4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011

Рис. 6. H. Cushing

еся успехом. Согласно же публикациям H. Gushing, с

увеличением его хирургического опыта, смертность после таких вмешательств уменьшилась до 20%, при

общепринятой на то время 100% летальности [40,44]. Ученик Кушинга, Walter Dandy, разочарованный

неполным удалением опухолей мостомозжечкового

угла и частыми осложнениями, разработал более усовершенствованное, но кропотливое удаление не% вриномы VIII нерва и ее капсулы [52]. Проопериро% вав таким способом за первые свои 9 лет практики 23 пациента, он получил в 5 случаях полное выздоровле%

ние, что в те времена казалось невероятным. Хотя та%

кое тотальное удаление опухоли приводило к полно% му повреждению ЛН, однако эта хирургическая тех% ника, являлась стандартом вплоть до 1961 года, эры опе%

рационного микроскопа.

Операционный микроскоп впервые применил в практике отохирург C. O. Nylen в 1921 году [41, 59]. Мик%

роскоп стал одним из естественных катализаторов в

развитии современной микроотонейрохирургии.

Однако сама по себе технология мало что бы значи% ла без гениального отонейрохирурга William House. Не

удовлетворившись резуль% татами работ Dandy, в 1961 году House разработал свой подход, при котором

ЛН остается сохранным [139]. После отработки до%

ступа на трупном материа%

ле в своем гараже, приспо% собленном под лаборато% рию, он, совместно с ней%

рохирургом B. Doyle, под микроскопом, осуществи%

ли успешное удаление не%

вриномы слухового нерва через среднюю черепную ямку. Такой подход полно%

стью сохранял лицевой

нерв, но не давал возможности тотального удаления опу% холи. Учитывая все особенности, и используя высоко%

скоростной бор, W. House модифицировал трансмасто% идальный доступ, разработанный R. Panse в 1904 году, позволивший сохранить лицевой нерв, заднюю стенку канала лицевого нерва.

Возвращение к субокципитальному ретросигмо% идному доступу при невриномах слухового нерва дик%

товалось необходимостью сохранить функцию слу%

ха [57]. Транслабиринтный подход, разработанный W. House сохранял лицевой нерв, но разрушал струк% туры внутреннего и среднего уха. При доступе по W. Dandy, большинство пациентов имело паралич мими% ческой мускулатуры при относительно сохранном

слухе. RW. Rand и T. Kurze в 1965 году, модифициро% вав доступ по Dandy, сохраняли лицевой нерв в 100 %

случаев, когда опухоль была меньше чем 2 см в диа% метре. Доступ определялся как «субокципитальный

трансмеатальный. « Они также описали сохранение

вестибулярного и кохлеарного нервов при небольших

интраканальных опухолях, однако сомнительна необ%

ходимости операций при таких новообразованиях.

Рис. 9. U. Fish

концами нерва Ney предложил идею извлечения не% рва из канала с наложением шва и после резекции ко% сти перемещение нерва вдоль латерального полукруж% ного канала к шило%сосцевидному отверстию.

Огромную роль в развитие новых методов внут%

риканальной хирургии лицевого нерва внесли рабо%

ты C. Ballance и A. Duel [61]. Они детально разработа% ли операцию замещения дефектов лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами. Были предваритель%

но проведены эксперименты на животных. А в 1931 г.

Duel успешно осуществил операцию трансплантации у девочки 8 месяцев с параличом лицевого нерва, воз%

никшим при вскрытии сосцевидного отростка.

Первым же, кто осуществил операцию «обнаже%

ния лицевого нерва» в канале нерва с удалением сдав% ливающих осколков при переломе пирамиды височной

С его прошлым опытом работы в онкохирургии (head and neck oncologic surgery), он расширил возможнос% ти современной отонейрохирургии. Вместе со своим коллегой, Gazi Yasargil, объединив навыки, они разра%

ботали подход через подвисочную ямку, позволяющий свободно манипулировать на структурах средней че%

репной ямки при подходе к ЛН [66, 71]. Уникальность

этого подхода заключалась в минимальной тракции ви% сочной доли при достаточно широком доступе.

Множество модификаций подвисочного доступа

U. Fisch было предложено Victor Schramm и Laligam Sekhar, когда они вместе учились в Университете Пит%

тсбурга [79].

В 1994 г. M. Samii опубликовал результаты хирур% гической реконструкции лицевого нерва при различ% ных экстра — или интракраниальных поражениях ли%

цевого нерва у 160 пациентов (с 1978 по 1993г.) [140, 141].

Пятый период с 2001 года в хирургии лицевого нерва, связан с появлением новых цифровых, биоме%

дицинских технологий, робототехники, с дальнейшим развитием эндоскопического оборудования и методов, направленных на получение максимально лучшего результата.

Итак, можно заключить, что хирургия лицевого нерва, находясь на стыке двух таких высокотехноло%

гичных специальностей, как нейрохирургия и отохи%

рургия, продолжает динамично развиваться.

