4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
53 |
|
|
А
Б
Рис. 35. Лабиринтный, барабанный отделы лицевого нерва. Саг гитальный срез левой пирамиды височной кости. Слуховые кос точки удалены. Макропрепарат и схема. 1. Большой каменис тый нерв 2. Лабиринтный отдел лицевого нерва (колено лицево гонерва)3. Меатальныйотделлицевогонерва4.Полуканалмыш цы напрягающий барабанную перепонку 5. Полуканал слуховой трубы 6. перегородка мышечно трубного канала 7. Мыс 8. Окно улитки 9. Пирамидальный выступ 10. Окно преддверия 11. Нис ходящий отдел лицевого нерва 12. Пещера 13. Латеральный по лукружный канал 14. Барабанный отдел лицевого нерва.
54 |
Травма лицевого нерва |
|
|
А
Б
Рис. 36. Лабиринтный, барабанный и нисходящий отделы лицево го нерва. Вид правой пирамиды височной кости с наружи. Удален сосцевидный отросток, частично резецированы полукружные ка налы, макропрепарат и схема. 1. Колено лицевого нерва 2. Мыш ца, напрягающая барабанную перепонку 3. большой каменистый нерв 4. Нисходящий отдел лицевого нерва 5. Chorda tympani 6. барабанный отдел лицевого нерва 7. Головка и рукоятка моло точка 8. Короткая ножка наковальни 9. Барабанная перепонка 10. Пирамидальный выступ 11. Латеральный полукружный канал 12. Евстахиева труба 13. Яремная вена 14. Ячейки сосцевидного отростка (медиальная стенка сигмовидного синуса).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
55 |
|
|
Рис. 37. Барабанный и бара банно сосцевидный отделы лицевого нерва, макропре парат и схема. Частично ре зецирован задний и частично латеральный полукружные каналы. 1. Сосцевидный (нис ходящий) отдел лицевого не рва 2. Барабанно сосцевид ный отдел лицевого нерва 3. Chorda tympani 4. Пирами дальный выступ 5. Барабан ный отдел лицевого нерва 6. Тело наковальни 7. Длинная ножка наковальни 8. Головка молоточка 9. Ручка молоточ ка 10. Шейка молоточка 11. Барабанная перепонка 12. Верхняя связка молоточка 13. Латеральный полукружный канал 14. Фрагмент заднего полукружного канала 15. Пе редний полукружный канал 16. Ячейки сосцевидного от ростка (медиальная стенка сигмовидного синуса).
преддверия, fenestra vestibuli, закрытом осно% ванием стремени, и ниже
горизонтального полу% кружногоканала,нервде%
лает второй изгиб (второе колено) (рис. 32, 35, 36).
Выделяют также ба&
рабанно&сосцевидный
отдел канала лицевого
нерва (рис. 37, 38, 39), не% посредственно связан%
ный как с барабанной
полостью, так и с сосце% видным отростком.
А
Б
56 |
|
|
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 38. Нисходящий отдел лицевого нерва. Сосцевидный отросток резецирован, макропрепарат и схема. 1. Сосцевид ный (нисходящий) отдел лицевого нерва 2. Chorda tympani 3. Тело наковальни 4. Латеральный полукружный канал 5. Передний полукружный канал 6. Лабиринтный отдел ли цевого нерва 7. Ячейки сосцевидного отростка (медиальная стенка сигмовидного синуса) 8. Наружный слуховой ход.
Он находится в задней стенке барабанной полости в пределахпирамидальноговозвышенияиsinustympani,на% ходящегосяподуказаннымвозвышениемизанимающим
угол между медиальной и задней стенкой барабанной по%
лости. Длина барабанно%сосцевидного отрезка составля% ет 2%5 мм. На задней стенке канал прикрыт пирамидаль% ным выступом. За этим выступом он направляется вниз, подходя к sinus tympani, латеральной стенкой которого он является. Чем более пневматизирован сосцевидный от% росток, тем глубже sinus tympani и ближе к каналу лице%
вогонерва.Далее,канал,идякнизуотsinustympani,скры%
вается за барабанным выступом шиловидного отростка, отделяющим канал от дна барабанной полости.
