрест (3). Волокна лицевого нерва, не совершившие перекреста, вступают в дорсальную часть ядра, аксоны которого ин%
нервируют мускулатуру верхних отделов лица. А волок% на, совершившие перекрест, подходят как к дорсальной, так и вентральной (иннервирующим нижнюю лицевую мускулатуру) частям ядра лицевого нерва. Т. о. верхняя лицевая мускулатура иннервируется из обоих полуша% рий, а нижняя — только из противоположного. Кроме
того, ядро лицевого нерва получает двустороннюю ин%
нервацию из экстрапирамидной системы и гипоталаму% са,чтоделаетвозможнымавтоматическиеиэмоциональ%
ные акции лицевой мускулатуры, а также желез, нахо% дящиеся под контролем лицевого нерва.
Рис. 22. Ход волокон лицевого нерва в стволе мозга (схема). Вид сбоку 1— первая часть, 2 — вторая часть (colliculus faciallis), 3 — третья часть, 4 — четвертая часть, 5 — пятая часть, 6 — начальный отдел VII го нерва, 7 — V нерв, 8 — нисходящий корешок V го нерва.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 23. Выход лицевого и слухового нервов из ствола мозга в мосто мозжечковом углу (макропрепарат и схема).
Аксоны, выходящие из клеток ядер лицевого не%
рва (дорзального и вентрального), описывают петлю вокруг ядра отводящего нерва (4) и выходят из мозга у
задненижнего края моста (рис. 21 (5) и рис. 23).
Ходволоконлицевогонерванапоминаетпетлю,внут% ри которой находятся ядра отводящего нерва. Лицевой
нерв в стволе мозга имеет четыре изгиба, разделяющих
внутристволовую часть нерва на пять частей (рис. 22).
Первая часть нерва выходит от дорсомедиальной поверхности ядра и направляется дорсо%медиально ко
дну IV%го желудочка. На дне IV%го желудочка, дойдя
до ядра VI%го нерва, волокна лицевого нерва, огибая это ядро с медиальной стороны, поворачивают и на%
40 |
Травма лицевого нерва |
|
|
А
Б
Рис. 24. Совместный ход лицевого, промежуточного и слу хового нервов во внутреннем слуховом ходе — морфологи ческий препарат и схема. На рисунке слева дуральное вла галище вскрыто на протяжении. 1. Лицевой нерв 2. Слухо вой нерв 3. Промежуточный нерв 4. Основной завиток улит ки 5. Углубление тройничного нерва 6. Большой каменистый нерв 7. Колено лицевого нерва 8. Дуральная воронка вокруг n. VII, VIII, XIII. 9. ТМО левой височной доли.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 25. Схема интракраниальной части лицевого нерва.
правляются кпереди. С медиальной стороны ядра VI%го нерва волокна лицевого нерва поворачивают на% ружу и несколько вниз, образуя третью часть внутри%
стволового отдела VII%го нерва. Подойдя под нисходя% щий корешок тройничного нерва, лицевой нерв обра% зует четвертую часть внутристволового отдела.
Далее волокна встречают на своем пути массу средней мозжечковой ножки, и вследствие этого вен% тральное направление нерва переходит в вентро%кау%
дальное и затем нерв выходит из ствола мозга (рис. 23).
В боковой цистерне мозга (мостомозжечковый угол), к стволу лицевого нерва присоединяются про% межуточный и слуховой нервы. Вместе они вступают во внутренний слуховой проход (рис. 23 и рис. 24), оку%
танные в виде муфтообразной воронки тонким дураль%
ным и арахноидальным влагалищем.
Канал лицевого нерва, заканчивающийся ши%
лососцевидным отверстием, имеет длину 23%29 мм (И. Я. Сендульский) [16].
Интраканальная часть лицевого нерва подразделяет%
ся на следующие отделы: меатальный, лабиринтный, ба%
рабанный и сосцевидный (нисходящий) (рис. 25, 26, 33).
42 |
Травма лицевого нерва |
|
|
А
Меатальный отдел продолжается до вступления во% локон в канал лицевого нерва на дне внутреннего слухо% вого прохода, следуя параллельно со слуховым нервом
(рис. 24, 27, 31). Здесь нерв состоит из мощного корешка
собственнолицевогонерва(двигательныеволокна)итон%
кого корешка промежуточного нерва (содержащим ве%
гетативные и вкусовые волокна). В конце внутреннего
слухового прохода лицевой нерв соединяется с внутрен% ней лабиринтной артерией и веной, вступает в канал ли%
цевого нерва пирамиды височной кости, идя в передне%
верхнем направлении.
Внутренний слуховой ход, porus acusticus internus, имеет до одного сантиметра в длину, оканчивается ла%
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/