4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Хирургия лицевого нерва |
|
|
|
163 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 106. Электромиограммы верхней и нижней ветвей ЛН через 5 месяцев выявления пареза мимической мускулату ры (А) и через год после операции (Б).
ком возникли в углу рта через 3 мес. после реиннервации, через месяц появились движения круговой мышцы глаза.
Через год после операции больной обследован по вторно. При электромиографии выявляются признаки умеренного снижения М ответа (менее 50%), несколь ко увеличенный латентный период, без признаков де нервации (рис. 106 Б). Клинически — лицо в покое симмет рично, при выраженных движениях заметная асиммет рия при наморщивании лба и поднятии бровей (рис. 107). Умеренно выраженная атрофия языка. Вкусовая и па расимпатическая функция ЛН не восстановилась.
Итак:
— В случае непосредственного грубого травмати% ческого повреждения ЛН с электрофизиологическими
признаками денервации, четкой линией перелома про%
ходящей в проекции канала ЛН, декомпрессия должна
быть выполнена как можно скорее (до 6%8 недель с мо% мента травмы), с учетом неврологического статуса па%
164 |
Травма лицевого нерва |
|
|
циента и при использовании подхода в зависимости от уровня повреждения. Чаще всего используется комби% нированный доступ супрапирамидный экстрадураль% ный — трансмастоидальный (транслабиринтный).
—В случае отсроченного возникновения клиники поврежденияЛНприналичиипереломапирамидывисоч%
ной кости ЭМГ исследование проводится спустя 3 неде%
ли, при ухудшении или отсутствии динамики клиничес% кой картины, на фоне проведения активного консерва% тивного лечения с момента травмы. Показанием для де%
компрессии ЛН в данном случае являются электрофизи% ологические признаки денервации. В случае чистой ней% ропраксииполноевосстановлениенаблюдаетсявтечение 5 — 6 недель на фоне консервативного лечения.
—При наличии грубого повреждения ЛН и отсут% ствии видимой линии перелома на КТ, рекомендуются
ЭМГ динамический контроль на фоне активного консер%
вативноголечениястероидамиивазодилятаторами,ЛФК, ФТЛ. К пластическим операциям ЛН стоит прибегать в
случаях полного нарушения анатомической целостности нерва, при сроках более 6%ти месяцев после травмы, при условии стойкой денервации и при сохраняющемся па% раличепослепроведениядекомпрессивныхопераций,без признаков восстановления функции поврежденного не% рва (также с учетом данных электродиагностики).
В отличие от интракраниальных вмешательств, про%
водимых в остром периоде травмы по жизненным пока%
заниям (удаление вдавленных переломов, внутричереп% ных гематом), операции на ЛН направлены на повыше% ние «качества жизни», т. к. их целью является улучшение или восстановление функций мимической мускулатуры.
Наш опыт показывает, что декомпрессия ЛН при
его травматическом повреждении является методом
выбора при неэффективности медикаментозного ле%
чения, своевременность которого устанавливается в
результате динамического ЭМГ%исследования. Плас% тические операции должны проводится на заверша%
ющем этапе лечения, либо при наличии признаков
нарушения физиологической целости нерва.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Хирургия лицевого нерва |
165 |
|
|
ХI
Восстановительное лечение в послеоперационном периоде
Послеоперационный период условно делится на 2 фазы: период от момента операции до появления
первых произвольных движений лицевой мускулату%
ры и период восстановления движений в мимических мышцах [1, 39].
Первый период имеет целью поддержание тонуса
и улучшение кровоснабжения денервированных мими%
ческих мышц, во избежание образования контрактур. Специальная гимнастика в этом периоде также, в основном, направлена на мышцы здоровой сторо%
ны — проводится обучение активному расслаблению
мышц, дозированному и, непременно, дифференци% рованному напряжению основных мимических мы% шечных групп — скуловой, круговых мышц рта и гла%
за, треугольной мышцы. Подобные занятия с мыш% цами здоровой половины улучшают симметрию лица,
подготавливают эти мышцы к такому дозированно%
му напряжению, которое в последующие периоды
будет наиболее адекватным, функционально выгод% ным медленно восстанавливающимся мышцам по%
врежденной стороны.
166 |
Травма лицевого нерва |
|
|
Массаж лица начинают через 10%14 дней после операции и проводят курсами по 25%30 сеансов часто в сочетании с физиотерапией. Назначается гальвани% зация пораженной стороны лица полумаской через
день до 25 мА. Если у больного в течении 2%х недель при этом отсутствуют признаки гиперкинеза, приме%
няется электростимуляция ритмичными токами, про%
должительность импульсов которых равна возбудимо% сти мышц лица. При первых признаках гиперкинезов стимуляцию следует отменить. В таком случае умест%
ны только тепловые процедуры (диатермия полумас% кой, парафин) [17].