Сосцевидный отдел находится в нисходящей части второго колена лицевого нерва, ниже, по отношению к горизонтальному полукружному каналу; поворачивая
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
57 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 39. Нисходящий отдел лицевого нерва. Полностью отпрепа рирована пирамида височной кости, вскрыт внутренний слухо войход,оставленабарабаннаяперепонка.Резецированлатераль ный полукружный канал, сосцевидный отросток (видна его внут ренняя стенка, покрывающая сигмовидный синус), макропрепа рат и схема. 1. Нисходящий отдел лицевого нерва 2. Барабанная струна (chorda tympani) 3. Тело наковальни 4. Длинная ножка на ковальни 5. Головка молоточка 6. Шейка молоточка 7. Ручка мо лоточка барабанный отдел лицевого нерва 8. Барабанная пере понка 9. Колено лицевого нерва 10. Большой каменистый нерв 11. Яремная вена 12. Слуховая труба 13. Мышца напрягающая барабанную перепонку 14. Латеральный полукружный канал 15. Часть нижнего полукружного канала 16. Верхний полукруж ный канал 17. Барабанно сосцевидный отдел лицевого нерва 18. Короткая ножка наковальни 19. Стенка сигмовидного синуса.
58 |
Травма лицевого нерва |
|
|
вертикально вниз и огибая барабанную полость, на ниж% ней поверхности пирамиды нерв выходит из шилосос% цевидного отверстия (рис. 26, 33, 36, 37, 38, 39). Длина его 12%13, 5 мм. От него, на уровне окна преддверия, прохо%
дя через пирамидальное возвышение, отделяется тонкая двигательная веточка стремянного нерва, n. stapedius,
подходящая к сухожилию мышцы, напрягающую бара%
банную перепонку, и иннервирующая её (рис. 32, 36, 39). Несколько выше шилососцевидного отверстия от лицевого нерва кпереди отходят тонкие волокна бара%
банной струны, chorda tympani, и входят в барабанную полость со стороны задней стенки через каналец бара% банной струны (рис. 33, 34, 36, 37, 38, 39). Из барабанной полости барабанная струна и в ее составе слюноотдели% тельные волокна, тянутся между длинным отростком на% ковальни и рукояткой молоточка и затем входят через
каменисто%барабанную(Глазерова)щель,и,пройдямеж%
ду латеральной и медиальной крыловидными мышцами, присоединяются к язычному нерву — веточке тройнич%
ного нерва. Слюноотделительные преганглионарные во% локна барабанной струны, находящиеся в составе языч% ного нерва, подходят к подчелюстному и подъязычному узлам, прервавшись в которых постганглионарные во% локна достигают подчелюстной и подъязычной желез.
При выходе из шилососцевидного отверстия ли% цевой нерв направляется к околоушной железе, но
еще до вступления в железу, от него отходят задний
(или глубокий) ушной нерв, шилоподъязычная ветвь, ветвь двубрюшной мышцы.
Задний ушной нерв, анастомозирует с ветвями шей% ного сплетения (большим ушным и малым затылочным
нервами), а также ушной ветвью блуждающего нерва.
Ветви шилоподъязычной и двубрюшной мышц также
имеют анастомозы — первые с периартериальным сим%
патическим сплетением наружной сонной артерии, а
вторая—сязыкоглоточнымнервом.Конечныеветвили% цевого нерва — височные (для мышц ушной раковины,
лобной мышцы, круговой мышцы глаза), скуловые вет%
ви (для круговой мышцы глаза, скуловой), щечные (к
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургическая анатомия лицевого нерва |
59 |
|
|
скуловой, квадратной, верхней и нижней губе, щечной, резцовой, круговой мышце рта, смеха, треугольной и но% совой мышцам), краевая ветвь нижней челюсти — к мышце, опускающей нижнюю губу и подбородочную
мышцу, шейная ветвь (к подкожной мышце шеи), анас% томозирующая с ветвью шейного сплетения.
Кровоснабжение
Лицевой нерв кровоснабжается из ветвей позвоноч%
ной и наружной сонной артерии. В его начальном отрез% ке — от моста до дна внутреннего слухового прохода —
лицевой нерв получает веточки от передней нижней моз%
жечковойартерии,a.cerebelliinferioranterior.Меатальный отдел лицевого нерва снабжается артерией лабиринта, a. labyrinti(а.auditivainterna),являющейсяветвьюпередней
нижней мозжечковой артерии. В сопровождении пред% дверно%улиткового нерва направляется к внутреннему уху. Небольшие веточки этой артерии идут и к лабиринт% ному отделу. Околоколенчатый регион получает питание от каменистой веточки средней оболочечной артерии, r. petrosus a. meningee media, а так же и от добавочной ве%
точки, a. meningee accessories, и передней барабанной ар% терии, a. tympanici anterior (рис. 40 и рис. 41).
Барабанная часть лицевого нерва в большей сте% пени кровоснабжается от каменистой веточки сред%
ней мозговой артерии; наиболее крупные веточки «по%
гружены» в твердую мозговую оболочку, покрываю% щую барабанную часть канала лицевого нерва.