II

Cовременное состояние проблемы травмы лицевого нерва

На травму, как причину возникновения перифери% ческого пареза лицевого нерва, приходится 5%20% наблю%

дений этой патологии ЛН и занимает второе место, после параличаБэлла.Вструктуречерепно%мозговойтравмыM. Samiiотмечалповреждениялицевогонервау10%18%боль% ных с переломами пирамиды височной кости, Н. В. Ту%

нин выявил паралич лицевого нерва у 31% таких больных,

J. P. Bebear — у 43, 7%, Шустер М. А. — у 31%, А. А. Горо% хов — у 20%25% , Yetiser S — у 18%30% , R. Graf — у 24%, по нашим данным периферические парезы ЛН при чмт встречаются у 19, 8% пострадавших [3, 12, 20, 35, 37, 49, 54, 62, 65, 92, 99, 107, 117]. Частота встречаемости пери%

ферического пареза ЛН составляет 1, 4%8, 6 на 100, 000 населения. Причем в 70% из них причиной травмы явля%

лись ДТП.

В структуре заболеваемости ЛН преобладают

больные в возрасте от 10 до 30 лет, более 2/3 из них

мужчины.

ТравматическоеповреждениеЛНчащевсегонаблю% дается при переломах пирамид височной кости. Количе%

но оси пирамиды и нередко, минуя капсулу лабирин% та, отклоняется в стороны, смещая молоточек и нако% вальню, что приводит к переломам и вывиху стремеч% ка [104, 135]. Нарушение слуха при продольном пере%

ломе происходит по типу нарушения звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Как правило, возникает

оторея на стороне поражения, травмируется барабан%

ная перепонка. Повреждение VII%го нерва при про% дольных переломах встречаются в 10%20% всех повреж% дений, в большинстве случаев в околоколенчатой зоне,

вкостном канале височной кости. Они носят легкий характер, и фактически никогда не приводят к полно%

му разрыву ствола нерва, отличаясь благоприятным

прогнозом [86, 87, 108].

Механизмвозникновенияпоперечногоперелома— удар в голову в передне%заднем направлении (чаще при%

чиной являются ДТП) [104]. Линия перелома идет от ба%

рабанной полости через стенку канала лицевого нерва в горизонтальном ее отрезке к внутреннему слуховому

проходу через преддверие лабиринта. По данным N. Coker et al. поперечные переломы вызывают немед% ленное развитие паралича ЛН в 67% случаев [50]. Попе% речные переломы подразделяются на наружные и внут% ренние, в зависимости от сообщения перелома с наруж% ным слуховым ходом. Нарушение слуха происходит по

типу сенсорной тугоухости [36, 95, 135]. Барабанная пе%

репонка может оставаться интактной, что не исключает возможности формирования гематотимпанума на сто% роне поражения. Возникновение ринореи при данных переломах, объясняется проникновением ликвора из среднего уха через евстахиеву трубу в полость носа. В

50% возможна потеря вестибулярной функции [96, 172]. Наиболее часто переломы проходят через генику%

лярную или барабанную части канала лицевого нерва —

в93% . Вместе с тем, во многих случаях переломы мо%

гут быть не диагностированы, поскольку традицион%

ные рентгенологические методы исследования не яв%

ляются достаточными для методами выявления пере%

ломов [58, 90, 121, 125, 145, 152, 161].

Повреждения лицевого нерва, развившиеся в ре% зультате перелома основания черепа, подразделяют% ся на ранние и поздние. Возникшие непосредственно после травмы парезы и параличи, указывая на прямое

повреждение нерва, как правило, имеют неблагопри% ятный прогноз. Периферический парез лицевого не%

рва может проявиться и в более поздние сроки после

травмы, чаще всего через 12%14 дней. Эти парезы обус% ловлены вторичным сдавлением, отеком или гемато% мой в оболочке нерва. В этих случаях непрерывность

нерва бывает сохранена [63, 75, 91].

Хирургическое лечение грубых поражений лице%

вого является методом выбора для восстановления про%

извольной двигательной функции мимических мышц [21, 24, 25, 29, 34, 73, 81, 83, 97, 112, 119, 124, 146, 162, 171]. В настоящее время они разделены на две группы:

1.Хирургические вмешательства непосред%

ственно на самом лицевом нерве с целью восстанов% ления его целостности, проводимости и произволь%

ной двигательной функции мимических мышц (пла% стические и декомпрессивные операции).

2.Пластические операции (статические и динами% ческие) на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью предупреждения атрофии мышц образования кон% трактур, а также восстановления мышечного тонуса.

В сфере нашего исследования — первая группа хи%

рургических вмешательств.

Основная цель всех декомпрессивных операций — устранение сдавливающего фактора с целью норма% лизовать кровоснабжение нерва, предупреждение вторичных ишемических нарушений и дегенератив%

ных изменений и, как следствие, достижение наилуч% шего функционального результата. Так, L. Cazelles,

J. Wang отмечали, что полная декомпрессия при пара% личе ЛН, вызванном переломом пирамидки височной

кости, дает хорошее восстановление движений лице%

вых мышц (HBS I — 50%, HBS II — 50%) если выполне%

на в сроки до 21 дня. Позднее восстановления функ%

ций до HBS I%II не наблюдалось [46].