Активно используются лейкопластырные маски, начиная с 3%4%го дня после операции, и до восстановле% ния произвольных сокращений в мимических мышцах.
Вторая фаза послеоперационного периода — появ%
ление произвольных движений мимических мышц. В
этом периоде продолжаются, в основном, те же реаби% литационные мероприятия, что и в первом периоде:
лечение положением и специальная гимнастика, на% правленная, преимущественно на дозированную тре% нировку мышц здоровой стороны лица. Вместо гальва% низации в этом периоде применяются импульсные токи (фарадический). Активное участие в лечебном процес% се принимает сам больной. Дополнительным к прежним упражнениям является необходимость рефлекторных
упражнений — статического напряжения мышц язы%
ка и тренировка форсированного глотания: больной «упирается» кончиком языка в линию сомкнутых зу% бов (2%3 секунды напряжения), затем расслабиться и вновь «упирается» в десну — теперь выше зубов. Пос%
ле расслабления — упор в десну ниже зубов. Подобные
серии напряжений проделываются 3%4 раза в день по 5%
8 раз в течение каждой серии.
Глотание осуществляется также сериями, по 3%4
раза глотка подряд. Можно сочетать глотание с питьем жидкости. Возможны и сочетанные движения — ста%
тические напряжения языка и, одновременно, глота%
ние. После подобного сочетанного упражнения нужен
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Восстановительное лечение в послеоперационном периоде |
167 |
|
|
отдых до 3%4 минут. В этом периоде можно рекомендо% вать различные виды общеукрепляющего лечения — витаминотерапию, массаж воротниковой зоны и т. п.
Раньше других появляется движение мышц сме%
ха и одной из порций скуловой мышцы. В этом перио% де основной акцент делается на лечебную гимнасти%
ку. Проводятся активные мимические упражнения
перед зеркалом в течение 30%46 минут не менее 4%5 раз в день. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица.
Крайне необходимым является массаж изнутри рта, когда инструктор ЛФК массирует рукой отдель%
ные мышечные группы — квадратную мышцу верх%
ней губы, скуловую, круговую мышцу рта, щечную мышцу.
По мере возрастания амплитуды произвольных
движений добавляются упражнения в симметричном
напряжении обеих сторон — здоровой и пораженной. Здесь важным методическим принципом является не%
обходимость приравнивания силы и амплитуды сокра% щения мышц здоровой стороны — к пока ограничен% ным возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, т. к. паретичные мышцы даже при макси% мальном сокращении не могут уравняться со здоро% выми мышцами, и тем самым обеспечивать симмет%
рию лица. Только приравнивание здоровых мышц к
паретичным устраняет асимметрию и таким образом повышает общий эффект хирургического лечения.
Движения круговой мышцы глаза появляются гораздо позднее и являются в первое время синергич% ным к сокращениям мышц нижней и средней части
лица. Эту синергию в течение двух%трех месяцев сле% дует всячески усиливать (совместными сокращения%
ми всех мышц пораженной стороны), а после дости% жения достаточной амплитуды сокращения круговой
мышцы глаза необходимо добиваться дифференциро%
ванного разделения этих сокращений. Это достигает%
ся определенной функцией мышц и переносом навы%
ка раздельного сокращения мышц здоровой стороны
168 |
Травма лицевого нерва |
|
|
на пораженную сторону. В этом же периоде рекомен% дуется проводить лечение положением по известной методике, однако, время его сокращается до 2%3 часов через день.
Несмотря на то, что от момента появления первых произвольных движений мышц лица до нарастания ак%
тивных двигательных реакций проходит несколько ме%
сяцев, интенсивность занятий не должна уменьшаться.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Восстановительное лечение в послеоперационном периоде |
169 |
|
|
Заключение
Повреждения лицевого нерва занимают одно из первых мест среди поражений черепных нервов. Па%
ралич лицевого нерва приводит к грубому косметичес% кому дефекту, вызывает тяжелые изменения со сто% роны глаз, нарушает процессы жевания, фонации, гло%
тания. Это зачастую приводит к длительной инвали% дизации и социальной дезадаптации больных, наносит
грубую психическую травму, снижает качество жиз%
ни, а лечение и реабилитация требуют внушительных
материальных затрат. В основном страдают люди мо% лодого, трудоспособного возраста. Учитывая высокий уровень травматизма и тенденция к неуклонному ро% сту, проблема травматического повреждения лицево% го нерва, является несомненно актуальной.
Лечение повреждений лицевого нерва является
актуальной проблемой современной медицины. В на% стоящий момент сохраняется необходимость разра% ботки и объективизации методов диагностики и лече% ния повреждений ЛН, т. к. нет единого подхода к ве% дению таких больных, а число инвалидизированных растет. Общим недостатком большинства работ явля%
ется небольшое число наблюдений и различные кри%
терии улучшения, что не позволяет сделать какие%то однозначные выводы в отношении показаний и сро%
ков проведения декомпрессии ЛН, эффективности оперативного лечения в сравнении с консервативным.