Другоймагистральнойартериейлицевогонерва,кро% воснабжающей нисходящий сегмент лицевого нерва, яв% ляется шилососцевидная артерия, a. stilomastoideus, идущая от a. auricularis posterior — веточки затылоч%
ной артерии, a. occipitalis. Она анастомозирует с ка%
менистыми веточками средней мозговой артерии, и дает сосуд, подходящий к hordae tympani.
Венозный дренаж осуществляется по венам, со% провождающим артерии и образующим довольно вы% раженную сеть в оболочке нерва.
60 |
Травма лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 40. Схема кровоснабжения интракраниальной части лице вого нерва (слева). 1. Каменистая веточка средней оболочеч ной артерии, r. petrosus a. meningee media 2. Средняя оболочеч ная артерия. meningee media 3. Передняя нижняя мозжечковая артерия, cerebelli inferior anterior 4. Артерия лабиринта, a. labyrinti (а. auditiva interna) 5. Передняя барабанная артерия, a. tympanici anterior 6. Добавочная оболочечная веточка, a. meningee accessories 7. Шилососцевидная артерия, a. Stilomastoideus 8. a. auricularis posterior 9. Левая гемисфера мозжечка.
Рис. 41. Кровоснабжение лицевого нерва при выходе из внут реннего слухового хода (схема). 1. Передней нижней моз жечковой артерии, a. cerebelli inferior anterior 2. Артерией ла биринта, a. labyrinti (а. auditiva interna) 3. a. subarcuatae.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Биомеханика и патогенез повреждений лицевого нерва |
61 |
|
|
IV
Биомеханика и патогенез повреждений лицевого нерва
Пусковым механизмом повреждения лицевого
нерва, является воздействие механической энергии. В биомеханике травмы ЛН ведущими являются два
фактора: временные изменения конфигурации чере%
па по типу общей или локальной деформации с воз% никновением в ряде случаев перелома черепа и сме% щение мозга в полости черепа.
При этом в области канала ЛН появляются разру% шения с компрессией или разрывом нерва. Резкие
смещения мозга в момент травмы относительно осно%
вания черепа вызывают возникновение значительных срезывающих сил, направленных к некоторым отде% лам интракраниальной части лицевого нерва, что мо%
жет привести к разрывам или, по крайней мере, к
очень сильному натяжению нервных волокон, особен% но в месте выхода большого каменистого нерва [63, 75,
106, 155, 156].
В патогенезе травмы ЛН ведущим являются меха%
нический и сосудистый факторы. F. B. Walsh в 1966
62 |
Травма лицевого нерва |
|
|
году разделил их соответственно на первичные и вто% ричные механизмы [155].
Первичные механизмы обусловлены действием срезывающих сил, распространяющихся на нерв. Ка%
нал лицевого нерва — это место, где нерв имеет не% сколько изгибов и жестко фиксирован, и соответ%
ственно перенос энергии наиболее значителен, а пер%
вичное повреждение будет максимальным. Действие механического фактора может привести к частично% му или полному разрыву нерва. Этот тип поврежде%
ния чаще всего встречается в области колена лицево% го нерва, т. к. в этом месте верхняя стенка костного канал имеет наименьшую толщину. Для такого меха% низма травмы характерны такие макроскопические изменения нерва как кровоизлияния в оболочки не% рва или сам нерв, частичный или полный разрыв, отек,
контузия нерва, образование арахноидальных спаек.
Первичные механизмы ведут к механическому разрыву аксонов и кровоснабжающих сосудов.
Вторичные механизмы вызывают повреждения ЛН вслед за действием травмирующей силы удара. Они, по предположению F. В. Walsh, включают про% должающийся вазоспазм и отек нерва в пределах ка% нала, приводящий к прогрессирующей ишемии и даль% нейшему поражению аксонов, располагавших потен% циальными возможностями для восстановления не%
посредственно после травмы. Преходящими вазомо%
торными нарушениями (вазоспазм) можно объяснить появление вторичных парезов лицевого нерва с пос% ледующим его улучшением. Стойкие сосудистые на% рушения приводят к органическим изменениям (ин%
фаркт нерва), приводящие к грубым функциональным
нарушениям.
Такие патогенетические механизмы, как наруше%
ние микроциркуляции при травматическом шоке, не%
стабильные переломы окружающих костных струк% тур, действуя вторично, могут привести к снижению
перфузионного давления и дисгемическим нарушени%
ям в ЦАС и мелких артериолах ЛН.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/