170 |
Травма лицевого нерва |
|
|
В клинической практике часто недооценивается тяжесть повреждения лицевого нерва, лечение зачас% тую проводится бессистемно и запоздало, что ведет к неполной реиннервации нерва. Хирургическое лече%
ние сводится к пластическим операциям, что в свою очередь значительно ухудшает эффективность восста%
новления функций нерва. Выбор оптимального мето%
да лечения, в настоящее время, вызывает наибольшие трудности, и на сегодняшний день не существует об% щепринятых стандартов, определяющих показания к
операции, методику, сроки и объем ее выполнения. Современный подход к лечению травматических
повреждений ЛН характеризуется незначительным увеличением и расширением оперативных пособий, т. к. выделение хирургической группы пациентов яв% ляется одной из сложных задач до сих пор. Большин%
ство парезов лицевой мускулатуры регрессирует на
фоне комплексного консервативного лечения, что со% ставляет около 70% от общего числа травматических
повреждений лицевого нерва. Далеко не каждый па% циент подойдет (и даст согласие) для оперативного лечения, ведь хирургия лицевого нерва, это в первую очередь функциональная, восстановительная хирур% гия, основа которой — не усугубить, не навредить. Между правильным и неадекватным подходами к ле% чению и тактике лежит весьма тонкая грань, что еще
больше усложняет подход к данной проблеме
Как уже отмечалось, оперативные вмешательства, направленные на восстановление проводимости лице% вого нерва в канале пирамиды височной кости (деком% прессия ЛН), являются более физиологичными по срав%
нению с операциями на самом нервном стволе (невро%
лиз, нейрорафия). Отношение к декомпрессии ЛН в
целом, заметно меняется в последнее десятилетие.
Ранее основным патогенетическим механизмом
паралича лицевого нерва предполагались только лишь сосудистые расстройства, приводившие в итоге к ише%
мии и компрессии ствола нерва в канале пирамиды
височной кости, поэтому выполнение декомпрессии
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Заключение |
171 |
|
|
с невролизом считалось абсолютно необходимым (Jongkees 1958). Но поскольку появились и другие те% ории, указывающие на такие этиопатогенетические факторы, как аллергические и аутоиммунные процес%
сы, вирусная инвазия, выбор в пользу хирургическо% го лечения стал осуществлялся гораздо реже. Это под%
тверждалось многочисленными проспективными ис%
следованиями, показывающие, что 70%90% больных имело удовлетворительные результаты восстановле% ния функции лицевого нерва, при консервативном
лечении. Не многим отличалась ситуация, возникаю% щая при травме нерва, где четко выделить хирургичес%
кую группу пациентов не всегда представлялось воз%
можным — не было алгоритма действия. Сегодня хи% рургический декомпрессию лицевого нерва выполня% ют гораздо чаще, кандидаты отбираются на основе раз%
личных электрофизиологических исследований
Декомпрессией ЛН в костном канале при соблю% дении ряда показаний, можно добиться полного восста%
новления функций нерва, в отличие от шва нерва, при котором функция лицевого нерва может быть восста% новлена в лучшем случае до 85% случаев. Однако, ана% лиз всех отдаленных результатов хирургического лече% ния ЛН показывает, что восстановление функции ми% мических мышцах происходит неодинаково, что толь%
ко подтверждает многогранность процесса репарации.
Как представляется, на данный момент существу% ет множество методов хирургического лечения по% вреждений лицевого нерва, каждый из которых име% ет свои преимущества и недостатки, но имеет право на существование в современной медицине.
Пластические операции, произведенные на лице% вом нерве, являясь технически относительно просты%
ми, влекут за собой дополнительные неврологические нарушения, ввиду пересечения нерва%донора, обеспе%
чивая неполное восстановление функции мимических
мышц, сопровождающееся содружественными дви%
жениями, которые не всегда успешно поддаются пе%
172 |
Травма лицевого нерва |
|
|
реучиванию. В отличии от пластических, декомпрес% сивные операции, направлены на устранение сдавли% вающего фактора, без дополнительной травматизации нервных структур, хотя и являются технически слож%
ными для выполнения.
Процесс спонтанного и направленного восстанов%
ления функций ЛН отчетливо выражен при декомп%
рессивных операциях, при условии своевременного их проведения: время появления первых двигательных реакций — от трех суток до двух недель, скорость вос%
становления от 2, 5%3 месяцев, степень восстановления до HBS I%II.
Выбор конкретной методики всегда остается за хирургом, который должен руководствоваться не толь% ко возможностью ее технического выполнения, но и индивидуальной целесообразностью.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/